MENINGITIS TUBERKULOSIS

(TBM)

Ignatius Igor Letsoin, MD, Msi.Med, FINS

Neurologist & Interventional Neurologist
Neurology Department of Jayapura Hospital
 The Facts of TBM
What is TB meningitis?
Can TB meningitis be prevented?
Who gets TB meningitis and why?
How does TB meningitis develop?
How is TB meningitis treated?
What happens when there is a case?
What happens after TB meningitis?
Prognosis?
 Pendahuluan
 Meningitis → infeksi cairan serebrospinal yg
disertai peradangan pd selaput otak dan
sumsum tlg blkg (dura, araknoid, piamater)
 Dlm derajat ringan juga mengenai superfisial
dari jaringan otak
 Istilah yg lbh tepat → Meningoensefalitis
 Perjalanan → infeksi lgsg, infeksi perikranial,
benda asing yg terinfeksi atau hematogen
 Klasifikasi
Berdasarkan lapisan selaput otaknya:
- Pakimeningitis: peradangan duramater
- Leptomeningitis: peradangan araknoid & piamater
Berdasarkan penyebabnya:
- Bakteri (mis: meningokokus, pneumokokus, TBC)
- Virus, Jamur, Protozoa, Cacing, Riketsia
Berdasarkan sifat cairan serebrospinalnya:
- Piogenik
- Non piogenik (Aseptik)
 ETIOLOGI
 Berdasarkan usia:
- 0-1 bln → Escherichia Coli & Group B Streptococci
- 1-3 bln → Group B Strepto & Strepto Pneumoniae
- 3 bln-3 thn → Haemophilus Influenzae
- 3-20 thn → Neisseria Meningitidis
- ˃ 20 thn → Strepto Pneumoniae
 PATOLOGI
 Terdapat infiltrasi lekosit PMN & eksudat pada
leptomeningen
 Pada S. Pneumoniae & H. Influenzae, eksudat
terdapat pada bgn konveksitas otak
 Pada N. Meningitidis, eksudat terdapat di bgn
basal otak
 Dapat terjadi Hidrosefalus & Infark Otak
 PATOGENESIS
 Kuman dpt mencapai selaput otak melalui:
- Luka terbuka
- Penyebaran lgsg dari infeksi telinga tengah dan
sinus paranasalis
- Darah dalam keadaan sepsis
- Penyebaran dari abses otak, ekstra & subdural
- Penyebaran dari tromboflebitis kortikalis
- Lamina kribrosa osis ethmoidalis pada rinore
- Penyebaran dari paru atau sal napas bgn atas
- Penyebaran dari infeksi kulit
 Kuman yg menimbulkan infeksi tgtg dari
beberapa faktor spt:
- Virulensi, jumlah dan lamanya terpapar kuman
- Daya tahan tubuh
 GAMBARAN KLINIK
 Pada anak dan orang dewasa:
- Panas menggigil, nyeri kepala terus-menerus, mual,
muntah, kelemahan umum
- Setelah 12-24 jam → nyeri kuduk, rangsang meningeal,
ggn kesadaran (letargi-koma)
 Pada bayi dan neonatus:
- Ggn nafsu makan, ggn pusat pernapasan (takipneu dan
apneu), kejang umum/fokal, paresis Nn. VI, VII & VIII
 DIAGNOSIS
 Gejala klinis
 Pem cairan serebrospinalis (LCS) → Penting!!
 Pem lab darah
 Foto thoraks
 CT-Scan atau MRI
 EEG
 PEMERIKSAAN LCS
 Tekanan LCS meningkat ˃ 180 mmH2O
 Warna keruh sampai purulent
 Sel lekosit meningkat 200-10.000
 95% terdiri dari sel PMN
 Kadar protein meningkat ˃ 75 mg/100 ml
 Kadar glukosa menurun < 40% → khas utk M.
Bakterial terutama TBC (kadar glukosa ini juga
sbg parameter berhasil tidaknya pengobatan)
 PEMERIKSAAN LAINNYA

 Pengecatan dan Kultur

 Pem antigen bakteri (presipitin, radio/enzym-
immunoassay, aglutinasi lateks)
 C-Reactive Protein (CRP) pada bakteri ↑
 Feritin pada meningitis bakteri dan jamur ↑
 Sign or Test Viral Meningitis Bacterial Meningitis

Clinical features
- Severity - Often mild - Often severe
- Shaking chills - Uncommon - Common
- Course - Seldom worsen after first day - Untreated course worsens
- Systemic signs - May have parotitis, diarrhoea - May have pneumonia, urine
tract infection, etc
- Previous health - Often healthy - May be poor or have
immunodeficincies

CSF Examination
- Predominantly lymphocytes - Predominantly PMN leucocytes
- Cells
- Usually normal - Usually low
- Glucose
- Normal or slightly elevated - Elevated
- Protein
- No bacteria seen - Often bacteria seen
- Gram stain
- Absent - Often detected
- Bacterial antigens
- Occasional - Never
- Virus isolation

Peripheral WBC
Count - Often normal - Usually elevated
 Diagnosis Diferensial

 Perdarahan subaraknoid → cairan berdarah &

tdk ada demam

 Meningitis karena virus → stadium awal mirip

dimana selnya terdiri dari sel-sel PMN
 Pengobatan
Prinsip penanganan penderita meningitis:
 Menjaga fungsi kardiorespirasi
 Menjaga fungsi perfusi jaringan
 Pemberian antibiotika
Prinsip pemberian antibiotika:
 Harus bersifat bakterisid
 Pemilihan tergantung usia penderita & sumber infeksi,
serta hasil kultur, tes kepekaan & resistensi kuman juga
pengecatan Gram, faktor predisposisi, peny sistemik yg
ada
 Infeksi parameningeal yg supuratif harus dibersihkan
 Pd bayi prematur – 1 bln → kombinasi Ampisilin dan
gol aminoglikosida IV (grup β Streptokokus & kuman
enterik)
 Bayi usia 1-5 bln → H. Influenzae, N. Meningitidis &
S. Pneumoniae
 Bayi 5 bln – dewasa N. Meningitidis & S. Pneumoniae
 Pd penderita imunosupresi → antibiotika spektrum
luas thd kuman Gram (+) & (-) dan Pseudomonas
(kombinasi Piperasilin-Gentamisin atau Seftasimidin-
Aminoglikosida)
 Prognosis

Tergantung dari:
 Usia penderita (makin muda/tua prognosis jelek)
 Virulensi kuman penyebabnya
 Lamanya penyakit diderita sebelum pengobatan
 Jenis dan dosis antibiotika yg diberikan
 Adanya faktor predisposisi
 Komplikasi
 Hidrosefalus
 Abses otak, Epidural empiema
 Kejang
 Defisit neurologik:
- Kelumpuhan anggota gerak & saraf otak
- Ggn pendengaran, bicara & visus
- Retardasi mental
- Spastisitas
 Pencegahan
 Dapat dilakukan vaksinasi
 Pemberian obat-obatan
 Isolasi penderita
Meningokokus
 Rifampisin: 5 mg/kgBB/12 jam (3 bln-1 thn)
10 mg/kgBB/12 jam (1-12 thn)
600 mg slma (diatas 12 thn)
 Sulfadiazin: 250 mg/12 jam (3 bln-1 thn)
500 mg/12 jam (1-12 thn)
1 gr/12 jam (diatas 12 thn)
 Meningitis Tuberkulosa (TBM)
 TBM adalah bentuk paling parah dari infeksi yg
disebabkan Mycobacterium TBC, yg menyebabkan
kematian atau kecacatan
 TBM adalah bentuk yg paling sering dari tuberkulosis
sistem saraf pusat (SSP)
 5% dari TB ekstra paru → puncak kejadian pada anak
di bawah usia 4 tahun
 Orang dewasa yg mengalami TBM telah meningkat
sbg akibat dari epidemi HIV
 Gangguan gerakan dapat terjadi setelah infark dari
ganglia basal → tremor, chorea, ballismus atau
mioklonus
 TBM dg keterlibatan tulang belakang → paraplegia
terjadi pada < 10% kasus
 TB radikulomielitis jarang pd TBM → paraparesis
subakut, nyeri radikuler dan disfungsi kandung kemih
 TBM juga dapat menyebabkan komplikasi metabolik
→ paling umum hiponatremia > 50% pasien (SIADH)
 Patogenesis TBM
 TBM terjadi akibat aktivasi infeksi laten M. TBC
 Infeksi primer melalui jalan napas → hematogen ke
meningen & permukaan otak → “tuberkel”
 Tuberkel pecah masuk ke dlm ruang subaraknoid →
“meningitis” pd immunocompromised
 Tuberkel membesar sbg “tuberkuloma” pd kasus2 dg
immunocompetent
 Deskripsi pertama TBM pd thn 1836 ketika enam
kasus hidrosefalus akut pada anak ditandai dengan
“suatu peradangan pada meninges” → deposit materi
TBC dlm bentuk granulasi
 Dua ahli patologi Rich dan McCordock menunjukkan
lewat serangkaian uji coba pd kelinci dan temuan
postmortem pd anak2 → TBM disebabkan pelepasan
kuman M. TBC ke dlm ruang meningeal (subaraknoid)
dari lesi fokal sub-pial/sub-ependymal, yg umumnya
terletak pd fisura Sylvian → “Rich Focus”
 Patologi TBM
 Prinsip neuropatologinya → terbentuk eksudat di bgn
basal sisterna yg terdiri dari sel mononuklear (MN)
 Tuberkel dijumpai pd meningen & permukaan otak
→ “Rich Focus” di sub-pial atau sub-ependymal
 Ventrikel dpt melebar → “hidrosefalus komunikan”
→ obstruksi pd “subaraknoid”
 Arteritis yg terjadi menyebabkan “infark otak” → ggn
motorik
 Proses “inflamasi & fibrosis” → ggn saraf kranial
TBM berkembang melalui 2 langkah:

1. Kuman M. TBC masuk tubuh manusia → “droplet

inhalasi” → infeksi primer di paru2 → menyebar ke
otak (meningen/permukaan otak) sbg “Rich Focus”
di sub-pial & sub-ependymal

2. Ruptur dari “Rich Focus” masuk ke dlm subaraknoid

→ “Meningitis Tuberkulosis” (TBM)
 Gejala Klinis
 Gejala yg menonjol:
- Demam
- Rangsang meningeal (kaku kuduk)
- Kesadaran menurun
 Pd bayi:
- Rewel, nyeri perut, fontanel menegang
 Pd orang tua:
- Kesadaran menurun & kaku kuduk
 Ensefalitis:
- Kejang, hemiparesis & kesadaran menurun
 Stadium TBM

 Std I → GCS: 15, rangsang meningeal (+), defisit

neurologis fokal (-)

 Std II → GCS: 11-14 & defisit neurologis fokal (+)

 Std III → GCS: ≤ 10, hemiplegia atau paraplegia

 Laboratorium
 Pemeriksaan terpenting → pemeriksaan LCS
 Hasil pem LCS (cairan serebrospinal):
- Tekanan yg meningkat
- Warna jernih atau xantokrom
- Bila diendapkan timbul endapan spt sarang laba2
- Sel meningkat: 50-500 /ul (terutama MN), awalnya yg
meningkat adalah sel PMN
- Protein meningkat: 100-500 mg/dl atau lebih
- Glukosa menurun: < 20 mg/dl
 Pemeriksaan Lain

 Bromide Partition Test

 Tes antigen dlm darah dan LCS
 Pemeriksaan radiologik:
- Foto roentgen toraks
- Pneumoensefalografi
- CT Scan → hidrosefalus, proses di sisterna basalis
- Angiografi → hidrosefalus dan penyumbatan
Air encephalography to determine the level of the block that is
causing hydrocephalus
(A) Air present in the lateral ventricle (arrow) on a lateral skull radiograph suggests
communicating hydrocephalus in a child with tuberculous meningitis

(A) Air present in basal cisterns (arrow), but not in the ventricular system, is typical
of non-communicating hydrocephalus in a child with tuberculous meningitis.
The absence of air supratentorially (over the cerebral convexities) in both (A)
and (B) is typical in tuberculous meningitis because of the associated basal
cisterns block
 Diagnosis
 Berdasarkan:
- Gejala klinis
- Pem laboratorium (pem cairan serebrospinal/LCS)
- Pem radiologis (foto toraks, CT Scan & Angiografi kpl)
- Thwaites’ Diagnostic Score
Thwaites’ Diagnostic Score

Interpretation
• Total score ≤4 = tuberculous meningitis
• Total score >4 = alternative diagnosis
 Pengobatan
 Semua meningitis subakut dg kadar glukosa LCS
yg rendah diobati sbg TBM
 Pengobatan secepatnya sambil menunggu hasil
pembiakan kuman
 Kemampuan OAT dlm menembus sawar drh otak
(blood brain barier/BBB) tdk sama
- Streptomycin → inflamasi: baik; non inflamasi: kurang
- INH → inflamasi: baik; non inflamasi: baik
- Rifampicin → inflamasi: baik; non inflamasi: kurang
- Pyrazinamide → inflamasi: baik; non inflamasi: baik
- Ethambutol → inflamasi: baik; non inflamasi: kurang
CSF penetration of first-line and second-line
antituberculosis drugs
 Dianjurkan memakai kombinasi 3-4 OAT
- Streptomycin: 750 mg IM/hr ( anak: 30 mg/kgBB/hr)
- Rifampicin: 600 mg/hr (anak: 10 mg/kgBB/hr)
- INH: 300 mg/hr (anak: 5-10 mg/kgBB/hr)
- Pyrazinamide: 1500 mg/hr (anak: 25-30 mg/kgBB/hr)
- Ethambutol: 1600 mg/hr (anak: 15-20 mg/kgBB/hr)
 Deksametason dosis tinggi digunakan mencegah
edema dan komplikasinya
 Prednisolon diberikan utk efek antialergi protein
tuberkel
 First-line treatment regimens
for tuberculous meningitis in children and adults
 Kortikosteroid
 Digunakan pd penderita (hsl CT Scan kpl):
- Adanya hidrosefalus
- Adanya eksudat di bgn basal (sisterna basal)
- Adanya edema di sekitar tuberkuloma
- Adanya edema otak akibat infeksi atau alergi
- Adanya disfungsi umum tlg belakang atau iskemi
 Indikasi klinis:
- Kesadaran yg makin memburuk
- Gejala fokal yg progresif
- Gejala ggn batang otak, sum2 tlg belakang & radiks
 Komplikasi
 Adhesi pd bgn basal otak & sum2 tlg belakang
→ hidrosefalus & blok spinal
 Oklusi pembuluh drh cabang karotis, vertebro-
basiler & spinal → ggn kesadaran, intelektual,
hemiparesis, ataksia serebelar & paraplegia
 Edema → TTIK, ggn kesadaran, dekortikasi,
deserebrasi, kejang, mioklonus, hemibalismus,
gerakan involunter (mis: korea), dsb