DENGUE SHOCK

SYNDROME
 PENDAHULUAN
• Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum
manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan
(mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam
berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah dengue disertai
syok (dengue shock syndrome = DSS).
• Meningkatnya jumlah kasus karena kurangnya perilaku
masyarakat terhadap pembersihan sarang nyamuk.
• Departemen kesehatan telah mengupayakan pemberantasan
nyamuk dewasa melalui pengasapan dan diperluas dengan
menggunakan larvasida yang ditaburkan ke tempat
penampungan air yang sulit dibersihkan.
• Disfungsi sirkulasi atau syok pada DBD, dengue shock
syndrome ( DSS ), disebabkan oleh peningkatan permeabilitas
vaskular yang mengakibatkan turunnya perfusi organ.

• Pemberian cairan resusitasi yang tepat dan adekuat pada fase

awal syok merupakan dasar utama pengobatan DSS.

• Prognosis kegawatan DBD tergantung pada pengenalan,

pengobatan yang tepat segera, dan pemantauan ketat syok.
 INFEKSI
VIRUS DENGUE
Definisi

• Dengue merupakan penyakit yang disebabkan oleh Virus

Dengue, yang ditransmisikan oleh nyamuk sebagai vektornya
dengan karakteristik penyakit diantaranya seperti demam, sakit
kepala, nyeri otot dan sendi, adanya rash atau petechiae.

• Beberapa infeksi yang dapat menyebabkan demam berdarah

dengue (DBD) yang secara cepat dapat menyebabkan syok,
disebut sebagai dengue shock syndrome ( DSS ).
Epidemiologi

• Istilah haemorrhagic fever di Asia Tenggara pertama kali

digunakan di Filipina pada tahun 1953.

• Pada tahun 1958 terdapat penyakit serupa di Bangkok.

• Di Indonesia, DBD pertama kali dicurigai di Surabaya pada

tahun 1968, tetapi konfirmasi virulogis baru diperoleh tahun
1970.

• Di Jakarta kasus pertama dilaporkan pada tahun 1969.

Kemudian DBD dilaporkan berturut-turut di Bandung dan
Yogyakarta (1972).
• Morbiditas dan mortalitas DBD disebabkan beberapa faktor
antara lain:

- status umur penduduk

- kepadatan vektor

- tingkat penyebaran virus dengue

- prevalensi serotipe virus dengue dan kondisi

meteorologis

• Kematian lebih banyak ditemukan pada anak perempuan

daripada anak laki-laki.
 ETIOLOGI
• Virus Dengue termasuk grup B arthropord borne virus
(Arbovirus) dan sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus,
famili Flaviviridae yang mempunyai 4 jenis serotipe yaitu:

• DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4

• Di Indonesia serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan

dan banyak berhubungan dengan kasus berat.

• Virus Dengue yang matur terdiri dari single stranded RNA

genom (ssRNA) yang mempunyai polaritas positif.
• Genom ini dikelilingi oleh nukleocapsid icosahedral dengan
diameter 30 nm.

• Nucleocapsid ini ditutupi oleh suatu lipid envelope yang

tebalnya 10 nm.

• Genom virus mengandung 3 protein struktural dan 7 protein

non struktural.

• Protein struktural termasuk kapsul protein yang kaya arginine

dan lisin serta protein prM nonglycosylated

• Protein non struktural dikenal sebagai NS1-7 yang mempunyai

fungsi berbeda.
 VEKTOR PENULAR
• Host natural dari Virus Dengue adalah manusia, primata dan
nyamuk.

• Vektor arthropoda merupakan anggota dari genus Aedes yang

hidup di daerah perkotaan maupun daerah pedesaan.

• Spesies predominan yang berperan dalam transmisi penyakit

adalah Aedes aegypti dan Aedes albopictus.

• Penyakit DBD sering terjadi di daerah tropis dan muncul pada

musim penghujan.
 PATOGENESIS
Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD :

• Respons humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan

dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi
komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi
terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi
virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut
Antibodi Dependent Enhancement (ADE).
• Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T-sitotoksik (CD8)
berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue.
Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon
gamma, IL-2 dan limfokin, TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6
dan IL-10..

• Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan

opsonisasi antibodi. Proses fagositosis ini menyebabkan
peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag.

• Aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan

terbentuknya C3a dan C5a.
 Imunopatogenesis BDB
Platelet Antibodies Monocytes T lymphocytes Endhhotelial cells
complement macrophages

ClassI FcRg ClasII

Mo
Y
IFNg T CD4

Mo
Platelet Complement
activation activation lysis
T Endhotelia
Mo l cells
CD8

Plateket C3a C5a TNF IL1, PAF IL-6 IL-2 TNFa, IL-1, PAF
histamine TNF IL-6, IFN g IL-6

Vascular endhotelial cell

Capillary eak syndrome → DHF
 MANIFESTASI KLINIS
A. DEMAM DENGUE

• Masa inkubasi dari demam dengue setelah gigitan nyamuk

bervariasi antara 3 - 14 hari.

• Demam biasanya timbul mendadak, disertai gejala-gejala yang

tidak spesifik seperti sakit kepala frontal, sakit didaerah retro-
orbital, myalgia dan atralgia, nausea dan vomiting, serta adanya
bercak-bercak pada kulit.

• Ruam ini terdapat pada dada, abdomen serta menyebar ke

anggota gerak dan muka.
• Pada 67-77% kasus terdapat pembesaran kelenjar limfe servikal
dan menyebutnya sebagai Castelani’s sign.

• Demam dapat mencapai 39ºC atau lebih tinggi, dapat dilihat

bentuk kurva suhu yang menyerupai pelana kuda atau bersifat
bifasik.

• Perdarahan kulit seperti petechiae dan purpura merupakan

manifestasi perdarahan yang paling sering terjadi.

• Selain itu dapat terjadi juga epistaksis, menorrhagia dan

perdarahan gastrointestinal.
• Kelainan darah tepi pada demam dengue ialah leukopenia
selama periode pra-demam dan demam, neutrofilia relatif
dan limfopenia, disusul oleh neutropenia relatif dan
limfositosis pada periode puncak penyakit dan pada masa
konvalesen.

• Trombositopenia dapat terjadi pada demam dengue dan

jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3.

• Umumnya demam dengue dapat sembuh sendiri (self-

limiting) dan jarang berakibat fatal.
B. DEMAM BERDARAH DENGUE
Demam berdarah dengue ditandai dengan 4 manifestasi klinis, yaitu :
- demam tinggi
- perdarahan terutama perdarahan kulit
- hepatomegali
- kegagalan sirkulasi
Fenomena patofisiologi utama yang dapat menentukan derajat
penyakit dan membedakan demam berdarah dengue dari demam
dengue adalah :
- peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah
- menurunnya volume plasma
- trombositopenia
- diatesis hemoragik
WHO (1997) memberikan pedoman untuk menegakkan
diagnosis demam berdarah dengue secara dini, yaitu :

Klinis :

1. Demam tinggi mendadak terus-menerus selama 2-7 hari

2. Manifestasi perdarahan uji torniquet positif dan salah satu

bentuk perdarahan lain (petechiae, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi), hematemesis dan atau melena.

3. Pembesaran hati (hepatomegali)

4. Syok yang ditandai nadi kecil dan cepat, tekanan nadi

menurun.
Laboratorium :

• Adanya trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang) dan

hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20%
atau lebih dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelum sakit
atau pada fase konvalesens.
Untuk menentukan berat-ringannya derajat penyakit demam
berdarah dengue,WHO membaginya dalam 4 derajat :

Derajat I: demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya

manifestasi perdarahan adalah uji torniquet positif.

Derajat II: derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau

perdarahan lain.

Derajat III: ditemukannya kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan

lembut, tekanan nadi menurun (<= 20 mmHg) atau hipotensi
disertai kulit dingin, lembab dan pasien gelisah.

Derajat IV: syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak
terukur.
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Isolasi virus

- inokulasi intraserebral pada bayi tikus albino umur 1-3 hari

- inokulasi pada biakan jaringan mamalia dan nyamuk

- inokulasi pada nyamuk dewasa secara intraserebral pada larva

2. Pemeriksaan serologis

-HI test (Tes Hemaglutinasi Inhibisi)

-Uji komplemen fiksasi

-Uji neutralisasi

-IgM dan IgG Elisa

 PENATALAKSANAAN
• Penggantian volume plasma segera

• Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume

• Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit :

- analisis gas darah dan kadar elektrolit

• Pemberian Oksigen

• Transfusi Darah

• Monitoring : tanda vital dan kadar hematokrit, jumlah dan

frekuensi diuresis
TERIMA KASIH