BAB I

PENDAHULUAN

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan

oleh virus dengue. Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah
kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori A dalam stratifikasi
DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya
angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak.1
Demam Berdarah Dengue menjadi masalah kesehatan masyarakat di Asia
Tenggara, setelah perang dunia II, ada kenaikan yang dramatis dalam jumlah dan
frekuensi epidemi penyakit demam berdarah di Asia Tenggara. Di seluruh dunia, 2,5
hingga 3 juta orang diperkirakan beresiko terjangkit virus dengue. Penyakit ini paling
banyak menyerang anak anak dengan angka fatalitas kasus berkisar antara 1%
hingga 10 % (rata rata 5 %). Diperkirakan terjadi 50 hingga 100 juta kasus demam
dengue per tahun, 500.000 kasus DBD perlu di rawat inap setiap tahunnya dengan
persentase 90% pada anak anak yang berusia di bawah 15 tahun rata rata
kematian mencapai 5% dari semua kasus DBD. Kasus DBD setiap tahun di Indonesia
terus meningkat dan bahkan makin merajalela dengan pemanasan global. Pusat
Informasi Departemen Kesehatan mencatat, jumlah kasus DBD di Indonesia selama
2009 mencapai 77,489 kasus dengan 585 korban meninggal. Terhitung sejak tahun
1968 hingga tahun 2009, World Health Organization (WHO) mencatat negara
Indonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia Tenggara2.
Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat berupa
demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue
(SSD). Pada umumnya pasien mengalami fase demam 2-7 hari, yang diikuti oleh fase

kritis selam 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi
mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan tidak
adekuat3

Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis.

Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran
plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan.
Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah
pemantauan baik secara klinis maupun laboratorium1.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Demam Berdarah Dengue
2.1.1 Definisi
Demam dengue adalah sindrom jinak yang disebabkan oleh arthropodborne
viruses dengan karakteristik demam bifasik, nyeri otot dan sendi, ruam kulit,
leukopenia, dan limfadenopati. Demam berdarah dengue adalah demam dengue
dengan kondisi hemoragik seperti trombositopenia, hemokonsentrasi dan dalam
beberapa kasus kasus yang parah, protein-losing shock syndrome (dengue shock
syndrome). Kondisi ini dipercaya memiliki hubungan basis imunopatologis4,5.
2.1.2 Epidemiologi
Dengue merupakan penyakit virus yang paling cepat menyebar di dunia.
Dalam 50 tahun terakhir, insiden meningkat sebanyak 30 kali . Diperkirakan 50 juta
infeksi dengue terjadi tiap tahun dan diperkirakan 2,5 miliar orang tinggal di Negara
yang endemik dengue.

Demam Berdarah Dengue menjadi masalah kesehatan

masyarakat di Asia Tenggara, setelah perang dunia II, ada kenaikan yang dramatis
dalam jumlah dan frekuensi epidemi penyakit demam berdarah di Asia Tenggara 6. Di
seluruh dunia, 2,5 hingga 3 miliar orang diperkirakan beresiko terjangkit virus
dengue. Penyakit ini paling banyak menyerang anak anak dengan angka fatalitas
kasus berkisar antara 1% hingga 10 % (rata rata 5 %). Diperkirakan terjadi 50
hingga 100 juta kasus demam dengue per tahun, 500.000 kasus DBD perlu di rawat
inap setiap tahunnya dengan persentase 90% pada anak anak yang berusia di bawah
15 tahun rata rata kematian mencapai 5% dari semua kasus DBD.

Istilah

hemorrhagic fever di Asia Tenggara pertama kali digunakan di Filipina pada tahun
19537. Di Indonesia DBD pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi
konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970 dan pada tahun 1993 DBD telah
menyebar ke seluruh provinsi di Indonesia. Dalam penelitian di Indonesia didapati
laki laki lebih tinggi terkena DBD dibandingkan perempuan dengan perbandingan

1,4:1 dikarenakan nyamuk Aedes aegypti yang aktif menggigit pada siang hari
dengan dua puncak aktivitas yaitu pada pukul 08.00 12.00 dan 15.00 17.00, pada
jam tersebut anak-anak biasanya bermain di luar rumah. Pada penelitian yang
diadakan pada tahun 2009, 5 provinsi yang memiliki angka insiden tertinggi yaitu
DKI Jakarta dengan angka insiden 313 kasus setiap 100.000 penduduk, lalu disusul
Kalimantan Barat, Kalimantan Timur, Bali, dan Kepulauan Riau. Kasus DBD
perkelompok umur dari tahun 1993 - 2009 terjadi pergeseran. Dari tahun 1993 sampai
tahun 1998 kelompok umur terbesar kasus DBD adalah kelompok umur <15 tahun,
tahun 1999 - 2009 kelompok umur terbesar kasus DBD cenderung pada kelompok
umur >=15 tahun2. Untuk di Bali, rasio insiden pada tahun 2013 sebesar 174,5 per
100.000 penduduk, dimana jumlah tersebut meningkat dibandingkan tahun 20128.
2.1.3 Etiologi
Demam berdarah dengue dan demam dengue disebabkan oleh infeksi virus
dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, dari famili Flaviviridae. Virus dengue
termasuk dalam virus RNA (dengue fever). Hasil translasi genom ini dapat berupa
satu rantai polipeptida berupa tiga protein struktural (capsid=c, premembrane= prM,
dan envelope =E) dan tujuh protein non struktural (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A,
NS4B, dan NS5). Polipeptida tersebut membentuk menjadi masing-masing protein
dengan adanya aktivitas berbagi enzim, baik dari virus maupun dari penjamu. Protein
prM yang terdapat saat virus belum matur oleh enzim furin diubah menjadi protein
M. Protein M, bersama dengan protein C dan E membentuk capsul dari virus
sedangkan protein non struktural tidak ikut membentuk struktur virus. Satu-satunya
protein non struktural yang dapat disekresikan oleh sel penjamu mamalia tetapi tidak
oleh oleh nyamuk adalah NS1, sehingga dalam darah penjamu dapat ditemukan
sebagai antigen NS18. Demam berdarah dengue disebabkan oleh infeksi virus dengue
dimana Virus dengue merupakan anggota dari famili Flaviviridae. Virus lain yang
termasuk dalam family virus ini adalah virus Hepatitis C. Famili virus ini memiliki
genome RNA yang tunggal yang terbungkus dalam kapsul ikosahedral. Hasil translasi
genom ini dapat berupa satu rantai polipeptida berupa tiga protein struktural

(capsid=c, premembrane=prM, dan envelope =E) dan tujuh protein non struktural
(NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, dan NS5). Polipeptida tersebut membentuk
menjadi masing-masing protein dengan adanya aktivitas berbagi enzim, baik dari
virus maupun dari penjamu. Protein prM yang terdapat saat virus belum matur oleh
enzim furin diubah menjadi protein M. Protein M, bersama dengan protein C dan E
membentuk capsul dari virus sedangkan protein non struktural tidak ikut membentuk
struktur virus. Satu-satunya protein non struktural yang dapat disekresikan oleh sel
penjamu mamalia tetapi tidak oleh oleh nyamuk adalah NS1, sehingga dalam darah
penjamu dapat ditemukan sebagai antigen NS19.
Dengue virus dikategorikan sebagai dikategorikan sebagai arbovirus atau
virus demam hemoragik karena mereka ditransmisikan oleh vector antropoda dan
menyebabkan demam hemoragik yang mengganggu system kardiovaskular. Terdapat
empat tipe serotype dari virus dengue yang dapat menyebabkan infeksi pada manusia,
yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-410. Sertipe yang dapat ditemukan dan paling
banyak beredar di suatu negara tidaklah sama, namun keempat serotipe dapat
ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak (3) Infeksi
dengue dapat ditularkan melalui gigitan vektor nyamuk Stegomiya aegipty (dahulu
disebut Aedes aegipty) dan Stegomiya albopictus (dahulu disebut Aedes albopictus).
Stegomiya aegipty (Aedes aegipty) merupakan vektor utama, terutama terdapat di
daerah tropis dan sub tropis. Nyamuk ini memiliki pola hidup yang menjadikannya
sangat potensial untuk menularkan virus, karena memiliki afinitas tinggi untuk
menggigit manusia (antropofilik) dan bisa menggigit lebih dari satu individu
(multiple bite)9.
2.1.4 Patofisiologi
Dua teori yang banyak dianut dalam menjelaskan patogenesis infeksi dengue
adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan
hipotesis immune enhancement.

Gambar 1. Hipotesis infeksi sekunder 1

Menurut hipotesis infeksi sekunder yang diajukan oleh Suvatte, 1977 (gambar 1),
sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi
anamnestik pasien akan terpicu, menyebabkan proliferasi dan transformasi limfosit
dan menghasilkan titer tinggi IgG antidengue. Karena bertempat di limfosit,
proliferasi limfosit juga menyebabkan tingginya angka replikasi virus dengue. Hal ini
mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya mengaktivasi
sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas
dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti
dengan peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya cairan
dalam rongga serosa1.
Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara tidak
langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai
risiko berat yang lebih besar untuk menderitaDBD berat. Antibodi herterolog yang
telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi
yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag.
Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang

kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga

mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok1.
2.1.5 Manifestasi Klinis
Pada tahun 2009, WHO membagi demam dengue menjadi tiga fase berdasarkan
gejala klinisnya, yaitu: Fase Demam, Fase Kritis, Fase Recovery / Penyembuhan
1) Fase Demam
Tipikalnya pada fase demam, terjadi demam tingkat tinggi secara tiba-tiba.
Demam fase akut ini biasanya bertahan 2 hingga 7 hari dan sering diikuti dengan
muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh badan, mialgia, atralgia, dan sakit
kepala. Beberapa pasien mengeluhkan gejala sakit tenggorokan, faring hiperemis dan
injeksi konjungtiva. Anorexia, mual, dan muntah sering terjadi dan dapat sulit
dibedakan dengan demam non-dengue pada fase awal. Uji tourniquet positif pada
fase ini meningkatkan kemungkinan. Manifestasi klinis pada fase ini sangat susah
untuk membedakan antara kasus dengue yang parah dan tidak.
Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan membran
mukosa (mis. hidung dan gusi) dapat terlihat. Gejala tidak khas seperti perdarahan
vagina dan perdarahan gastrointestinal dapat terjadi. Hati dapat membesar dan terasa
sakit pada beberapa hari sewaktu demam. Penurunan sel darah putih dapat
memberikan tanda sebagai infeksi dengue (WHO, 2009). Tanda dan gejala ini kurang
dapat membedakan antara severe dan non severe dengue sehingga perlu monitoring
lebih untuk berhati - hati dalam menilai fase perkembangan ke fase kritis 7.
2) Fase Kritis
Pada tahap ini, demam masih berlangsung pada hari ke 3 7 namun temperatur
sedikit menurun yaitu 37.5 38o C atau lebih rendah dan juga menyebabkan
peningkatan permeabilitas kapiler dengan level hematokrit yang meningkat. Periode
kebocoran plasma berlangsung selama 24 48 jam. Leukopenia parah diikuti dengan
penurunan hitung trombosit mengindikasikan terjadinya kebocoran plasma. Pada
pasien dengan tidak diikuti peningkatan permeabilitas kapiler akan membaik namun

pasien yang memiliki keadaan tersebut akan bertambah parah dengan kehilangan
volume plasma. Efusi pleura dan ascites dapat terdeteksi tergantung dari tingkat
keparahan kebocoran plasma tersebut. Maka foto thorax dan USG abdomen dapt
digunakan sebagai alat bantu diagnosa. Kadar hematokrit yang melebihi batas normal
dapat digunakan sebagai acuan melihat derajat keparahan kebocoran plasma. Syok
dapat terjadi jika volume plasma berkurang hingga titik kritis dan sering didahului
oleh warning signs. Syok yang berlangsung lama, menyebabkan hipoperfusi organ
sehingga

dapat

mengakibatkan

gangguan

organ,

metabolik

asidosis,

dan

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)7.

Warning Signs dari Dengue

Warning signs biasanya mendahuloui manifestasi dari syok dan tampak

pada akhir dari fase demam, biasanya terjadi saat hari ke-3 hingga 7. Muntah yang
persisten dan nyeri perut yang parah meru[pakan indikasi awal dari plasma leakage
dan menjadi lebih parah saat pasien berlanjut ke status syok. Rasa lelah dan
mengantuk pasien menjadi meningkat tetapi secara mental tidak. Gejala-gejala ini
tetap bertahan hingga saat tingkat syok. Lemah, pusing dan hipotensi postural
sering terjadi saat tingkat syok. Peningkatan ukuran hati juga sering terjadi.
Bagaimanapun, akumulasi cairan klinis bisa dideteksi jika kehilangan plasma
terjadi secara signifikan atau setelah penatalaksanaan dengan cairan intravena.
Penurunan platelet secara cepat dan progresif hingga 100.000 sel/mm3 dan
peningkata hematokrit bisa menjaditanda awal dari plasma leakage. Leukopenia
juga bisa terjadi pada tingkat ini7.
3) Fase Recovery/Penyembuhan
Pasien yang melewati fase kritis akan memasuki fase recovery / penyembuhan
dimana terjadi reabsorpsi cairan extravaskular dalam 48-72 jam, dimana keadaan
umum akan membaik, nafsu makan bertambah, gejala gastrointestinal berkurang,
status hemodinamik stabil, dan diuresis terjadi. Ruam, pruritis, bradikardia dapat
terjadi pada fase ini (WHO, 2009). Hematokrit dapat kembali stabil atau menurun
akibat efek pengenceran dari absorpsi cairan. Sel darah putih perlahan mengalami
8

peningkatan setelah suhu tubuh menurun diikuti dengan peningkatan trombosit.

Respiratory distress akibat efusi pleura masif dan ascites dapat terjadi akibat dari
terapi cairan IV yang berlebih sewaktu fase kritis ataupun fase recovery /
penyembuhan yang dapat dikaitkan d engan edema paru atau gagal jantung
kongestif7.

Gambar 2. Proses Penyakit Dengue.9.

Tabel 1. Fase Demam, Kritis dan Penyembuhan pada Dengue7

2.1.6 Diagnosis
WHO poada tahun 2011 menyatakan terdapat kriteria klinis dan kriteria
laboratorium untuk mendiagnosis Demam Berdarah Dengue:
a. Kriteria Klinis:
1. Demam: onsetnya akut, demamnya tinggi dan berkelanjutan, bertahan dua
hingga 7 hari pada kebanyakan kasus.
2. Terdapatnya tanda-tanda pendarahan dimana tes yang paling umum digunakan
adalah tes tourniquet. Tanda-tanda pendarahan lainnya seperti ptekie, purpura,
ekimosis, epiktasis, pendaraham, dan hematoma atau melena.
3. Pembesaran hati (hepatomegali) sering dirasakan pada sebagian kasus yang
terjadi pada anak-anak.
4. Syok, syok ini ditandai dengan takikardi, perfusi jaringan yang rendah dengan
denyut yang leemah, denyut, tekanan darah juga menurun hingga 20 mmHg
b.
1.
2.
3.

Kriteria Laboratorium
Trombositopenia (100.000 sel /mm3 atau kurang)
Hemokonsentrasi: hematokrit meningkat lebih dari 20
Dua kriteria pertama ditambah dengan adanya trombositopenia dan
hemokonstentrasi cukup untuk menegakkan diagnosis DBD. Dua kriteria
pertama ditambah pembesaran hati juga bisa diusulkan sebagai DBD seblum
munculnya plasma leakage.

Adanya efusi pleura (pemeriksaan x-ray dan ultrasound) merupakan bukti paling
objektif dari plasma leakage, sedangkan hipoalbuminemia merupakan bukti
pendukung.2 bukti ini sangat berguna untuk mendiagnosis DBD pada pasien yang
mengalami anemia, pendarahan berat, ketika tidak ada baseline hematokrit, dan
peningkatan hematokrit kurang dari 20% karena pemberian terapi cairan yang segera.
Pada pasien dengan syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang bermakna
mendukung diagnosis DSS11.

2.2 Fisiologi Cairan Tubuh

10

Komponen utama dalam tubuh manusia adalah air, dimana sebanyajk 63%
pada manusia dewasa. Sebuah peningkatan kandungan lemak sering dihubungkan
dengan umur, obesitas, dan jenis kelamin wanita. Alhasil, persentase air pada wanita
menurun hingga 52%. Yang terlarut didalam air adalah karbondioksida (CO2), nutrisi,
protein, dan ion-ion. Cairan di dalam tubuh dibagi menjadi dua bagian yaitu cairan
intraseluler dan ekstraseluler15. Cairan intraselular merupakan cairan yang berada di
dalam sel tubuh sedangkan cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel
dan terdiri dari tiga kelompok yaitu cairan intravaskular (5% dari berat badan),
interstitial (15% dari berat badan), dan transeluler yang meliputi sinovial, intraokuler
dan lain lain. Cairan intravaskular merupakan cairan yang berada dalam sistem
vaskular, cairan interstitial adalah cairan yang terletak diantara sel-sel tubuh,
sedangkan cairan transelular adalah cairan sekresi khusus. Cairan intraselular dan
ekstraselular dipisahkan oleh membran semipermeabel. Sebesar 40% dari berat badan
tubuh terdiri dari cairan intraseluler dan 20% sisanya mengisi ekstraseluler yaitu 15%
mengisi cairan interstitial dan 5% mengisi plasma. Meskipun demikian faktor-faktor
seperti umur, berat badan, jenis kelamin dapat mempengaruhi variasi jumlah cairan
tubuh12.
2.3 Terapi Cairan
2.3.1 Definisi
Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh
dalam batas-batas fisiologis dengan cairan infuse kristaloid (elektrolit) atau koloid
(plasma ekspander) secara intravena14. Terapi cairan ini dilakukan pada pasien-pasien
yang mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, contohnya kehilangan
cairan akibat muntah dan diare, dan dehidrasi. Indikasi pemberian terapi cairan juga
antara lain apabila tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit, dan zat-zat makanan
secara oral karena berbagai sebab, diantaranya adalah pembedahan saluran cerna,
puasa, perdarahan masif, stok, anoreksia, mual muntah yang persisten, dan lain-lain 12.
Secara umum tujuan terapi cairan adalah sebagai berikut.
1. Mengganti cairan yang hilang

11

2. Mengganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung

3. Mencukupi kebutuhan cairan sehari
4. Mengatasi syok
5. Mengoreksi dehidrasi
6. Mengatasi kelainan akibat terapi lain 13
2.3.2 Jenis-Jenis Cairan dan indikasinya
Berdasarkan penggunaannya, cairan infus dapat digolongkan kedalam empat
kelompok, yaitu:
1. Cairan Pemeliharaan
Tujuannya adallah untuk mengganti kehilangan air tubuh lewat urin,
feses, paru, dan keringat. Jumlah kehilangan air tubuh ini berbeda sesuai
dengan umur, yaitu:
Dewasa
: 1.5 2 ml/kg/jam
Anak-anak
: 2 4 ml/kg/jam
Bayi
: 4-6 ml/kg/jam
Orok (Neonatus): 3 ml/kg/jam
Sebagai cairan pemeliharaan, cairan yang dipilih dapat berupa cairan
elektrolit hipotonis-isotonis atau bisa juga menggunakan cairan non elektrolit
karena pada umumnya cairan yang hilang mengandung sedikit elektrolit.
Adapun jenis cairan yang dapat digunakan adalah Dextrose 5% dalam NaCl
0,9%,dextrose 5% dalam NaCl 0,4%, dextrose 5% dalam NaCl 0,225%,
dextrose 5% dalam ringer laktat, dextrose 5% dalam ringer, maltose 5% dalam
ringer. Sedangkan untuk cairan non elektrolit dapat digunakan: Dextrose 5%
atau 10% dalam air dan maltose 5% atau 10%.
2. Cairan Pengganti
Tujuannya adalah mengganti kehilangan air tuuh yang diisebabkan
oleh sekuestrasi atau proses patologi yang lain, misalnya fistula, efusi
pleura,asites, drainase lambung, dehidrasi, dan pendarahan pada pembedahan
atau cedera. Sebagai cairan pengganti untuk tujuan ini digunakan cairan

12

kristaloid, misanya NaCL 0,9% dan Ringer laktat atau koloid misalnya
Dextrans 40 dan 70. Expafusin, Hemasel, Albumin, dan Plasma.
3. Cairan untuk tujuan khusus lainnya
Pemberian cairan juga dapat bertujuan khusus, misalnya untuk
mengoreksi keseimbangan elektrolit, cairan yang digunakan dapat berupa
natrium bikarbonat 7,5% kalsium glukonas, dan lain-lain.
4. Cairan nutrisi
Cairan ini digunakan sebagai nutrisi parenteral pada pasien yang tidak
mau makan, tidak boleh makan, dan tidak bisa makan peroral. Jenis cairan
nutrisi parenteral pada saat ini sudah dalam berbagai komposisi baik untuk
parenteral parsial atau total maupun untuk kasus penyakit tertentu13.
2.3.3 Jenis-Jenis Cairan Intravena
Terapi cairan intravena terdiri dari cairan kristaloid, koloid, atau suatu kombinasi
kedua-duanya. Solusi cairan kristaloid adalah larutan mengandung ion dengan berat
molekul rendah (garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan cairan koloid berisi
ion dengan berat molekul tinggi seperti protein atau glukosa. Cairan koloid menjaga
tekanan onkotik koloid plasma dan mengisi intravaskular, sedangkan cairan kristaloid
dengan cepat didistribusikan keseluruh ruang cairan ekstraselular (interstisial). Ada
kontroversi mengenai penggunaan cairan koloid dan kristaloid. Para ahli mengatakan
bahwa koloid dapat menjaga tekanan onkotik plasma, koloid lebih efektif dalam
mengembalikan volume intravaskular dan curah jantung. Ahli yang lain mengatakan
bahwa pemberian cairan kristaloid efektif bila diberikan dalam jumlah yang cukup.
1. Cairan Kristaloid
Kristaloid sering didefinisikan sebagai cairan dari ion organik dan molekul
organic kecil yang tercampur didalam air. Kristaloid juga merupakan larutan dengan
air (aqueous) yang terdiri dari molekul-molekul kecil yang dapat menembus
membran kapiler dengan mudah. Biasanya volume pemberian lebih besar, onset lebih
cepat, durasinya singkat, efek samping lebih sedikit dan harga lebih murah.
Kandungan utama pada cairan kristaloid adalah antara glukosa atau sodium klorida
(Saline) dan cairan bisa bersifat isotonik, hipotonik atau hiprtonik yang sesuai dengan
13

plasma. (jurnal koloid or kristaloid). Komposisi cairan kristaloid mirip cairan

ekstraseluler. Untuk mengatasi defisit volume intravaskular yang sama efektifnya
dengan pemberian koloid diperlukan pemberian kristaloid dalam jumlah yang cukup,
yaitu 3-4 kali cairan koloid. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler
sekitar 20- 30 menit. Ada beberapa keuntungan pemakaian cairan kristaloid antara
lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan, tidak
menimbulkan alergi atau syok anafilaktik dan dapat disimpan lama. Kerugian yang
dapat timbul diantaranya edema perifer dan paru yang dikemukakan oleh Heugman et
al (1972). Beliau mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan
kristaloid akan masuk ruang interstisial (sekitar ) sehingga timbul edema perifer dan
paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka,
apabila seseorang dapat infus 1 liter NaCl 0,9%. Kristaloid dipilih untuk resusitasi
defisit cairan di ruang interstitial karena kristaloid akan lebih menyebar jika
dibandingkan dengan koloid. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang
paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis. Laktat yang
terkandung di alamnya akan mengalami metabolisme menjadi bikarbonat di hati.
NaCL 0,9% juga sering digunakan, akan tetapi jika diberikan berlebih akan
menyebabkan asidosis hiperkloremik dan menurunnya kadar bikarbonat plasma
akibat peningkatan klorida. Cairan Kristaloid dapat bersifat isotonik, hipotonik
maupun hipertonik terhadap plasma15.
a. Cairan Hipotonik
Cairan ini didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluler. Oleh karena itu
penggunaannya ditujukan kepada kehilangan cairan intraseluler seperti pada
dehidrasi kronik dan pada kelainan keseimbangan elektrolit terutama pada
keadaan hipernatremi yang disebabkan oleh kehilangan cairan pada diabetes
insipidus. Cairan ini tidak dapat digunakan sebagai cairan resusitasi pada
kegawatan. Contohnya dextrosa 5%.
a. Cairan Isotonik

14

Cairan isotonik terdiri dari cairan garam faali (NaCl 0,9%), ringer laktat
dan plasmalyte. Ketiga jenis cairan ini efektif untuk meningkatkan isi
intravaskuler yang adekuat dan diperlukan jumlah cairan ini 3 kali lebih besar dari
kehilangannya. Cairan ini cukup efektif sebagai cairan resusitasi dan waktu yang
diperlukan pun relatif lebih pendek disbanding dengan cairan koloid.
b. Cairan Hipertonik
Cairan ini mengandung natrium yang merupakan ion ekstraseluler utama.
Oleh karena itu pemberian natrium hipertonik akan menarik cairan intraseluler ke
dalam ekstraseluler. Peristiwa ini dikenal dengan infus internal. Disamping itu
cairan natrium hipertonik mempunyai efek inotropik positif antara lain
memvasodilatasi pembuluh darah paru dan sistemik. Cairan ini bermanfaat untuk
luka bakar karena dapat mengurangi edema pada luka bakar, edema perifer dan
mengurangi jumlah cairan yang dibutuhkan, contohnya NaCl 3%15.

Tabel 2. Komposisi cairan kristaloid6

2. Koloid
Koloid

mengandung

partikel

onkotik

dengan

berat

molekul

yang

tinggi,sehingga koloid cenderung mempertahankan cairan intravaskuler. Cairan ini

juga disebut sebagai ekspander plasma, karena mengekspansikan volume plasma
lebih besar dari volume yang diinfuskan. Koloid iso-onkotik mengekspansikan
volume plasma sebesar volume yang diinfuskan dan dikenal sebagai substitute

15

plasma atau cairan pengganti plasma. Cairan koloid dapat bertahan agak lama (waktu
paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskular. Darah dan produk darah (human albumin,
fraksi protein plasma, fresh frozen plasma, larutan imunoglobulin) menghasilkan
tekanan onkotik karena mengandung molekul protein besar. Larutan koloid biasanya
diberikan dalam jumlah yang sama dengan volume kehilangan darah. Secara umum,
pemberian koloid diindikasikan pada resusitasi cairan pada pasien dengan defisit
yang berat pada intravaskuler sebelum transfusi diberikan, resusitasi cairan pada
keadaaan hipoalbuminemi atau suatu kondisi hilangnya protein yang besar contohnya
pada kasus luka bakar. Kerugian koloid yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi
anafilaktik, koagulasi,dan lain-lain. Berdasarkan pembuatannya terdapat 2 jenis
larutan koloid, yaitu koloid alami dan koloid sintesis. Contoh koloid alami adalah
albumin, sementara koloid sintesis seperti dekstran, gelatin, dan hestartach. Dekstran
tersedia dalam dekstran 70 (Macrodex) dan dextran 40 (Rheomacrodex), yang
memiliki berat molekul masing-masing sekitar 70.000 dan 40.000. Meskipun
dekstran 70 bersifat lebih baik sebagai volume expander lebih dibandingkan dengan
dekstran 40, yang terakhir juga meningkatkan aliran darah melalui mikrosirkulasi
dengan mengurangi viskositas darah. Selain itu, dextran juga memiliki efek
antiplatelet. Apabila melebihi 20 mL / kg per hari, maka dextran dapat mengganggu
blood typing, memperpanjang waktu perdarahan, dan telah dikaitkan dengan gagal
ginjal.Dekstran juga bisa bersifat antigenik, serta dapat memicu reaksi anafilaktoid
dan anafilaksis ringan hingga berat. Hetastarch (hidroksietil starch) tersedia dalam
beberapa formulasi, yang dibedakan adalah dari segi konsentrasi, berat molekul,
tingkat substitusi starch (atas dasar molar), dan rasio hidroksilasi antara C2 dan posisi
C6. Hetastarch sangat efektif sebagai plasma expander dan lebih murah daripada
albumin. Selain itu, hetastarch bersifat nonantigenic, reaksi anafilaktoid serta
gangguan dikatakan tidak signifikan15.
Sifat-Sifat
Berat molekul

Kristaloid
Lebih kecil

Koloid
Lebih besar

Distribusi

Lebih cepat

Lebih lama dalam sirkulasi

16

Faal hemostasis

Tidak ada pengaruh

mengganggu

Penggunaan

Untuk dehidrasi

Pada pendarahan massif

Untuk koreksi pendaraham

Diberikan 2 3 kali jumlah Sesuai

dengan

pendarahan
pendarahan
Tabel 3 Perbandingan cairan koloid dan kristaloid
2.3.4 Terapi Cairan pada Demam Berdarah Dengue
Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis.
Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran
plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan.
Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah
pemantauan baik secara klinis maupun laboratories (ungu). Proses kebocoran plasma
dan terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari ke 4 hingga 6 sejak
demam berlangsung. Pada hari ke-7 proses kebocoran plasma akan berkurang dan
cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. Terapi cairan pada kondisi
tersebut secara bertahap dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai apakah
pemberian cairan sudah cukup atau kurang, pemantauan terhadap kemungkinan
terjadinya kelebihan cairan serta terjadinya efusi pleura ataupun asites yang masif
perlu selalu diwaspadai. Indikasi terapi cairan intravena pada pasien demam berdarah
adalah11:
1. Pasien tidak bisa mendapatkan cairan yang adekuat melalui oral, atau pasien
muntah.
2. Hematokrit meningkat 10-20% walaupun sudah diberikan rehidrasi secara oral
3. Impending syok atau syok
Prinsip umum terapi cairan pada DBD meliputi 3:
1. Cairan kristaloid isotonik seharusnya digunakan pada fase kritis, kecuali pada
bayi <6 bulan yang menggunakan NaCl 0,45%
2. Cairan kolloid hiperonkotik (osmolaritas >300mOsm/l) seperti dextran mungkin
digunakan pada pasien dengan kebocoran plasma yang masif, yang tidak berespon
pada kristaloid dengan volume minimal.

17

jumlah

3. Durasi terapi cairan intravena seharusnya tidak melebihi 24-48 jam pada pasien
dengan syok atau 60-72 jam pada pasien yang tidak mengalami syok.
4. Pada pasien obese, berat badan ideal harus digunakan sebagai panduan dalam
penghitungan cairan.
Berdasarkan

panduan

WHO

2012,

pasien

dengan

infeksi

dengue

dikelompokkan menjadi 3 kelompok yaitu Grup A, B, dan C. Pasien yang termasuk

Grup A dapat menjalani rawat jalan. Sedangkan pasien yang termasuk Grup B atau C
harus menjalani perawatan di rumah sakit.
1. Penatalaksanaan pada Grup A
Grup A adalah pasien yang tanpa disertai warning signs dan mampu
mempertahankan asupan oral cairan yang adekuat dan memproduksi urine minimal
sekali dalam 6 jam. Sebelum diputuskan rawat jalan, pemeriksaan darah lengkap
harus dilakukan. Pasien dengan hematokrit yang stabil dapat dipulangkan. Terapi di
rumah untuk pasien Grup A meliputi edukasi mengenai istirahat atau tirah baring dan
asupan cairan oral yang cukup, serta pemberian parasetamol. Pasien beserta
keluarganya harus diberikan KIE tentang warning signs secara jelas dan diberikan
instruksi agar secepatnya kembali ke rumah sakit jika timbul warning signs selama
perawatan di rumah.
2. Penatalaksanaan pada Grup B
Grup B meliputi pasien dengan warning signs dan pasien dengan kondisi
penyerta khusus (co-existing conditions). Pasien dengan kondisi penyerta khusus
seperti kehamilan, bayi, usia tua, diabetes mellitus, gagal ginjal atau dengan indikasi
sosial seperti tempat tinggal yang jauh dari RS atau tinggal sendiri harus dirawat di
rumah sakit. Jika pasien tidak mampu mentoleransi asupan cairan secara oral dalam
jumlah yang cukup, terapi cairan intravena dapat dimulai dengan memberikan larutan
NaCl 0,9% atau Ringers Laktat dengan kecepatan tetes maintenance. Monitoring
meliputi pola suhu, balans cairan (cairan masuk dan cairan keluar), produksi urine,
dan warning signs11.
Tatalaksana pasien infeksi dengue dengan warning signs adalah sebagai
berikut:

18

Mulai dengan pemberian larutan isotonic (NS atau RL) 5-7 ml/kg/jam selama 1-2
jam, kemudian kurangi kecepatan tetes menjadi 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam,

dan kemudian kurangi lagi menjadi 2-3 ml/kg/jam sesuai respons klinis.
Nilai kembali status klinis dan evaluasi nilai hematokrit. Jika hematokrit stabil
atau hanya meningkat sedikit, lanjutkan terapi cairan dengan kecepatan 2-3

ml/kg/jam selama 2-4 jam.

Jika terjadi perburukan tanda vital dan peningkatan cepat nilai HCT, tingkatkan

kecepatan tetes menjadi 5-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam

Nilai kembali status klinis, evaluasi nilai hematokrit dan evaluasi kecepatan tetes
infuse. Kurangi kecepatan tetes secara gradual ketika mendekati akhir fase kritis
yang diindikasikan oleh adanya produksi urine dan asupan cairan yang adekuat

dan nilai hematokrit di bawah nilai baseline.

Monitor tanda vital dan perfusi perifer (setiap 1-4 jam sampai pasien melewati
fase kritis), produksi urine, hematokrit (sebelum dan sesudah terapi pengganti
cairan, kemudian setiap 6-12 jam), gula darah, dan fungsi organ lainnya (profil
ginjal, hati, dan fungsi koagulasi sesuai indikasi)11.

3. Penatalaksanaan pada Grup C

Grup C adalah pasien dengan kebocoran plasma (plasma leakage) berat yang
menimbulkan syok dan/atau akumulasi cairan abnormal dengan distress nafas,
perdarahan berat, atau gangguan fungsi organ berat. Terapi terbagi menjadi terapi
syok terkompensasi (compensated shock) dan terapi syok hipotensif
(hypotensive shock)11.
Terapi cairan pada pasien dengan syok terkompensasi meliputi:
-

Mulai resusitasi dengan larutan kristaloid isotonik 5-10 ml/kg/jam selama 1 jam.
Nilai kembali kondisi pasien, jika terdapat perbaikan, turunkan kecepatan tetes
secara gradual menjadi 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam
selama 2-4 jam, kemudian 2-3 ml/kg/jam selama 2-4 jam dan selanjutnya sesuai
status hemodinamik pasien. Terapi cairan intravena dipertahankan selama 24-48

jam.
Jika pasien masih tidak stabil, cek nilai hematokrit setelah bolus cairan pertama.
Jika nilai hematorit meningkat atau masih tinggi (>50%), ulangi bolus cairan
kedua atau larutan kristaloid 10-20 ml/kg/jam selama 1 jam. Jika membaik
19

dengan bolus kedua, kurangi kecepatan tetes menjadi 7-10 ml/kg/jam selama 1-2
jam dan lanjutkan pengurangan kecepatan tetes secara gradual seperti dijelaskan
-

padapoin sebelumnya.
Jika nilai hematokrit menurun dan pasien masih tidak stabil, hal ini
mengindikasikan adanya perdarahan dan memerlukan transfusi darah (PRC atau
whole blood). Namun bila tidak terdapat perdarahan, berikan bolus cairan koloid
10-20 ml/kgbb.

Gambar 3. Terapi cairan pada pasien dengan syok terkompensasi11

Terapi cairan pada pasien dengan syok hipotensif meliputi:
-

Mulai dengan larutan kristaloid isotonik atau koloid intravena 20 ml/kg/jam

sebagai bolus diberikan dalam 15 menit.

Jika terdapat perbaikan, berikan cairan kristaloid atau koloid 10 ml/kg/jam

selama 1 jam, kemudian turunkan kecepatan tetes secara gradual.

Jika tidak terdapat perbaikan atau pasien masih tidak stabil, evaluasi nilai
hematokrit sebelum bolus cairan. Jika hematokrit rendah (<40%), hal ini

20

menandakan adanya perdarahan, siapkan cross-match dan transfusi. Jika tidak

terdapar perdarahan, berikan 10-20 ml/kg/jam sebagai bolus kedua selama 30
menit sampai 1 jam, nilai ulang setelah bolus kedua, ulangi evaluasi klinis dan
hematokrit. Jika hematokrit tinggi dibandingkan nilai basal, ganti cairan dengan
cairan koloid 10-20 ml/kg/jam sebagai bolus kedua selama 30 menit sampai 1
-

jam, nilai ulang setelah bolus kedua.

Jika terdapat perbaikan, kurangi kecepatan tetes menjadi 7-10 ml/kg/jam selama
1-2 jam, kemudian kembali ke cairan kristaloid dan kurangi kecepatan tetes

seperti poin penjelasan sebelumnya.

Jika pasien masih tidak stabil, evaluasi ulang nilai hematokrit setelah bolus cairan
kedua. Jika nilai hematokrit menurun, hal ini menandakan adanya perdarahan dan
diperlukan transfusi segera. Jika hematokrit tetap tinggi atau bahkan meningkat
(>50%), lanjutkan infus koloid 10- 20 ml/kg/jam sebagai bolus ketiga selama 1
jam, kemudian kurangi menjadi 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian ganti

dengan cairan kristaloid dan kurangi kecepatan tetes.

Jika terdapat perdarahan, berikan 5-10 ml/kg/jam transfusi PRC segar atau 10-20
ml/kg/jam whole blood segar.

21

Gambar 4. Terapi cairan pada pasien dengan syok hipotensif11

2.3.4 Pemberian kristaloid dan koloid pada pasien Demam Berdarah Dengue
Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya
pada penatalaksanaan demam berdarah dengue: pertama adalah jenis cairan dan
kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan. Karena tujuan
terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang intravaskular, pada
dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, cairan salin) maupun koloid
dapat diberikan. WHO menganjurkan terapi kristaloid sebagai cairan standar pada
terapi DBD karena dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih mudah didapat dan
lebih murah. Jenis cairan yang ideal yang sebenarnya dibutuhkan dalam
penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan lama di intravaskular, aman dan
relatif mudah diekskresi, tidak mengganggu sistem koagulasi tubuh, dan memiliki
efek alergi yang minimal. Secara umum, penggunaan kristaloid dalam tatalaksana
DBD aman dan efektif. Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan
penggunaan kristaloid adalah edema, asidosis laktat, instabilitas hemodinamik dan
hemokonsentrasi. Kristaloid memiliki waktu bertahan yang singkat di dalam
pembuluh darah. Pemberian larutan RL secara bolus (20 ml/kg BB) akan
menyebabkan efek penambahan volume vascular hanya dalam waktu yang singkat
sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial (ekstravaskular) dengan
perbandingan 1:3, sehingga dari 20 ml bolus tersebut dalam waktu satu jam hanya 5
ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular dan 15 ml masuk ke dalam ruang
interstisial. Namun demikian, dalam aplikasinya terdapat beberapa keuntungan
penggunaan kristaloid antara lain mudah tersedia dengan harga terjangkau, komposisi
yang menyerupai komposisi plasma, mudah disimpan dalam temperatur ruang, dan
bebas dari kemungkinan reaksi anafilaktik. Dibandingkan cairan kristaloid, cairan
koloid memiliki beberapa keunggulan yaitu: pada jumlah volume yang sama akan
didapatkan ekspansi volume plasma (intravaskular) yang lebih besar dan bertahan
untuk waktu lebih lama di ruang intravaskular. Dengan kelebihan ini, diharapkan
koloid memberikan oksigenasi jaringan lebih baik dan hemodinamik terjaga lebih

22

stabil. Beberapa kekurangan yang mungkin didapatkan biaya yang lebih besar.
Namun beberapa jenis koloid terbukti memiliki efek samping koagulopati dan alergi
yang rendah (contoh: hetastarch). Penelitian cairan koloid dibandingkan kristaloid
pada sindrom renjatan dengue (DSS) pada pasien anak dengan parameter stabilisasi
hemodinamik pada 1 jam pertama renjatan, memberikan hasil sebanding pada kedua
jenis cairan. Sebuah penelitian lain yang menilai efektivitas dan keamanan
penggunaan koloid pada penderita dewasa dengan DBD derajat 1 dan 2 di Indonesia
telah selesai dilakukan, dan dalam proses publikasi. Jumlah cairan yang diberikan
sangat bergantung dari banyaknya kebocoran plasma yang terjadi serta seberapa jauh
proses tersebut masih akan berlangsung. Pada kondisi DBD derajat 1 dan 2, cairan
diberikan untuk kebutuhan rumatan (maintenance) dan untuk mengganti cairan akibat
kebocoran plasma. Secara praktis, kebutuhan rumatan pada pasien dewasa dengan
berat badan 50 kg, adalah sebanyak kurang lebih 2000 ml/24 jam; sedangkan pada
kebocoran plasma yang terjadi seba-nyak 2,5-5% dari berat badan sebanyak 15003000 ml/24 jam. Jadi secara rata-rata kebutuhan cairan pada DBD dengan
hemodinamik yang stabil adalah antara 3000-5000 ml/24 jam. Namun demikian,
pemantauan

kadar

hematokrit

perlu

dilakukan

untuk

menilai

apakah

hemokonsentrasi masih berlangsung dan apakah jumlah cairan awal yang diberikan
sudah cukup atau masih perlu ditambah. Pemantauan lain yang perlu dilakukan
adalah kondisi klinis pasien, stabilitas hemodinamik serta diuresis. Pada DBD dengan
kondisi hemodinamik tidak stabil cairan diberikan secara bolus atau tetesan cepat
antara 6-10 mg/kg berat badan, dan setelah hemodinamik stabil secara bertahap
kecepatan cairan dikurangi hingga kondisi benar-benar stabil. Pada kondisi di mana
terapi cairan telah diberikan secara adekuat, namun kondisi hemodinamik belum
stabil, pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk menilai
kemungkinan terjadinya perdarahan internal1.

23

BAB III
SIMPULAN
1. Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue dengan angka insiden yang terus meningkat.
2. Demam residen dengue menjadi tiga fase berdasarkan gejala klinisnya, yaitu: Fase
Demam, Fase Kritis, Fase Recovery / Penyembuhan
3. Pengobatan pada pasien Demam berdarah dengue (DBD) bersifat suportif terutama
dengan terapi cairan.
4. Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya pada
penatalaksanaan demam berdarah dengue: pertama adalah jenis cairan dan kedua
adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan.
5. Kristaloid dan koloid keduanya bisa digunakan dalam pengangan DHF dengan
mempertimbangkan beberapa hal dan tergantung dari derajat penyakitnya.

24