LAPORAN KASUS

DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

SELVIRA SHITTA M.P ,S.Ked
Preseptor : dr.RILDA RAMDANI

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An.IS
Umur
: 10 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Nama Ayah
: Tn. M
Pekerjaan Ayah
: Wiraswasta
Nama Ibu
: Ny. W
Pekerjaan Ibu
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Alamat
: Jl.Kenari , Jakarta Pusat
Tanggal MRS
: 10 Juli 2015
Tanggal Pemeriksaan
: 10 Juli 2015
No. RM
: 336308

ANAMNESIS
Tanggal pemeriksaan 10 Juli 2015
Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 10 Juli 2015
Keluhan Utama : buang air besar (BAB) cair / mencret > 10
kali/hari
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan BAB cair. HMRS pasien BAB cair
sebanyak > 10 kali, air > ampas, warna kuning kehijauan,
lendir (+), darah (-).
Pasien juga mengeluh demam (+) saat HMRS. Demam tinggi
mendadak.
Rasa lemas (+), keluar cairan dari telinga (-), batuk (-), pilek
(-), nafsu makan dan minum turun (+), mual (-), muntah(-).
BAK tidak ada keluhan.
Pasien mengaku sudah di bawa ke puskesmas dan mendapat
obat tetapi tidak tahu namanya. Pasien terlihat lemas, akral
dingin (-), air mata (+), demam (+) .

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit serupa
: disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa (diare)
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat Lingkungan

Riwayat sakit serupa

: disangkal
Riwayat jajan makanan kaki lima

: disangkal

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Batuk pilek
: (+)
Mondok

: (- )

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah
: baik
Ibu
Saudara

: baik
: baik

 Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan di
: Bidan
Frekuensi
: Trimester I : 1x/ 1 bulan
Trimester II
: 1x/ 1 bulan
Trimester III
: 2x/ 1 bulan
Keluhan selama kehamilan
: Tidak didapatkan keluhan
Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan

tablet penambah darah.

Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3300 gram

dan panjang 48cm, lahir spontan, langsung menangis,

menangis kuat, usia kehamilan 40 minggu, persalinan
ditolong bidan.
Kesan : kehamilan dan persalinan tidak ada kelainan

Riwayat Postnatal
Pemeliharaan post natal dilakukan di bidan sejak pasien
berumur 3 hari, dilakukan penimbangan dan pemantauan
kesehatan di posyandu setiap bulannya.

Status Imunisasi
JENIS

II

III

0 bulan

2 bulan

3 bulan

4 bulan

0 bulan

2 bulan

3 bulan

4 bulan

3 bulan

4 bulan

IV

Hepatitis B
Polio
2 bulan
BCG
2 bulan
DPT
9 bulan
Campak

Kesan : imunisasi lengkap sesuai jadwal

KMS.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pasien rutin ke puskesmas tiap bulan untuk
penimbangan berat badan dan imunisasi, pasien juga
memiliki KMS dan dikatakan oleh bidan tidak pernah
berada di bawah garis merah. Saat ini pasien sudah
bisa melompat. Pasien mulai merangkak usia 10
bulan, duduk usia 11 bulan, berjalan usia 1 tahun 2
bulan.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
Riwayat Nutrisi dan Kebiasaan Makan Anak

ASI diberikan sejak lahir.

Susu formula mulai usia 6 bulan sampai usia 2 tahun.
Bubur susu diberikan sejak usia 6 hingga 8 bulan
Nasi tim diberikan sejak umur 9 bulan sampai 1 tahun.
Nasi dengan lauk dan sayur yang bervariasi. Diberikan mulai

usia 1 tahun sampai sekarang, porsi 1 piring, 3kali/hari.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan di Poli Anak RS.MRM tanggal 10

Juli 2015

Keadaan Umum
Keadaan umum

: Sakit Sedang, compos

mentis, tidak
tampak dehidrasi
Derajat kesadaran
: compos mentis
Status gizi
: kesan gizi baik
Tanda vital
Tensi Darah
: 90/60 mmHg
Nadi
: 100 x/menit, reguler, isi tegangan
cukup.
Pernafasan
: 24 x/menit
Suhu
: 37,8 o C (per axiler)

 Kulit :Warna sawo matang, kelembaban baik, ujud kelainan

kulit (-)
Kepala :Bentuk normosefal, rambut hitam sukar dicabut
Mata :CA (-/-) SI (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks
cahaya (+/+), air mata (+/+)
Hidung :Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret
(-/-), darah (-/-)
Mulut : Sianosis (-), MB (+), lidah putih kotor pinggir
hiperemis (+), T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-),
kripte melebar (-)
Telinga : Bentuk normal, tragus pain (-), mastoid pain (-),
discharge (-/-)
Tenggorok :Uvula ditengah, tonsil T 1-T1, mukosa faring
hiperemis (-), kripte melebar (-)
Leher :Bentuk normocolli, trakea di tengah, kelenjar getah
bening tidak membesar, JVP tidak meningkat. Pembesaran
KGB (-)

 Thorax

Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan

kiri
Pulmo :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Pengembangan dada kanan = kiri

Fremitus raba kanan = kiri
Sonor / sonor
SDV (+/+), ST (-/-)

:
:
:
:

iktus kordis tidak tampak

iktus kordis tidak kuat angkat
batas jantung kesan normal
bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular,
G(-) M(-)

Abdomen :
Inspeksi
: dinding perut sejajar dinding dada,
spasme (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi
: timpani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak
teraba,
turgor kulit kembali cepat
Anorektal : dalam batas normal
Ekstremitas :
Akral dingin
+
+
edema
++
Capillary Refill Time< 2
Arteri dorsalis pedis teraba kuat

Status Gizi
1. Secara klinis
Nafsu makan : menurun
Kepala
: rambut jagung (-), rambut susah

dicabut
Mata
: CA (-/-), SI (-/-)
Mulut
: bibir kering dan pecah-pecah (-)
Ekstremitas
: pitting oedem (-/-)
Status gizi secara klinis: gizi kesan baik
Analisis Diet : Kesan kualitas dan kuantitas
cukup

RESUME
Pasien, seorang anak laki-laki, usia 10 tahun datang ke Poli

Anak RS.MRM dengan keluhan BAB cair. BAB sejak 1hari

yang lalu. BAB cair sebanyak + 10 kali, air > ampas,
warna kuning kehijauan, lendir (+). Demam (+). Demam
tinggi mendadak. Nafsu makan dan minum turun (+),BAK
normal . Pasien mengaku sudah di bawa ke bidan dan
mendapat obat tetapi tidak tahu namanya.
Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran,
lahir spontan dengan usia kehamilan 40 minggu ditolong
bidan, pemeliharaan postnatal baik. Riwayat imunisasi
lengkap sesuai KMS. Riwayat perkembangan dan
pertumbuhan baik.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum sedang,
compos mentis, tidak tampak dehidrasi, kesan gizi baik.
Tanda vital: Tensi= 90/60 mmHg, HR= 100x/menit, RR=
28x/menit, S= 37,8 oC. Mata, mulut, leher dan pulmo
dalam batas normal. Abdomen peristaltic usus meningkat.
Status gizi secara antropometri : gizi baik.

DAFTAR MASALAH
1. BAB cair > 10 kali
2. Nafsu makan dan minum (+) turun
3. Demam
DIAGNOSIS KERJA
Diare akut tanpa dehidrasi

PENATALAKSANAAN

L-bi0 2 x sach I p.o.

Zinc 1 x 20 mg p.o
Paracetamol 2x 250mg tab p.o

PLANNING
Diagnosis
Cek lab darah rutin dan elektrolit
Cek feses rutin
EDUKASI
Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, kondisi
pasien saat ini dan terapinya.
Jaga higienitas.

PROGNOSIS
Ad vitam
: Ad bonam
Ad sanam : Ad bonam
Ad fungsionam
: Ad bonam