plasma lebih 5mEq/l.Dalam keadaan normal jarang terjadi hiperkalemia oleh karena adanya mekanisme adaptasi oleh tubuh. Penyebab hiperkalemia disebabkan: 1. Keluarnya kalium dari intrasel ke ekstrasel Kalium keluar dari sel dapat terjadi pada keadaan asidosis metabolic 2.Berkurangnya ekskresi kalium melalui ginjal terjadi pada keadaan hipoaldostironisme, gagal ginjal, pemakaian siklosporin. Manifestasi klinis Jika konsentrasi kalium plasma meningkat,timbul gangguan pada konduksi jantung. Perubahan paling dini, sering terjadi pada kadar kalium serum lebih tinggi dari 6 mEg/L(51=6mmol/L),adalah gelombang T yang tinggi, sempit, deprisi 51 dan pemendekkan interval QT. Jika kadar kalium serum terus meningkat, interval PR menjadi memanjang dan diikuti dengan menghilangnya gelombang P. Akhirnya, terdapat dekomposisi dan pemanjangan komplek QRS. Disritmia ventrikuler dan henti jantung dapat terjadi kapan saja pada keadaan ini Hiperkalemia berat menyebabkan kelemahan otot skeletal dan bahkan paralysis, yang berhubungan dengan blok depolarisasi pada otot. PATOFISIOLOGI HIPERKALEMIA Ketidakseimbangan kalium merupakan salah satu gejala yang sangat serius yang dapat terjadi pada gagal ginjal, (Normal=3,5-5,5 mkal/L). Sekitar 80% asupan normal yaitu sebesar 50-150 Mea/hari diekresi kedalam kemih. Hiperkalemia akan selalu timbul bila pasien mengalami oliguria pada gagal ginjal kronik. Disamping itu, asidosis sistemik juga dapat menimbulkan hiperkalemia melalui pergeseran K+ dari dalam sel ke cairan ekstraseluler. Efek hiperkalemia yang sangat mengancam kehidupan adalah pengaruhnya pada penghantaran listrik jantung. Bila kadar K+ serum 7-8 Mea/L akan timbul disritmia yang fatal atau terhentinya denyut jantung. PATOGENESA Hiperkalemia dapat terjadi akibat dari beberapa proses : 1. Pseudohiperkalemia Disebabkan oleh hemolisi contoh darah, trombositosis yang jelas (jumlah leukositosis lebih dari 100.000) jika manset tetap terpasang untuk waktu yang lama sebelum contoh dapat diambil, asidosis setempat dapat menyebabkan perpindahan kalium dari dalam sel keluar sel sehingga terjadi hiperkalemia semu. 2. Hiperklemia Redistribusi Adalah pindahnya kalium dari ruang intrasel ke ruang ekstrasel seperti yang dapat dijumpai pada asidosis metabolic dan pamilial hiperkalemic periodic paralysis. 3. Berkurangnya ekskresi Pada kegagalan ginjal akut atau kronis, pemakaian diuretic hemat kalium, insufisiensi adrenal,dan hipoaldosteronisme hiporenemik. 4. Meningkatnya Pemasukan a. Endogen : Hemolisis atau Khabdomiolisis berat b. Eksogen : Suplemen kalium, obat-obat yang mengandung kalium (misalnya penisilin kalium adalah pemakaian pengganti serum yang mengandung kalium). PENANGANAN HIPERKALEMIA 1. Natrium Bikarbonat Diberikan infuse intravena 500 ml Na-bikarbonat isotonic untuk menaikkan pH plasma. menyebabkan kalium bergerak ke dalam sel, sehingga kadar serum kalium pasien menurun. Efeknya cepat. Ini merupakan terapi jangka pendek dan digunakan bersamaan dengan tindakan jangka panjang lain, seperti pembatasan diet dan dialysis Indikasi · PO, IV : penatalaksanaan asidosis metabolic. · PO, IV : digunakan untuk mengalkalinisasi urine dan mendorong ekskresi obat tertentu bila terjadi overdosis (fenobarbital, aspirin). Kerja obat · Bekerja sebagai agen pengalkalinisasi dengan melepaskan ion bikarbonat. · Setelah pemberian oral, melepaskan bikarbonat, yang mampu menetralkan asam lambung. · Efek terapeutik : alkalinisasi, netralisasi asam lambung. kontraindikasi: o Alkalosis metabolic atau respiratorik. o Hipokalsemia. o penurunan klorida berlebihan. o Sebagai antidotum setelah ingesti asam mineral kuat. o Gagal ginjal o Nyeri abdomen berat yang tidak diketahui penyebabnya · Gunakan secara hati-hati pada : o Gagal jantung kongestif. o Insufisiensi ginjal. o Penggunaan bersama terapi glukokortikoid. o Penggunaan kronik sebagai antacid (dapat menyebabkan alkalosis metabolic dan kemungkinan kelebihan beban natrium). · Lokal : iritasi pada tempat penyuntikkan IV. · Neuro : tetani. Interaksi · Obat-obat: o Setelah pemberian oral dapat menurunkan absorpsi ketokonazol. o Penggunaan bersama antacid yang mengandung kalsium dapat mengakibatkan terjadinya sindrom alkali susu. o Alkalinisasi urine dapat mengakibatkan berkurangnya kadar salisilat dan barbiturate dalam darah; meningkatkan kadar darah quinidin,, amfetamin, meningkatkan risiko kristaluria dari fluoroquinolon; mengurangi efektivitas metenamin. Rute dan dosis · Mengandung 12 mEq natrium/g. · Resusitasi jantung paru o Dosis harus ditentukan berdasarkan pengkajian lab yang sering. o IV (dewasa, anak-anak, dan neonates) : 1 mEq dapat diulang 0,5 mEq/kg tiap 10 menit. · Alkalinisasi urine o PO (dewasa) : 48 mEq (4 g) di awal. Kemudian 12-24 mEq (1-2 g) tiap 4 jam (sampai 48 mEq tiap 4 jam) atau 1 sendok teh bubuk tiap 4 jam sesuai kebutuhan. o PO (anak-anak) : 1-10 mEq/kg (12-120 mg/kg) per hari dalam dosis terbagi. o IV (dewasa dan anak-anak) : 2-5 mEq/kg. · Antacid o PO (dewasa) : 325 mg-2 g 1-4 kali sehari atau ½ sendok teh tiap 2 jam sesuai kebutuhan Asidosis metabolic o Dosis : o IV (dewasa dan anak-anak) : 2-5 mEq /kg sebagai infuse 4-8 jam. Sediaan · Bubuk oral o Tablet : 325 mg, {500 mg}, 520, 650 mg. o Injeksi : 4,2 % (0,5 mEq/ml), 5% (0,6 mEq/ml), 6,4 % (1 mEq/ml). o Larutan tambahan penetralisir : 4% (0,48 mEq/ ml), 4,2 % (0,5 mEq/ml). o Dalam kombinasi dengan : natrium sitrat (Citrocarbonate). · Waktu / profil kerja obat (PO=efek antacid, IV=alkalinisasi) PUNCAK DURASI PO segera 30 menit 1-3 jam IV segera cepat tidak diketahui o tanda-tanda asidosis (disorientasi, sakit kepala, kelemahan, dispnea, hiperventilasi), alkalosis (konfusi, iritabilitas, parestesia, tetani, perubahan pola pernapasan), atau hipernatremia (edema, penambahan berat badan, hipertensi, takikardia, demam, kulit memerah, iritabilitas mental), atau hipokalemia (kelemahan, keletihan, gelombang U pada EKG, aritmia, poliuria, polidipsia) selama terapi. o Observasi tempat penyuntikan IV secara ketat. Hindari ekstravasasi, karena dapat terjadi iritasi jaringan atau selulitis. Bila terjadi infiltrasi. mengenai kompres hangat dan infiltrasi tempat yang terkena dengan lidokain atau hialuronidase. · Pertimbangan tes lab : o Pantau konsentrasi natrium, kalium, kalsium, bikarbonat serum, osmolaritas serum, keseimbangan asam/basa, dan fungsi ginjal sebelum dan secara periodic selama terapi. o Gas darah arteri (AGD) harus diperiksa dengan sering dalam keadaan darurat. o Pantau pH urine dengan sering bila digunakan untuk alkalinisasi urine. o Mengantagonis efek pentagastrin dan histamine selama tes sekresi asam lambung. Hindari pemberiannya selama 24 jam sebelum tes dilakukan. · Antacid : kaji pasien untuk adanya nyeri abdomen atau epigastrik dan darah nyata atau darah samar dalam feses, emesis, atau aspirat lambung. 2. Glukosa + Insulin Umumnya diberi 50 ml glukosa 50% bersama 12 Unit insulin secara intravena Pemberian infus glukosa dan insulin (50 ml glukosa 50% dengan 10 U insulin kerja cepat) selama 15 menit dapat menurunkan kalium 1- 2mEq/L dalam waktu 30-60 menit. Insulin bekerja dengan menstimulasi pompa N-K-ATPase pada otot skelet dan jantung, hati dan lemak, memasukkan kalium kedalam sel. Glukosa di tambahkan guna mencegah hipoglikemia digunakan sebagai tindakan darurat sementara untuk menangani hiperkalemia. Glukosa dan insulin mendorong kalium ke dalam sel-sel, sehingga kadar serum kalium menurun sementara sampai kalium diambil melalui proses dialysis. Kalium akan keluar dari sel dan kembali meningkat sampai ketingkat yang berbahaya kecuali di ambil melaui proses dialysis. 3. Resin Polistiren Peningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistiren sulfonat [Kayexalate]), secara oral atau melalui retensi enema. Kayexalate bekerja dengan merubah ion kalium menjadi natrium di saluran intestinal. Sorbitol sering diberikan bersama dengan Kayexalate untuk menginduksi efek tipe diare (menginduksi kehilangan cairan di saluran gastrointestinal). Contoh polistiren adalah Resonium A dan kalsium resonium. Resonium A dapat diberi oral atau rectal. Polistiren adalah resin penukar-kation, yang membebaskan ion Na dan H, ditukar dengan ion kalium, dan ion kalium terikat itu kemudian diekskresi dalam feses. Karena kerja tidak cepat, lebih cocok untuk pengobatan hiperkalemia menahun. Dipilih kalsium resonium bila tidak dikehendaki masukan natrium berlebihan 4. Kalsium Mula-mula di berikan kalsium intravena (Ca glukonat) 10% sebanyak 10 ml yang dapat di ulangi sampai terjadi perubahan gelombang T. Belum jelas cara kerjanya, kadar kalium tak berubah, kerja obat ini pada jatung berfungsi untuk menstabilkan membran. Pengaruh obat ini hanya sekitar 20-60 menit. Pemberian kalsium menjadi kontraindikasi di kondisi klien yang hiperkalsemia. Pemberian diuretic Pada GGA sering di berikan diuretik golongan loop yang sering bermanfaat pada keadaan tertentu. Pemberian diuretik furosemid mencegah reabsorpsi Na sehingga mengurangi metabolisme sel tubulus, selain itu juga di harapkan aliran urin dapat membersihkan endapan, silinder sehingga menghasilkan obstruksi, selain itu furosemid dapat mengurangi masa oliguri. Dosis yang diberikan bervariasi di mulai dosis konvensional 40 mg intravena, kemudian apabila tidak ada respons kenaikan bertahap dengan dosis tinggi 200 mg setiap jam, selanjutnya infus 10-40 mg/jam. Pada tahap lebih lanjut apabila belum ada respons dapat di berikan furosemid dalam albumin yang di berikan secara intravena selama 30 menit dengan dosis yang sama HCT , FUROSEMID (Apo-Furosemid), (Furoside), Lasix, Myrosemide, (Novo-Furosemid), (Uritol) · Klasifikasi Diuretic (loop) Penatalaksanaan : edema akibat gagal ginjal, jantung kongestif, penyakit hati atau ginjal. Digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan antihipertensi dalam pengobatan hipertensi. PLANNING TERAPI 1. Ulangi penentuan kalium, tetapi jangan menunda pengobatan dan hasil pemeriksaan. 2. Lakukan pemeriksaan EKG dengan segera. 3. Hentikan semua masukan Kalium :oral, IV dan obat- obatan yang mengandung kalium. 4. Buanglah jaringan nekrotik atau yang mengalami trauma Bila terjadi perubahan EKG(blok jantung dan pelebaran QRS) atau bila kalium serum lebih besar dari 7,5 MEq/L: a. Larutan kalsium glukorat 10% infuskan 10 – 20 cc IV dalam waktu 5 menit. b. Infus natrium bikarbonat. Berikanlah 50 mEq IV dan periksalah ph darah arteri,akan paling efektif bila pasien menderita asidosis sebagai penyakit yang mendasari mengubah hiperkalemia dapat diulangi bila ph lebih kecil dari pada 7,45 setelah infus pertama. c. Infus glukosa dan insulin,berikanlah 50 gram glukosa IV dengan 5 unit insulin regular. d. Keluarkanlah kalium dari dalam tubuh. Tindakan di atas menstabilkan membrane sel mendistribusikan kembali ke dalam sel tetapi tidak tetapi tidak mengubah kalium tubuh total. Jika fungsi ginjal normal Lakukan diuresis paksa dengan memberikan diuretic (furosemid) dan larutan garam isotonic untuk mempertahankan volume cairan exstrasel
Jika fungsi ginjal terganggu
Beri resin penukar kation (kayexalate) yang diberikan bersama-sama dengan katartik seperti sorbitol untuk mencegah konstipasi. dosis 20 – 50 gram kayexalate yang dilarutkan dalam 100 -200 cc sorbitol 20 % dan diberikan sebagai enerma retensi 3. Dialis Bila ada gangguan fungsi ginjal yang berat,hemodialisismerupakan cara paling efektif untuk mengeluarkan kalium dari dalam tubuh.Jika hemodialisis tidak mungkin. Dialysis peritoneal juga efektif tetapi lebih lambat dalam menurunkan konsenterasi kalium.