MULTIMODAL

ANALGESIA
BY:
I GEDE ARI PERMANA PUTRA
DEFINISI NYERI
Pengalaman sensorik dan emosional yg tidak menyenangkan
yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau
cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan
yang digambarkan adanya kerusakan jaringan
FUNGSI NYERI
1. MEKANISME PROTEKSI :
Bereaksi terhadap suatu trauma, terhindar dari kerusakan jaringan.
2. MEKANISME DEFENSIF :
Imobilisasi organ tubuh yg mengalami trauma, sehingga mempercepat
penyembuhan.
3. PENUNTUN DIAGNOSTIK :
Nyeri pada daerah tertentu tubuh menunjukkan adanya proses patologis di
area tersebut.
PATOFISIOLOGI NYERI
1.TRANSDUKSI :
Proses perubahan noksius stimuli
menjadi aktifitas listrik pada ujung
saraf
2.TRANSMISI :
Proses hantaran impuls nyeri melalui
saraf sensoris (A delta & C) ke
medulla spinalis
3.MODULASI :
Proses interaksi antara sistim
analgesik endogen dengan impuls
nyeri pada kornu dorsalis medulla
spinalis
4.PERSEPSI :
Perasaan subyektif yg merupakan
hasil akhir dari interaksi yg kompleks
terhadap rangsang nyeri yang terjadi
PENILAIAN NYERI
Kualitatif sederhana
1.Nyeri ringan
2.Nyeri sedang
3.Nyeri berat
Numerical Rating Score (NRS)
Visual Analogue Scale (VAS)
 PENGGOLONGAN NYERI
Menurut jenisnya :
1.Nyeri nosiseptik
2.Nyeri neurogenic
3.Nyeri psikogenik

Menurut waktu timbulnya :

1.Nyeri akut
2.Nyeri kronis

Menurut penyebabnya :
1.Nyeri onkogenik
2.Nyeri non onkogenik

Menurut derajat nyerinya :

1.Nyeri ringan
2.Nyeri sedang
3.Nyeri berat
 MODALITAS FARMAKOLOGIK
WHO Tree Step
Analgesic Ladder
1.Untuk nyeri kronik
mengikuti langkah
tangga dari bawah ke
atas (1-2-3)
2.Untuk nyeri akut
mengikuti langkah
tangga dari atas ke
bawah (3-2-1)
3.Bila dianggap perlu,
pada setiap langkah
bisa ditambah ajuvan
MULTIMODAL ANALGESIA
Multimodal analgesia adalah penggunaan lebih dari satu macam
obat analgetik yang memiliki mekanisme yang berbeda guna
mendapatkan efek aditif dan sinergis dalam upaya menurunkan efek
samping yang berhubungan dengan penggunaan opioid daripada
digunakan sebagai monoterapi.
TUJUAN MULTIMODAL ANALGESIA
Mengurangi efek samping opioid
Mencegah nyeri akut menjadi nyeri kronik melalui mekanisme
sensitisasi sentral
Mempercepat pemulihan pasien
Memperpendek lama tinggal di rumah sakit
PERJALANAN NYERI DAN TERAPI MULTIMODAL
ANALGESIA
 OBAT-OBAT UNTUK PENANGANAN NYERI AKUT

OPIOID
- Systemic
PERCEPTION - Epidural
- Subarach MULTIMODAL
Pain Ketamin, Tramadol ANALGESIA
COX-2, COX-3 LOCAL ANESTHETIC
- Epidural
MODULATION -Subarachnoid
Descending
modulation Dorsal Horn -Peripheral nerve block
Ascending Dorsal root ganglion
input

TRANSMISSION LA
COX-1
COX-2
Spinothalamic
Peripheral
tract TRANSDUCTION
nerve

Trauma
Peripheral
nociceptors

TIDAK ADA OBAT TUNGGAL YANG DAPAT MENGHASILKAN ANALGESIA

YANG OPTIMAL TANPA MENIMBULKAN EFEK SAMPING
 Benefits of Multimodal Pain Therapy

OPIOIDS
• REDUCED DOSES OF
EACH ANALGESIC

+ POTENTIATION • IMPROVED PAIN RELIEF

DUE TO SYNERGISTIC OR
ADDITIVE EFFECTS
NSAIDs, • MAY REDUCE SEVERITY
acetaminophen, OF SIDE EFFECTS OF EACH
Anesthetic local DRUG
nerve blocks
Analgesik Non-Opiat
Analgesik yang digunakan dimulai dari analgesik yang efektif
dengan efek samping yang ringan.
Asetaminofen, Aspirin, dan NSAID biasanya digunakan untuk
treatment mild-moderate
• Parasetamol • Asam propionat
• Salisilat • Ibuprofen
• Aspirin • Ketoprofen
• Diflunisal • Naproksen
• Salisilamid • Asam pirolizin
• Fenamat karboksilat
• Meklofenamat • Ketorolak
• Asam Mefenamat • Inhibitor COX-2
• Na diklofenak • Celecoxib
• Antalgin • Valdecoxib
 Parasetamol /Acetaminophen
GOLONGAN COX-3 ?

MEKANISME KERJA OBAT MASIH MENJADI KONTROVERSI, NAMUN SAAT INI

TERDAPAT KESEPAKATAN BAHWA ACETAMINOPHEN:
BEKERJA TERUTAMA PADA MEKANISME
SENTRAL
MEMILIKI BEBERAPA MEKANISME KERJA
TERMASUK:
◦ INHIBISI PELEPASAN PROSTAGLANDIN E2 DI
GERBANG SPINAL
◦ INHIBISI SINTESA NITRIK OKSID YANG DIMEDIASI N-
METHYL-D-ASPARTATE (NMDA ) ATAU SUBSTANSI P.
Parasetamol/Acetaminophen…

Memiliki efek antipiretik dan analgesik

Untuk nyeri sedang sampai berat, perlu
dikombinasikan dengan NSAID dan/atau opioid
(memiliki opioid-sparing effect)
Efek segera  berikan secara intravena
Dosis maksimal 4 gr/hari (dewasa)
Efek samping :
Rasa tidak nyaman pada saluran pencernaan
berkeringat
Hepatotoksik pada dosis besar
 NSAID

PGI2 PGI2

PGE2

TXA2

Side effects Therapeutic effects

 NSAIDs
EFEKTIF UNTUK NYERI AKUT RINGAN-SEDANG
MENGHAMBAT SINTESA PROSTAGLANDIN, PROSTACYCLIN, DAN
THROMBOXANE.
KOMBINASI 2 AGEN NSAIDS YANG BERBEDA  TIDAK DIANJURKAN
COX-1 DIEKSPRESIKAN OLEH JARINGAN FISIOLOGIS
COX-2 DIINDUKSI OLEH MEDIATOR INFLAMASI (KOMPLIKASI
CEREBROCARDIOVASKULER >>)
PEMBERIAN DALAM INTERVAL WAKTU TERTENTU

17
 NSAIDs/Coxibs…
 COX INHIBITOR NON SELEKTIF : DICLOFENAC,
IBUPROFEN
 COX2 SELEKTIF INHIBITOR: CELECOXIB
 NSAIDS TIDAK CUKUP EFEKTIF SEBAGAI ANTI
NYERI TUNGGAL SETELAH TINDAKAN OPERASI
MAYOR.

3 National Pharmaceutical Council. Section III:Types of Treatment

NSAIDs/Coxibs…
EFEK SAMPING UTAMA:
◦ IRITASI LAMBUNG, PEMBENTUKAN ULKUS DAN PERDARAHAN, DISPEPSIA,
PERFORASI

◦ GANGGUAN GINJAL

◦ PERBURUKAN KONDISI ASMA

◦ EFEK ANTIPLATELET SEHINGGA DAPAT MENYEBABKAN PERDARAHAN

◦ MENINGKATNYA RESIKO PENYAKIT KARDIOVASKULER

◦ COX2 INHIBITOR DAPAT MEMPERLAMBAT PENYEMBUHAN FRAKTUR

TULANG
 LESS GI SIDE EFFECTS
MORE GI SIDE EFFECTS
Diclofenac Celecoxib
Acetosal Indomethacin Ibuprofen
Ketorolac Piroxicam Ketoprofen
Meloxicam COXIB
Rofecoxib
Nimesulide Valdecoxib

preferentially non- preferentially

COX-1 COX-1 COX-2 COX-2
selective
selective selective selective selective
COX
inhibitor inhibitor inhibitor inhibitor
inhibitor

anti-inflammatory
analgesic
20
 OPIOID
 MENGAKTIFKAN RESEPTOR OPIOID PADA SSP : μ,δ,κ,σ, DAN e.

 KLASIFIKASI:

1. ALAMIAH (MORFIN)
2. SEMISINTETIK (HEROIN)
3. SINTETIK (PETHIDIN, FENTANYL)

21
 Analgesik Opioid–Mekanisme Kerja
BERIKATAN DENGAN RESEPTOR OPIOID DI CNS UNTUK:
MENGHAMBAT TRANSMISI INPUT NOSISEPTIF DARI PERIFER KE
GERBANG SPINAL
MENGAKTIVASI JALUR INHIBISI DESENDEN YANG MEMODULASI
TRANSMISI NYERI DI GERBANG SPINAL
MEMPENGARUHI AKTIVITAS SISTEM LIMBIK 
MEMPENGARUHI ASPEK SENSORIK & AFEKTIF NYERI
HAMPIR SEMUA TIPE NYERI DAPAT MENGGUNAKAN
OPIOID, TERUTAMA NYERI NOSISEPTIK
MEKANISME OPIAT
Bekerja pada reseptor opiat di SSP ----- reseptor yang
memodulasi transmisi nyeri ----- menurunkan persepsi nyeri
Reseptor opiat ada 3 :
◦ Reseptor µ (mu) : berperan dalam analgesia supraspinal, depresi respirasi,
euforia, dan ketergantungan
◦ Reseptor к (kappa) : berperan dalam analgesia spinal, miosis, sedasi
◦ Reseptor δ (delta) : disforia, halusinasi, stimulasi pusat vasomotor
Analgesik Opioid
OBAT-OBAT GOLONGAN OPIOID
DIKLASIFIKASIKAN SEBAGAI:
 AGONIS
 AGONIS PARSIAL
 CAMPURAN AGONIS-ANTAGONIS
 ANTAGONIS TOTAL
ANALGESIK OPIAT
Agonis seperti morfin Agonis seperti metadon
◦ Morfin ◦ Metadon
◦ Kodein ◦ Propoksifen
◦ Hidromorfin ◦ Antagonis
◦ Oksikodon ◦ Nalokson
◦ Agonis seperti meperidin
◦ Analgesik sentral
◦ Meperidin
◦ Tramadol
◦ Fentanil
 Opioidphobia… (1)
SEMUA OPIOID DAPAT MENGHASILKAN KETERGANTUNGAN
FISIK MAUPUN PSIKOLOGIS, DAN ‘WITHDRAWAL SYMPTOM’
DAPAT TERJADI BILA OPIOID DIHENTIKAN SECARA TIBA-TIBA

EFEK TERSEBUT JARANG TERJADI APABILA OPIOID

DIGUNAKAN SECARA APROPRIAT DALAM JANGKA WAKTU
PENDEK (BEBERAPA HARI) UNTUK PENGOBATAN NYERI AKUT
PASKA OPERASI.
 Opioidhobia… (2)
OPIOID MEMILIKI EFEK SAMPING YANG TIDAK
DIINGINKAN:
MUAL, MUNTAH, PRURITUS, SEDASI, DIZZINESS, KONSTIPASI, DSB

OLEHKARENA ITU, EFEK SAMPING DAPAT DIMINIMALKAN

DENGAN :
MENGGUNAKAN KOMBINASI/TAMBAHAN ANALGESIK YANG
MEMBERIKAN OPIOID-SPARING EFFECTS
 MULTIMODAL ANALGESIA
 Klasifikasi Analgesik Opioid
BERDASARKAN AFINITAS TERHADAP RESEPTOR  & POTENSI ANALGESIK

PERBEDAAN ANTARA
KELOMPOK DISAMPING TIDAK
SELALU JELAS, DAN DAPAT
TERGANTUNG DOSIS YANG
DIBERIKAN

BERDASARKAN MEKANISME KERJA:

OPIOID TIPIKAL: CODEINE, MORPHINE, FENTANYL, PETHIDINE
OPIOID ATIPIKAL : TRAMADOL
Efek Samping Umum Analgesik Opioid

MUAL & MUNTAH

DIZZINESS & SEDASI
KONSTIPASI
DEPRESI NAFAS
TOLERANSI
 KETAKUTAN MENGGUNAKAN OPIOID 
DEPRESI NAFAS, OVERSEDASI

PASIEN YANG MASIH KESAKITAN TIDAK AKAN

DEPRESI NAFAS

31
 Golongan Opioid
Yang Tersedia di Indonesia
TRAMADOL ( OPIOID LEMAH ) :
• ORAL, IM, IV
CODEIN ( OPIOID LEMAH ) :
• ORAL
PETHIDINE ( OPIOID KUAT ) :
• IV, IM
FENTANYL ( OPIOID KUAT ) :
• IV, SKIN PATCH
SUFENTANYL ( OPIOID KUAT ):
• IV
MORFIN ( OPIOID KUAT ) :
• IV, IM, ORAL
32
 Oral dan parenteral opioid ekuivalensi
dan potensi obat relatif
Opioid Dosis Dosis Faktor Durasi aksi
agonis parenteral oral (IV ke po) (jam)
Kodein 130Mg 200 mg 1,5 3-4

Fentanyl 100 ug - - 1-3

Hidrokodon - 30-200 mg - 3-5

Hidromorphone 1,5 mg 7,5 mg 5 2-3

Levofanol 2 mg 4mg 2 3-6

Metadon 10 mg 3-20 mg 2 4-8

Morfin 10 mg 30 mg 3 3-4

Oksikdone - 15-20 mg - 3-5

Toksimorfone 1 mg 10 mg 10 3-6

Tramadol - 50-100 mg - 3-7 33

FDA-Approved Treatments for
Neuropathic Pain
CARBAMAZEPINE
◦ TRIGEMINAL NEURALGIA
DULOXETINE
◦ PERIPHERAL DIABETIC NEUROPATHY
GABAPENTIN
◦ POSTHERPETIC NEURALGIA
LIDOCAINE PATCH 5%
◦ POSTHERPETIC NEURALGIA
PREGABALIN*
◦ PERIPHERAL DIABETIC NEUROPATHY
◦ POSTHERPETIC NEURALGIA

*Availability pending based upon controlled substance scheduling by the DEA.

Tricyclic Antidepressants:
Adverse Effects
COMMONLY REPORTED AES Fewest Desipramine
(GENERALLY ANTICHOLINERGIC): AEs
BLURRED VISION
Nortriptyline
COGNITIVE CHANGES
CONSTIPATION
Imipramine
DRY MOUTH
ORTHOSTATIC HYPOTENSION
Doxepin
SEDATION
SEXUAL DYSFUNCTION
Amitriptyline
TACHYCARDIA
URINARY RETENTION
Most
AEs
AEs = adverse effects.
Anticonvulsant Drugs for
Chronic Pain
Postherpetic neuralgia HIV-associated neuropathy
◦ gabapentin* ◦ lamotrigine
◦ pregabalin *
Trigeminal neuralgia
Diabetic neuropathy ◦ carbamazepine*
◦ carbamazepine ◦ lamotrigine
◦ phenytoin ◦ oxcarbazepine
◦ gabapentin
Central poststroke pain
◦ lamotrigine ◦ lamotrigine
◦ pregabalin *

*Approved by FDA for this use.

HIV = human immunodeficiency virus.
TERIMAKASIH