STEMI DENGAN TROMBOLITIK

PE M B IMB ING:
D R . WA H YU W I DJANA RKO S P. JP
D R . R I R I N FAUJI YA H S P. JP.

SMF ILMU JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH RSUD JOMBANG

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

2018
 PENDAHULUAN
ST elevation myocardial infarction (STEMI) merupakan salah
satu spektrum sindroma koroner akut (SKA) yang paling
berat (Kumar dan Canon, 2009).
Pada pasien STEMI, terjadi penurunan aliran darah koroner
secara mendadak akibat oklusi trombus pada plak
aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Trombus arteri
koroner terjadi secara cepat pada lokasi injuri vaskuler. Injuri
vaskuler dicetuskan oleh faktor-faktor seperti merokok,
hipertensi, dan akumulasi lipid (Alwi, 2014).
 Epidemiologi
kejadian STEMI sekitar 25-40% dari infark miokard, yang dirawat di
rumah sakit sekitar 5-6% dan mortalitas 1 tahunnya sekitar 7-18%
(O’Gara et al., 2013).
Sekitar 865.000 penduduk Amerika menderita infark miokard akut per
tahun dan sepertiganya menderita STEMI (Yang et al., 2008).
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa pada tahun 2012
penyakit kardiovaskuler lebih banyak menyebabkan kematian daripada
penyakit lainnya. Infark miokard akut (IMA) merupakan salah satu
penyakit kardiovaskuler terbanyak pada pasien rawat inap di rumah sakit
negara-negara industri (Antman dan Braunwald, 2010).
ANATOMI
Cabang – cabang arteri Koronaria dekster sebagi berikut
◦ Rami Marginalis: memperdarahi atrium dekster dan ventrikulus
dekster
◦ Rami Interventrikularis (desenden )Posterior : memperdarahi 2
dinding belakang ventrikel,epikardium,atrium dekstra dan SA
node
Cabang – cabang dari arteri koronaria sinister :
◦ Rami interventrikularis ( desenden ) Anterior : meperdarahi
ventrikel dekstra dan sinistra
◦ Rami sirkumfleksa : memperdarahi bagian belakang bawah
ventrikel sinistra dan atrium sinistra

(Raden, 2010)
Saraf simpatis
1. Berasal dari ganglion cervicalis (superior,media dan inferior) nervus
cardiacus thoracis (superior,media dan inferior)
2. Mempengaruhi kerja otot ventrikel,atrium dan arteri koronaria
3. saraf simpatis menghasilkan akselerasi jantung, meningkatnya daya
kontraksi jantung dan dilatasi arteria koronaria
Saraf parasimpatis
1. Berasal dari nervus vagus (X) plexus cardiacus
2. Mempengaruhi SA node, atrio-ventrikular, ventrikel kiri dan serabut-
serabut otot atrium
3. Saraf parasimpatis mengakibatkan berkurangnya denyut dan daya
kontraksi jantung dan konstriksi arteria koronaria
(Snell, 2006)
 DEFINISI
Infark Miokard Akut (IMA) merupakan gangguan aliran darah ke jantung
yang menyebabkan sel otot jantung mati. Aliran darah di pembuluh
darah terhenti setelah terjadi sumbatan koroner akut, kecuali sejumlah
kecil aliran kolateral dari pembuluh darah di sekitarnya. Daerah otot di
sekitarnya yang sama sekali tidak mendapat aliran darah atau alirannya
sangat sedikit sehingga tidak dapat mempertahankan fungsi otot
jantung, dikatakan mengalami infark
Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (ST Elevation Myocardial
Infarct) merupakan bagian dari spektrum sindrom koroner akut (SKA)
yang terdiri atas angina pektoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST, dan
IMA dengan elevasi ST

(Sudoyo, 2009).
 FAKTOR RESIKO
Faktor Resiko Aterosklerosis Koroner
Tidak Dapat Diubah
- Usia (laki-laki > 45 tahun; perempuan >55 tahun atau menopause prematur
tanpa terapi pengganti esterogen)
- Riwayat CAD pada keluarga (MI pada ayah atau saudara laki-laki sebelum usia
55 tahun atau pada ibu atau saudara perempuan sebelum usia 65 tahun)

Dapat Diubah
- Hiperlipidemia (LDL-C): batas atas, 130-159 mg/dL; tinggi > 160 mg/dL
- HDL-C rendah: <40 mg/dL
- Hipertensi (> 140/90 mmHg atau pada obat antihipertensi)
- Merokok sigaret
- Diabetes melitus (bergantung-insulin atau tidak bergantung-insulin)
- Obesitas, terutama abdominal
- Ketidakaktifan fisik
- Hiperhomosisteinemia (> 16 µmol/L

Faktor Resiko Negatif

- HDL-C tinggi
PATOFISIOLOGI
GEJALA KLINIS
Keluhan pasien dengan iskemia miokard dapat berupa nyeri dada yang
tipikal (angina tipikal) atau atipikal (angina Ekuivalen).

Angina tipikal berupa rasa tertekan/berat daerah retrosternal menjalar ke

lengan kiri, leher, area interskapuler, bahu, atau epigastrium; berlangsung
intermiten atau persisten (>20 menit); sering disertai diaphoresis,
mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas, dan sinkop

(Kim Fox et al,2006)

angina atipikal yang sering dijumpai antara lain nyeri di
daerah penjalaran angina tipikal, rasa gangguan pencernaan
indigestion), sesak napas yang tidak dapat diterangkan, atau
rasa lemah mendadak yang sulit diuraikan.

Keluhan atipikal ini lebih sering dijumpai pada pasien usia

muda (25-40 tahun) atau usia lanjut (>75 tahun), wanita,
penderita diabetes, gagal ginjal menahun, atau demensia.
Walaupun keluhan angina atipikal dapat muncul saat
istirahat, keluhan ini patut dicurigai sebagai angina ekuivalen
jika berhubungan dengan aktivitas
(Kim Fox et al,2006)
DIAGNOSIS

Dengan mengintegrasikan informasi yang diperoleh dari anamnesis,

pemeriksaan fisik, elektrokardiogram, tes marka jantung, dan foto polos

dada.
Berdasarkan PERKI 2018
Diagnosis kerja Infark miokard harus telah di buat berdasarkan
- riwayat nyeri dada yang berlangsung 20 menit atau lebih, dan tidak
membaik dengan pemberian nitrogliserin.
- Adanya riwayat PJK dan penjalaran nyeri ke leher, rahang wajah, atau
lengan kanan.
Diagnosis IMA EST perlu di buat segera selambat lambatnya 10 menit
dari saat pasien tiba.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 ELEKTROKARDIOGRAFI
STEMI
 Elevasi Segmen ST pada 2 lead yg berhubungan
 ≥0.25 mV Pada laki-laki dibawah 40th
 ≥0.2 mV pada laki-laki diatas 40th, or ≥0.15
mV pada wanita di lead V2–V3 dan/atau
≥0.1 mV pada lead lainnya

NSTEMI/UAP

Depresi Segmen ST ≥ 0.1 mV

pada 2 lead yg berhubungan
T Inverted ≥ 0.1 mV

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. 2011.
 CARDIAC MARKER

Pada pasien dg SKA Peningkatan enzim

Troponin terjadi 4-6 jam setelah onset
gejala
Troponin dapat bertahan selama 2
minggu didalam darah
Pemeriksaan serial harus dilakukan dlm
6-12 jam jika pemeriksaan pertama
negative.
Pemeriksaan CKMB atau Troponin T
sangat bermanfaat utk mendiagnosis
SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without persistent ST Elevation.2012
Angiography Coroner
TATALAKSANA
Tindakan Umum & Langkah
Awal
Tirah Baring (Kelas 1C)

Oksigen utk pasien dg Saturasi<95% atau distres nafas (I-C)

2 Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa
mempertimbangkan Saturasi (IIa-C)

4 Aspirin tanpa salut 160-320 mg pd semua ps yg toleran thdp Aspirin (I-C)

5 Clopidogrel dosis awal 300 mg, dilanjutkan 75 mg/hari(I-C)

5 Anti Iskemik: NTG spray/tab (I-C)

5 Morfin sulfat 1-5 mg IV dpt diulang setiap 10-30 menit (IIa-B)

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2015

24
TATALAKSANA
DENGAN
FIBRINOLITIK
Terapi Fibrinolitik
Merupakan strategi reperfusi yang penting terutama di layanan medis
yang tidk dapat melakukan IKP paa STEMI dalam waktu yang disarankan
Direkomendasikan diberikan dalam 12 jam sejak awitan gejala pada
pasien pasien tanpa kontraindikasi apabila IKP primer tidak bisa
dilakukan oleh tim yang berpengalaman dalam 120 menit sejak kontak
medis pertama
Agen yang spesifik terhadap fibrin (tenecteplase, alteptase, reteplase)
lebih disarankan gibandingkan agen yang tidak spesifik terhadap fibrin
(streptokinase)
Antikoagulan direkomendasikan pada pasien STEMI yang diobati
dengan fibrinolitik sampai revaskularisasi (bila dilakukan) atau selama
dirawat di rumah sakit hingga 5 hari
LANGKAH
PEMBERIAN
FIBRINOLITIK PADA
STEMI
KONTRAINDIKASI PEMBERIAN
FIBRINOLITIK
REGIMEN FIBRINOLITIK
UNTUK IMA
KOTERAPI ANTIKOAGULAN
Pasien yang mendapat terapi fibrinolitik sebaiknya mendapat terapi
antikoagulan selama minimal 48 jam dan lebih baik selama rawat inap
sampai maksimum 8 hari (dianjurkan regimen non UFH bila lama terapi
>48 jam)
Pasien STEMI yang tidak mendapatkan terapi reperfusi dapat diberikan
terapi antikoagulan (regimen non UFH) selama rawat inap sampai
maksimum 8 hari pemberian
LMWH atau fondaparinux dengan regimen dosis sama dengan pasien
yang mendapat terapi fibrinolitik
 Terapi Jangka Panjang
Kendalikan faktor resiko seperti hipertensi, diabetes, dan terutama merokok dengan
ketat
Terapi anti platelet dengan aspirin dosis rendah (75-100mg) diindikasikan tanpa henti
DAPT (Aspirin dengan penghambat reseptor ADP) diindikasikan hingga 12 bulan
setelah STEMI
Pengobatan oral dengan penyekat beta diindikasikan untuk pasien dengan gagal
ginjal atau disfungsi ventrikel kiri
Profil lipid puasa harus didapatkan pada setiap pasien STEMI sesegera mungkin sejak
dating
Statin intensitas tinggi perlu diberikan atau dilanjutkan segera setelah pasien masuk
rumah sakit bila tidak ada indikasi kontra atau riwayat intoleransi, tanpa memandang
nilai kolesterol inisial.
ACE inhibitor diindikasikan sejak 24 jam untuk pasien-pasien STEMI dengan gagal
ginjal, disfungsi sistolik ventrikel kiri, diabetes, atau infark anterior. Sebagai
alternative dari ACE inhibitor, dpat digunakan ARB
Antagonis Aldosteron diindikasikan bila fraksi ejeksi <= 40% atau terdapat gagal ginjal
atau diabetes, bila tidak ada gagal ginjal atau hiperkalemia.
LAPORAN KASUS
Indentitas Pasien
No RM : 42-12-81
Tanggal : 10 Okt2018
Nama pasien : Tn. Y
Umur : 57 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Deket Kulon – Deket - Lamongan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Keluhan Utama
Panas dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan dada sebelah kiri terasa panas disertai denan
keringat dingin sejak tanggal 10-10-2018 sekitarpukul 21.00 setelah
melakukan aktifitas berupa mengangkat pot tanaman di kebun sekitar jam 4
sore. Dada kiri sampai ke pundak kiri dan punggung terasa panas dengan
durasi sekitar 20 menit dan serangan berulang 2x sebelum di bawa ke RS.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-) , DM (-),Jantung (+)

Riwayat Sosial

Merokok (+), Minum alcohol (-), suka makan gorengan (+) Suka makan
makanan asin (+),
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : Cukup GCS : 456
Vital sign
TD : 140/80 N : 74 RR : 20 Suhu : 36.2
Kepala Leher
A/I/C/D : -/-/-/- Jvp : FlatKgb : -
Thorak
I : Simetris , retraksi dinding dada (-), Massa (-)
P : gerak dinding dada simetris, nyeri tekan (-) , kuat angkat (-)
P : Sonor , batas paru hepar normal
A : S1S2 tunggal, Vesikular +/+, Wheezing -/- , Rhonki -/- . Murmur (-) , Gallop (-)
Abdomen
I : flat, gerak peristaltik (-) , massa (-) ,
Ekstremitas
HKM, CRT <2 detik, edema (-)
 LABORATORIUM
Hasil Laboratorium(10 Oktober 2018)
Darah lengkap
Hemoglobin : 15.1
Eritrosit : 4.920.000 K : 3.83
Leukosi : 14.470 Cl : 107
Hematokrit : 43.2
Trombosit : 254.000 Cardiac Marker (nano)
GDA : 167 Myoglobin : >500.00
Ureum : 23.2 Troponin -1 : 15.07
Kreatinin : 0.72 CKMB : 18.22
OT/PT : 18/12
Na : 128
FOTO THORAX

•Interpretasi foto thoraks:

•Struktur tulang dan jaringan normal
•trakea terletak di tengah
•mediastinum ditengah tidak tampak
adanya pembesaran
•Kardiomegali
•sudut costoprenicus dextra tajam
(normal)
•sudut costoprenicus sinistra tajam
(normal).
•Kesan foto thoraks : Kardiomegali
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) identitas: Yulianis/57 thn

2) kalibrasi: kecepatan
25ms/s dan amplitudo
10mv
3) HR: 300/4: 75x/mnt
4) Irama: sinus
5) Axis frontal: +/- =LAD
Axis horizontal:V2(CCW)
6) Morfologi:Elevasi segmen
ST (J Point) dengan
ketinggian >0,15mV

Interpretasi : IMA Anterior

Cardiac Marker (nano)
Myoglobin : >500.00
Troponin -1 : 15.07
CKMB : 18.22
 DIAGNOSIS

CAD IMA Anterior

 PLANNING TERAPI

Bed Rest
Inf RL 14 tpm
Streptase 1,5jt IU
Arixtra 1x2,5mg
ISDN 3x5mg
Aspilet 1x80mg
CPG 1x300
Simvastatin1x20mg
Captopril 3x12,5mg
 PLANNING MONITORING

• Keluhan pasien
• Vital sign
•Tanda –tanda perdarahan
• EKG
 PLANING EDUKASI
•Menjelaskan tentang penyakit yang dialami pasien yaitu adanya penyakit
jantung koroner yang merupakan adanya sumbatan atau penyempitan pada
pembuluh darah di jantung yang menyebabkan suplai nutrisi ke jaringan
jantung berkurang

•Menjelaskan tentang terapi yang akan di berikan yaitu obat-obatan yang

dapat mencegah proses berkembangnya penyakit jantung

•Menjelaskan tentang komplikasi yang dapat terjadi

•Menjelaskan tentang prognosis dari penyakit pasien yaitu baik apabila segera
dilakukan penanganan.

•Menjelaskan perlunya merubah pola hidup berupa menghentikan aktivitas

yang berat. Mengatur pola makan untuk mengehindari yang manis, asin dan
berlemak.
PEMBAHASAN
Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan dada sebelah kiri terasa panas disertai denan keringat
dingin sejak tanggal 10-10-2018 sekitarpukul 21.00 setelah melakukan aktifitas berupa
mengangkat pot tanaman di kebun sekitar jam 4 sore. Dada kiri sampai ke pundak kiri
dan punggung terasa panas dengan durasi sekitar 20 menit dan serangan berulang 2x
sebelum di bawa ke RS.

Dapat mengarah kepada kecurigaan kasus IMA dengan gambaran

angina tipikal berupa rasa tertekan/berat daerah retrosternal menjalar
ke lengan kiri, leher, area interskapuler, bahu, atau epigastrium;
berlangsung intermiten atau persisten (>20 menit); sering disertai
diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas, dan sinkop.

(Kim Fox et al,2006)


Hasil pemeriksaan penunjang (EKG)
1) identitas: Yulianis/57 thn
2) kalibrasi: kecepatan
25ms/s dan amplitudo
10mv
3) HR: 300/4: 75x/mnt
4) Irama: sinus
5) Axis frontal: +/- =LAD
Axis horizontal:V2(CCW)
6) Morfologi:Elevasi segmen
ST (J Point) dengan
ketinggian >0,15mV
Interpretasi : IMA Anterior
(Thygesen et al, 2012)
Dari hasil pengumpulan data anamnesis,EKG, dan
cardiac marker
Anamnesis: angina tipikal

Ekg: IMA Anterior

Cardiac marker  Peningkatan nilai enzim di atas 2 kali nilai batas atas
normal menunjukkan ada nekrosis jantung (infark miokard).

Myoglobin : >500.00
Troponin -1 : 15.07
CKMB : 18.22

Diagnosis : IMA Anterior

Pemberian streptase 1,5 juta
unit
Sebagai agen trombolitik
awitan gejala yang terjadi <12 jam
intervensi berupa IKP belum dapat dilakukan dalam 120 menit,
sesuai dengan teori dahwa terapi trombolitik atau fibrinolitik
direkomendasikan diberikan dalam 12 jam sejak awitan gejala pada
pasien-pasien tanpa indikasi kontra apabila IKP primer tidak bisa
dilakukan oleh tim yang berpengalaman dalam 120 menit sejak kontak
medis pertama.
Terapi antiplatelet dengan
aspirin dosis rendah (7-100mg)
Terapi antiplatelet dengan aspirin dosis rendah (7-100mg) diindikasikan
tanpa henti.
Pada pasien ini diberikan terapi berupa pemberian aspirin yang
bertujuan sebagai antiplatelet untuk menghambat agregasi platelet dan
pembentukan tombus dengan cara menghambat sintesis tromboksan
A2.
Pemberian Antikoagulan
Pasien yang mendapat terapi reperfusi fibrinolisis, sebaiknya diberikan
terapi antikoagulan selama minimum 48 jam dan lebih baik selama
rawat inap hingga maksimum 8 hari
Captopril
diharapkan dapat menurunkan dan menstabilkan tekanan darah pada
pasien, selain itu captopril juga berfungsi sebagai antiremodeling.
ISDN
memiliki 3 efek kerja dengan cara vena dilatasi, redistribusi aliran
koroner dan menghilangkan vasospasme koroner.
Statin
Statin dosis tinggi perlu diberikan atau dilanjutkan segera setelah
pasienmasuk rumah sakit bila tidak ada indikasi kontra atau riwayat
intoleransi,tanpa memandang nilai kolesterol inisial
TERIMAKASIH 