DIAGNOSIS & TATALAKSANA

HEART FAILURE

OLEH :
DR. NINDYASARI DIAJENG LARASATI
DEFINISI

ACCF/AHA Heart Failure Guideline”→ suatu

sindrom klinis kompleks yang berasal dari semua
gangguan fungsional atau struktural pada
pengisian ventrikel atau pada pemompaan darah
“ESC heart failure guideline”→ HF adalah suatu
sindrom yang kompleks yang berasal dari kelainan
struktural atau fungsional jantung yang
mengganggu kemampuan jantung sebagai pompa
sirkulasi
MACAM-MACAM ISTILAH HF

1. HFrEF/SHF → diagnosis klinis HF dengan EF

≤40%. Penyebab utama: CAD dengan infark
miokard anterior
2. HFpEF/DHF → diagnosis klinis HF dengan EF
≥50%. EF yang ‘normal’ : 60-65%. Kriteria HFpEF:
(1) adanya tanda/gejala klinis HF, (2) bukti
preserved atau LVEF normal,(3) bukti
abnormalitas fungsi diastolik LV yang ditentukan
dengan ekokardiografi Doppler/kateterisasi
jantung. Banyak ditemukan pada pasien
obesitas, CAD, diabetes mellitus, fibrilasi atrial,
dan hiperlipidemia
MACAM-MACAM ISTILAH HF
3. Acute heart failure syndrome (AHFS)/acute
decompensated heart failure (ADHF)/acute heart
failure (AHF)
4. Chronic heart failure (CHF) : kondisi gagal jantung
yang relatif lebih stabil namun masih simptomatik,
sering disebut compensated heart failure
5. SHF : ventrikel yang dinding dalamnya menebal
(penambahan massa otot) sehingga kavitasnya
mengecil (hypertrophy), Kebanyakan hipertrofi
disebabkan oleh pressure overload
6. DHF : ventrikel yang berdilatasi (membesar tanpa
disertai penebalan dinding) sehingga mampu
menampung lebih banyak volume darah (disebut
enlargement), kebanyakan karena volume
overload
7. GAGAL JANTUNG KIRI VS KANAN
 Pasien pria berusia 50 tahun datang ke klinik dengan
riwayat hipertensi. Pasien tidak ada keluhan sesak
ataupun nyeri dada. Saat diperiksa EKG, didapatkan
hasil irama sinus, aksis sebesar minus tiga puluh
derajat, total gelombang R di V6 dengan gelombang S di
V1 sebesar 37 mm, ST depresi tipe strain di V6, I, dan
AVL. Berdasarkan AHA, diagnosisnya adalah...
 a. Heart failure kelas A
 b. Heart failure kelas B
 c. Heart failure kelas C
 d. Heart failure kelas D
 e. Chronic heart failure
KLASIFIKASI GAGAL JANTUNG KRONIK
KLASIFIKASI GAGAL JANTUNG KRONIK
EVALUASI KLINIS HF
EVALUASI KLINIS HF
EVALUASI KLINIS HF
EVALUASI KLINIS HF
DIAGNOSTIC TESTS

 Evaluasi laboratorium awal pada pasien HF harus

meliputi: darah lengkap, urinalisis, elektrolit
serum (termasuk kalsium dan magnesium), BUN,
kreatinin serum, kadar glukosa, profil lipid, LFT
(liver function test), dan TSH
 Jika diperlukan untuk monitoring serial, harus
meliputi fungsi ginjal dan elektrolit serum
 EKG 12 sadapan harus dilakukan sejak awal pada
semua pasien HF
DIAGNOSTIC TESTS
DIAGNOSTIC TESTS
DIAGNOSTIC TESTS
 Terapi Farmakologis Gagal Jantung Kronik HFrEF
(Systolic HF) Stages A-D
 Stages A (Rekomendasi ACCF/AHA)
 Terapi Farmakologis Gagal Jantung Kronik HFrEF
(Systolic HF) Stages A-D
 Stages A (Rekomendasi ACCF/AHA)

-Hipertensi dan kelainan lipid harus dikontrol

untuk menurunkan risiko HF (A)

-Kondisi lain yang dapat

menyebabkan/mencetuskan HF, seperti obesitas,
diabetes, rokok tobacco, dan obat kardiotoksik,
harus dikontrol atau dihindari (C)
 Terapi Gagal Jantung Kronik HFrEF (Systolic HF) Stages B
(Rekomendasi ACCF/AHA)
 Pada semua pasien dengan atau riwayat MI/ACS dan
reduced EF, ACE-i harus diberikan untuk mencegah HF
simptomatik dan menurunkan mortalitas. Pada pasien
intoleran ACE-i, ARB dapat digunakan, kecuali ada
kontraindikasi (A)
 Pada semua pasien dengan atau riwayat MI/ACS dan
reduced EF, harus diberikan β-blockers untuk menurunkan
mortalitas (B)
 Pada semua pasien dengan atau riwayat MI/ACS dan
reduced EF, harus diberikan statin untuk mencegah HF
simptomatik dan kejadian kardiovaskular (A)
 Pada pasien dengan abnormalitas struktur jantung,
termasuk hipertrofi LV, tanpa ada riwayat ACS/MI, tekanan
darah harus dikontrol (A)
 ACE-i dan β-blockers harus diberikan pada semua pasien
dengan reduced EF untuk mencegah HF simptomatik,
bahkan ketika pasien tidak ada riwayat MI (A)
Intervensi Nonfarmakologis pada HF Stadium C

 Edukasi : pasien HF harus mendapat edukasi

spesifik untuk memfasilitasi HF self-care
 Restriksi natrium (<3 g/d) dilakukan pada pasien
simptomatik HF untuk mengurangi gejala
kongestif
 Penurunan BB

 Aktivitas fisik (olahraga) teratur

direkomendasikan untuk pasien HF
Terapi HFrEF Kelas Fungsional NYHA II-IV
(Rekomendasi ESC) dan Stadium C NYHA I-IV
(Rekomendasi AHA)
ACE-INHIBITORS
Manfaat ACE-i
ACE-i dapat menurunkan resistensi vaskular
sistemik, tekanan atrium kanan, dan memperbaiki
performa kardiak (meningkatkan CO dan SV) serta
memperbaiki fungsi LV. ACE-i memperbaiki gejala
HF pasien (dinilai dengan patient global
assessment), memperbaiki kelas fungsional NYHA,
dan meningkatkan toleransi aktivitas fisik. ACE-i
juga memperpanjang survival
Jangan berikan pasien ACE-i jika mereka
mengalami angioedema selama meminum obat ini
sebelumnya atau jika pasien hamil/berencana
hamil. Hati-hati jika ingin diberikan ACE-i pada
pasien dengan TD sangat rendah (TDS <80 mmHg),
peningkatan kreatinin (>3 mg/dL), stenosis arteri
renalis bilateral, dan peningkatan kalium serum (>5
mEq/L). Pasien harus dimonitor terhadap terjadinya
efek samping mayor, yaitu hipotensi, azotemia
prerenal, angioedema, hiperkalemia, dan batuk
β-BLOCKERS

Ketika diberikan bersama dengan ACE-i, β-blockers dapat membalik

proses remodeling LV, memperbaiki gejala pasien, mencegah
hospitalisasi, dan memperpanjang harapan hidup.
Tiga β-blockers telah terbukti efektif yaitu bisoprolol dan sustained-
release metoprolol succinate yang keduanya secara kompetitif
memblok reseptor β1-adrenergik, dan carvedilol yang secara
kompetitif memblok ketiga reseptor adrenergik.
Titrasi naik dosis β-blockers harus dalam interval lebih dari 2 minggu
sejak dosis yang pertama diberikan.
Jika terjadi perburukan retensi cairan (biasanya pada hari ke-3
sampai ke-5), diatasi dengan meningkatkan dosis diuretik. Pasien
tidak perlu mendapat ACE-i dosis tinggi sebelum dikombinasi
dengan pemberian β-blockers.
Mineralocorticoid/aldosterone receptor antagonists (MRA)
 Pemberian aldosterone antagonist direkomendasikan untuk
pasien NYHA kelas II-IV dengan penurunan EF (≤35%) dan
telah mendapat terapi standar (diuretik, ACE-i, dan β-
blockers). Kadar kreatinin harus ≤2.5 mg/dL pada laki-laki
atau ≤2 mg/dL pada perempuan (atau estimated GFR >30
mL/min/1.73 m2), dan kalium harus <5.0 mEq/L.
 Pemberian aldosterone antagonist direkomendasikan pada
pasien dengan LVEF ≤40% yang mengalami gejala HF atau
memiliki riwayat diabetes
 Suplementasi kalium harus dihentikan setelah dimulai
pemberian obat ini, dan hindari makanan tinggi kalium.
Kadar kalium dan fungsi ginjal harus dicek ulang dalam 3
hari dan diulang 1 minggu setelah pemberian
 Monitoring dilakukan minimal setiap bulan selama 3 bulan
pertama dan selanjutnya setiap 3 bulan sekali
 Terapi untuk Fluid Overload atau jika ada Tanda-Gejala Kongesti

 Diuretik direkomendasikan pada pasien HFrEF dengan bukti retensi

cairan, kecuali ada kontraindikasi
 Penggunaan diuretik hemat kalium dan suplemen kalium:
-Jika menggunakan diuretik boros kalium bersama dengan ACE-i dan
MRA (ARB), penggantian kalium tidak diperlukan
-Hiperkalemia berat dapat terjadi jika diuretik hemat kalium atau
suplemen kalium diberikan bersama dengan kombinasi ACE-i (ARB)
dan MRA
-Penggunaan ketiganya (ACE-i, ARB, MRA) tidak direkomendasikan

Resistensi diuretik: bila minum obat yang dapat memblok efek

diuretik (misal, NSAID, termasuk cyclo-oxygenase-2 inhibitors), atau
bila memiliki gangguan fungsi/perfusi ginjal yang signifikan.
Resistensi diuretik biasanya diatasi dengan pemberian diuretik
intravena (termasuk continuous infusion) atau kombinasi 2 kelas
diuretik (misal, metolazone dengan loop diuretik).
DIGOXIN
Biasa diberikan pada pasien dengan HF dan AF, namun β-
blockers lebih efektif ketika ditambahkan dengan digoxin.
Tidak boleh diberikan digoxin jika terdapat sinus block atau AV-
block yang signifikan, kecuali jika block telah diatasi dengan
pacemaker permanen.
Hati-hati digunakan pada pasien yang minum obat lain yang
dapat mendepresi fungsi nodus sinus/nodus AV atau obat
yang mempengaruhi kadar digoxin (amiodarone/β-blocker)
Dosis 0.125-0.25 mg/hari. Dosis rendah digoxin (0.125
mg/hari atau selang sehari) harus dipakai pada pasien usia
>70 tahun, pasien dengan gangguan fungsi renal, atau yang
BMI-nya rendah
Obat-obat yang meningkatkan toksisitas digoxin: klaritromisin,
dronedarone, eritromisin, amiodarone, itraconazole,
siklosporin, propafenone, verapamil, dan quinidine
Obat-obat yang berefek memperburuk gejala pasien
dengan HFrEF dianggap berbahaya dan harus dihindari
atau dihentikan jika memungkinkan, yaitu: obat
antiaritmia, kebanyakan CCB, kecuali amlodipine,
NSAID, & thiazolidinedione

Terapi Farmakologis untuk Pasien HFpEF Stadium C

(Rekomendasi ACCF/AHA)

 Tekanan darah sistolik dan diastolik harus dikontrol

 Diuretik harus diberikan
 Revaskularisasi koroner dapat dilakukan pada pasien
CAD dimana gejala anginanya atau iskemia miokard-nya
akan berakibat buruk pada pasien HFpEF
 Penggunaan β-blockers, ACE-i, dan ARB pada pasien
HFpEF dengan hipertensi direkomendasikan untuk
kontrol tekanan darah
Gagal Jantung Kronik Stadium D / Advanced HF
 Sekelompok pasien dengan gagal jantung
kronis akan berlanjut ke tahap gejala gagal
jantung berat yang menetap walaupun telah
mendapat GDMT maksimum. Kelompok pasien
ini yang disebut HF stadium D/advanced
HF/end-stage HF/refractory HF.
 Restriksi air

Restriksi cairan (1.5-2 L/d) direkomendasikan

pada pasien stadium D, terutama pasien
dengan hiponatremia, untuk mengurangi gejala
kongesti
 Inotropik
Acute Heart Failure Syndromes (AHFS)/ Acute Heart
Failure (AHF)
“onset baru atau rekurensi secara bertahap/cepat dari
gejala dan tanda HF yang memerlukan terapi
emergensi/segera dan menyebabkan pasien dirawat
inap”. AHFS timbul sebagai akibat dari perburukan
pasien yang sebelumnya didiagnosis HF
Klasifikasi AHFS menurut ESC:
 New-onset/de novo HF (20% dari seluruh AHFS). Pasien
pada kelompok ini datang dengan gejala HF untuk
pertama kalinya. Pasien ini bisa tidak memiliki riwayat
penyakit kardiovaskular/faktor risiko (misal miokarditis
akut), namun yang lebih sering, pasien memiliki latar
belakang faktor risiko HF (HF stage A) atau kelainan
struktural jantung (HF stage B), atau mengalami ACS
 HF kronik yang memburuk (80% dari seluruh AHFS).
Pasien pada kelompok ini memiliki riwayat gagal
jantung kronik (HF stage C) dan datang dengan episode
dekompensasi
KLASIFIKASI MENURUT ACCF/AHA
Prinsip Terapi Berdasarkan Profil Pasien
 Profil B: Wet and Warm

-Kebanyakan pasien AHFS yang dirawat

termasuk dalam profil ini
- ‘get to dry’ → dengan diuretik. Namun, jika
yang dominan adalah vasokonstriksi, misal
pada hipertensi berat dengan edema pulmonal
insipien, 1st-line therapy-nya : vasodilator+bolus
sedang diuretik iv.
-Furosemide dalam bolus atau continuous
infusion, yang kadang bisa ditambah dengan
metolazone oral/tiazid iv
 Profil C : Wet and Cold
 Disebut juga dengan true cardiogenic shock
 Perlu untuk dioptimalkan perfusinya terlebih
dahulu sebelum ditangani kongestinya
 SVR sangat tinggi → vasopressor iv menjadi
pilihan/dengan inotropik yang memiliki efek
vasopressor, seperti dobutamin dan milrinone.
Jika memakai inotropik, dosis awal harus
serendah mungkin
Profil L: Dry and Cold
Sangat jarang pasien AHFS yang masuk dalam
kelompok ini (true profile L). Pasien yang tampaknya
masuk dalam profil ini harus dievaluasi secara hati-
hati untuk elevated filling pressure yang tidak terlihat
(mengindikasikan profil C). Pada profil ini,
penanganannya dengan memberikan cairan (fluid
challenge) dan diuretik oral
KRITERIA PULANG