CASE REPORT SESSION

MUHAMMAD HASAN
R A D I N DA A M A L I A
P U T R I M A R ’ AT U S H O L I H A
INDERA EDNA KAMALUDDIN

SMF ILMU BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-IHSAN BANDUNG
2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. F
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Banjarsari
Keluhan Utama :
Buang air kecil berdarah
Anamnesis Tambahan :
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan buang air kecil berdarah sejak
5 hari SMRS. Menurut pasien darah yang keluar tidak terlalu banyak dan keluhan ini
dirasakan hilang timbul, dan saat timbul keluhan didahului dengan nyeri pinggang.
Keluhan nyeri pinggang dirasakan sudah sejak 1 tahun SMRS. Nyeri dirasakan tajam.
Nyeri menjalar ke bagian perut depan. Terdapat mual. Nyeri dirasakan hilang timbul, tidak
menentu kapan keluhan nyeri muncul maupun menghilang. Keluhan disertai nyeri saat berkemih.
Pasien menyangkal terdapat penurunan berat badan yang drastis dalam beberapa
tahun terakhir. Pasien menyangkal nafsu makan menurun. Pasien menyangkal BAK menjadi lebih
sering, sering terbangun malam hari untuk BAK, dan rasa ingin kencing yang tidak tertahan.
Keluhan belum di obati sebelumnya.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis E 4 V 6 M 5
Tanda Vital
 Tekanan darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 96 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 36,6 C

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Bentuk normal, KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thoraks
 Jantung : Bunyi jantung murni reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru : Vesicular breath sound kanan=kiri, ronchi (-), wheezing (-)

Abdomen
 Inspeksi : Datar, tidak ada jejas, tidak ada hematom
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : massa (+), nyeri tekan (-) tidak ada nyeri lepas
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstrimitas : Akral hangat, CRT <2 detik

STATUS LOKALIS

a/r Regio Costovertebralis dextra

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya,
tanda radang tidak ada, hematom tidak ada,
gibbus tidak ada, tidak tampak massa tumor. X
Palpasi : teraba massa, ballotemen ginjal (+)
Perkusi : Nyeri ketok pada costovertebral (+)
DIAGNOSIS KERJA
•Susp. Urolithiasis
USULAN PEMERIKSAAN
Hematologi Rutin
Foto BNO IVP
Urinalisis
USG Ginjal
PENATALAKSANAAN
Ketorolac 30 mg IV
Cefradoxil 500 mg 2x1
Pro konsul dokter Urologi
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad funtionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam