STANDAR UGD

PUSKESMAS

Agus Sukmayadi
Bidang Bina Upaya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
 STANDAR 1.
FALSAFAH DAN TUJUAN
• Unit gawat darurat dapat
memberikan pelayanan gawat
darurat kepada masyarakat yang
menderita penyakit akut dan
mengalami kecelakaan, sesuai
dengan standar.
 S.1.P.1.
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan gawat darurat
selama 24 jam terus menerus.
• Skor :
• 0 = Tidak pelayanan gawat darurat
• 1 = Ada pelayanan gawat darurat digabungkan dengan pelayanan lain.
• 2 = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia didalam waktu jam kerja.
• 3 = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia dalam waktu 24 jam, ada perawat
jaga on site.
• 4 = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia dalam waktu 24 jam, ada dokter
dan perawat jaga on site.
• 5 = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia dalam waktu 24 jam terus
menerus, ada dokter dan perawat jaga on site, ada petugas jaga dari pelayanan radiologi dan
laboratorium on site; Petugas mampu memberikan informasi secara benar.

• D.O. = Informasi pelayanan gawat darurat adalah semua keterangan tentang pelayanan yang tersedia di
UGD Puskesmas
• Cara Pembuktian =
• D = Jadwal jaga, daftar absen, informasi gawat darurat, laporan jaga harian.
• O = Pelaksanaan Pelayanan.
• W = Perawat, dokter dan petugas administrasi yang melaksanakan pelayanan gawat darurat

•
 S.1.P.2.
Ada instalasi atau unit gawat darurat yang terpisah secara fungsional dari
unit-unit pelayanan lainnya.

• Skor
• 0 = Tidak ada instalasi/unit gawat darurat dan tidak ada pelayanan gawat darurat
• 1 = Tidak ada instalasi/unit gawat darurat; Ada pelayanan gawat darurat di unit kerja lain dalam jam kerja.
• 2 = Tidak ada instalasi/unit gawat darurat; Ada pelayanan gawat darurat di unit kerja lain dalam waktu 24
jam.
• 3 = Ada instalasi/unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada pelayanan gawat darurat diberikan
dalam jam kerja.
• 4 = Ada instalasi/unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada pelayanan gawat darurat diberikan
sesudah jam kerja.
• 5 = Ada instalasi / unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada pelayanan gawat darurat diberikan
selama 24 jam terus menerus.
• D.O. = Parameter ini mengukur keberadaan instalasi atau unit gawat darurat secara organisatorik dan fisik
serta berlangsungnya pelayanan gawat darurat yang disediakan
• C.P. =
• D = SK Pembentukan Instalasi / Unit.
• O = Pembangunan / ruangan dan alat-alat.
• W =Kepala UGD, Dokter dan Perawat UGD.
 S.1.P.3.
Ada kebijakan dan prosedur tentang pasien yang tidak tergolong akut dan gawat
yang datang berobat di instalasi/unit gawat darurat.

• Skor
• 0 =Tidak ada kebijakan dan prosedur.
• 1 =Ada kebijakan dan prosedur tidak tertulis.
• 2 =Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat
• 3 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan puskesmas tetapi belum
dilaksanakan.
• 4 =Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan pimpinan puskesmas dan sudah ada
pelaksanaannya
• 5 =Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan puskesmas; sudah ada
pelaksanaan disertai adanya evaluasi dan tindak lanjut.
• D.O.= Yang dimuat dalam kebijakan adalah kriteria pasien akut dan gawat darurat serta
penanganan pasien tidak akut dan tidak gawat yang datang di Instalasi/Unit Gawat Darurat
diluar jam kerja dan pelaporan dari pasien-pasien ini. Kebijakan dan prosedur harus
ditetapkan dengan SK pimpinan Puskesmas.
• C.P.=
• D = SK Penetapan kebijakan, prosedur tertulis.
• O = Kegiatan Pelayanan.
• W = Kepala Instalasi / Unit Gawat Darurat, perawat dan dokter Gawat Darurat.
STANDAR. 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

• Unit gawat darurat harus

diatur, dipimpin dan di
integrasikan dengan bagian
lain dan instalasi Puskesmas
lainnya
 S.2.P.l.
Instalasi/unit gawat darurat dilengkapi dengan bagan organisasi disertai uraian tugas,
pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain
didalam puskesmas.
•
• Skor
• 0 = Tidak ada bagan organisasi.
• 1 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat tanpa uraian tugas,
pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain.
• 2 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat disertai uraian tugas;
tidak ada pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain.
• 3 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat disertai uraian tugas
dan pembagian kewenangan; Tidak ada mekanisme hubngan kerja dengan unit kerja lain.
• 4 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan kepala puskesmas disertai uraian tugas dan pembagian
kewenangan; Tidak ada mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain.
• 5 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan kepala puskesmas disertai uraian tugas, pembagian
kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain.
• D.O. = Yang diartikan dengan bagan organisasi lengkap adalah struktur organisasi instalasi/unit gawat
darurat yang terisi pegawai lengkap yang dibutuhkan sesuai pola ketenagaan yang ditetapkan. Bagan
organisasi harus dilengkap dengan uraian tugas pegawai, pembagian kewenangan pegawai yang ada dan
prosedur atau mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain diluar instalasi/unit gawat darurat.
• C.P. =
• D = SK kepala puskesmas tentang struktur organisasi instalasi/unit gawat darurat, penjabaran uraian
tugas, deskripsi kewenangan, hubungan kerja dengan unit kerja lain didalam puskesmas.
• O = Unit Gawat Darurat, TU.
• W = Kepala Puskesmas, Petugas UGD.
 S.2. P.2. Ada jadwal jaga harian bagi dokter, perawat, konsulen dan petugas
pendukung lain yang bertugas di instalasi/unit gawat darurat.
• Skor
• 0 = Tidak ada penjadwalan kerja.
• 1 = Ada jadwal jaga dari perawat dan petugas pendukung.
• 2 = Ada jadwal jaga dokter, perawat dan petugas pendukung; Tidak ada jadwal jaga dari konsulen .
• 3 = Ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen.
• 4 = Ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen disertai prosedur kerja.
• 5 = Ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen disertai prosedur kerja dan evaluasi
terhadap prosedur yang ada.
• D.O. =
• Yang dimaksud dengan prosedur kerja adalah SPO (standar prosedur operasi atau Protap) untuk mengatur
dan melaksanakan tugas jaga di instalasi/unit gawat darurat.
• Yang dimaksud dengan petugas pendukung adalah pegawai administrasi, radiologi, laboratorium, teknik,
ambulans
• Pelaksanaan baik; petugas datang sesuai dengan jadwal jaga dan tepat waktu (dapat dilihat dari absensi).
• Pengaturan jadwal dan tugas jaga ditetapkan dengan SPO.
• C.P. =
• D = SPO, jadwalnya jaga bulanan, daftar hadir petugas dan laporan jaga.
• O = Pelaksanaan jaga.
• W = Petugas jaga.
 S2.P.3.
Ada petunjuk dan informasi yang disediakan bagi masyarakat untuk menjamin adanya
kemudahan, kelancaran dan ketertiban dalam memberikan pelayanan di instalasi/unit
gawat darurat.
• Skor
• 0 = Tidak ada petunjuk dan informasi.
• 1 = Ada petunjuk tidak jelas; informasi tersedia lisan.
• 2 = Ada petunjuk tidak jelas; informasi tersedia tertulis, tidak lengkap , tidak ada petugas yang dapat
menjelaskannya dengan benar .
• 3 = Ada petunjuk tidak jelas; informasi tersedia tertulis, lengkap, tidak semua petugas dapat
menjelaskannya dengan benar .
• 4 = Ada petunjuk jelas; informasi tersedia tertulis, lengkap, semua petugas dapat menjelaskannya dengan
benar.
• 5 = Ada petunjuk jelas; informasi tersedia tertulis, lengkap, semua petugas dapat menjelaskannya dengan
benar disertai adanya evaluasi terhadap pelaksanaan pemberian informasi dan cara-cara menyediakan
petunjuk yang jelas.
• D.O. = Yang dimaksud petunjuk adalah tanda, rambu atau papan pemberitahuan yang menunjukkan arah,
lokasi dan cara mencapai unit/ instalasi Gawat Darurat. Adanya petunjuk ini untuk memudahkan orang
yang ingin mencari atau mencapai lokasi unit/instalasi gawat darurat baik dari luar maupun dari dalam
puskesmas.
• Informasi yang lengkap harus disediakan tertulis dan memuat penjelasan tentang pelayanan yang
tersedia, tarif untuk pasien, tata tertib dan lain sebagainya yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarganya.
• Untuk proses evaluasi agar diadakan angket ke pasien/keluarganya sebagai umpan balik.
• C.P. =
• D = Brosur, leaflet.
• O = Di unit / instalasi Gawat Darurat, dilokasi yang strategis.
• W =Perawat, dokter dan petugas di unit / instalasi Gawat Darurat.
 STANDAR. 3.
STAF DAN PIMPINAN

• Instalasi gawat darurat dipimpin oleh dokter

yang telah mendapat pelatihan gawat darurat,
dibantu oleh tenaga medis, para medis
perawatan, para medis non perawatan dan
tenaga non medis yang terampil
 S.3.P.1.
Ditetapkan dokter sebagai kepala instalasi/unit gawat darurat yang
bertanggung jawab atas pelayanan di UGD.
• Skor
• 0 = Tidak ada dokter sebagai penanggung jawab.
• 1 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja paruh waktu.
• 2 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktu; belum ada SK kepala puskesmas.
• 3 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktu dan sudah ada SK kepala puskesmas.
• 4 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktu dan sudah ada SK kepala puskesmas;
pernah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan tanpa sertifikat.
• 5 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktyu dan sudah ada SK kepala puskesmas;
pernah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan dengan memperoleh sertifikat.
• D.O. =
• Yang dimaksud dengan bekerja paruh waktu adalah bahwa yang bersangkutan mempunyai tugas pokok
ditempat lain, di unit kerja diluar unit/instalasi gawat darurat. Bekerja purna waktu adalah bekerja secara
penuh di unit/instalasi gawat darurat.
• Yang dimaksud dengan pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan adalah pelatihan yang
diselenggarakan oleh kalangan profesi atau Departemen Kesehatan dengan memberikan sertifikat PPGD
atau sejenisnya (ATLS, ACLS).
• C.P. =
• D: SK pengangkatan, Sertifikat PPGD / ATLS / ACLS.
• O: Pelayanan di gawat darurat.
• W: Kepala Unit.
 S.3.P.2. Ditetapkan perawat sebagai penanggung jawab pelayanan
keperawatan di unit/instalasi gawat darurat.

• Skor
• 0 = Tidak ada perawat sebagai penanggung jawab .
• 1 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja paruh waktu.
• 2 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu;
belum ada SK Kepala Puskesmas
• 3 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu;
Sudah ada SK Kepala Puskesmas
• 4 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu;
Sudah ada SK Kepala Puskesmas pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan
tanpa sertifikat.
• 5 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu;
Sudah ada SK Kepala Puskesmas pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan
dengan sertifikat.
• D.O. = Periksa DO pada S.3.P.1.
• C.P. =
• D: SK pengangkatan, Sertifikat PPGD.
• O: Pelayanan di gawat darurat.
• W: Kepala Unit.
 S.3 P.3.
Jumlah, jenis dan kualifikasi tenaga yang tersedia
sesuai dengan kebutuhan pasien.
• Skor
• 0 = Jumlah dan kualifikasi tidak memenuhi kebutuhan
• 1 = Tersedia tenaga perawat; belum terlatih; belum cukup jumlahnya.
• 2 = Tersedia tenaga perawat dan dokter; belum terlatih; belum cukup jumlahnya.
• 3 = Tersedia tenaga perawat dan dokter; sudah terlatih; belum cukup jumlahnya.
• 4 = Tersedia tenaga perawat, dokter; sudah terlatih tetapi tidak cukup jumlahnya.
• 5 =Tersedia tenaga perawat, dokter, cukup jumlahnya serta sudah mengikuti pelatihan penanggulangan
kegawatdaruratan.
• D.O. = Kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga perawat, dokter harus ditetapkan melalui penetapan pola
ketenagaan di unit/instlasi gawat darurat. Pola ketenagaan ini harus ditetapkan dengan SK kepala
puskesmas.
• Pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan harus dibuktikan dengan sertifikat PPGD, ATLS atau ACLS.
• C.P. =
• D = Ketetapkan Pola Ketenagaan Unit/Instalasi Gawat Darurat, SK pengangkatan pegawai UGD,
sertifikat/bukti pelatihan, uraian tugas masing-masing petugas.
• O = Instalasi Gawat Darurat, Bagian kepegawaian.
• W = Penanggung jawab/Kepala UGD .
 S.3.P.4. Semua dokter dan tenaga keperawatan mampu
melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life Support).
• Skor
• 0 = Tidak pernah ada pelatihan bagi tenaga unit/instalasi gawat darurat.
• 1 = Ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga perawat
• 2 = Ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga dokter
• 3 = Ada pelatihan tidak teratur untuk sebagian kecil tenaga dokter dan perawat
• 4 = Ada pelatihan teratur untuk sebagian besar tenaga dokter dan perawat
• 5 = Ada pelatihan teratur untuk semua tenaga dokter dan perawat
• D.O. = Kemampuan melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life
Support) diperoleh melalui pelatihan-pelatihan yang harus dilakukan oleh rumah
sakit bagi tenaga staf yang bekerja di unit/instalasi gawat darurat;
• C.P. =
• D = Daftar pegawai UGD, bukti pelatihan .
• O = UGD
• W =Pegawai UGD .
 S.3.P.5. Informasi tentang pelayanan yang diperlukan sudah
dikomunikasikan kepada staf yang berkepentingan sebelum
pasien sampai.
• Skor
• 0 = Tidak ada sistem informasi yang digunakan
• 1 = Sistem informasi sedang dalam proses penyusunan.
• 2 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas akan tetapi belum disosialisasikan.
• 3 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas akan tetapi sudah disosialisasikan.
• 4 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas akan tetapi sudah disosialisasikan,
sistem belum berjalan lancar.
• 5 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas akan tetapi sudah disosialisasikan,
sistem sudah berjalan lancar.
• D.O. = Dalam sistem informasi ini yang perlu diatur adalah muatan informasi yang dibutuhkan, media
menyampaikan informasi yang harus tersedia dan disampaikan.
• Muatan informasi berisikan segala sesuatu tentang kemampuan pelayanan gawat darurat dan pelayanan
medis lainnya untuk menangani pasien gawat darurat yang akan disampaikan kepada pasien/keluarga
yang meminta informasi, termasuk pelayanan untuk bencana massal (disaster).
• C.P. =
• D = Sistem informasi yang ditetapkan : untuk Rutin maupun untuk Bencana massal.
• O = Unit Gawat Darurat, Komite Medik.
• W = Staf penerima pasien Gawat Darurat, perawat UGD.
 STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN

• Fasilitas yang disediakan harus

menjamin efektivitas bagi
pelayanan pasien gawat darurat
dalam waktu 24 jam terus
menerus.
 S.4.P.1
Ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk mencapai lokasi Instalasi/
Unit Gawat Daurat di puskesmas, dan kemudahan transportasi pasien dari dan ke UGD
dari arah dalam puskesmas.

• Skor
• :0 = Tidak ada akses
• 1 = Ada akses tak langsung
• 2 = Ada akses langsung, tetapi tidak dapat dicapai dari arah dalam RS
• 3 = Ada akses langsung, tetapi sukar dicapai dari arah dalam RS
• 4 = Ada akses langsung, mudah dicapai dari luar dan dari dalam tetapi tidak tersedia tempat parkir
khusus Ambulance atau sebaliknya.
• 5 =Ada akses langsung, mudah dicapai dari luar dan dari dalam dan ada lahan parkir bagi
ambulance.
• D.O:
• Akses langsung artinya, kendaraan roda empat dapat sampai ke UGD tanpa hambatan.
• Akses tidak langsung artinya, kendaraan roda empat sukar mencapai UGD.
• Tidak ada akses artinya kendaraan roda empat/ambulance tidak dapat mencapai UGD.
• C.P.:
• D : Denah
• W: Pasien, Keluarga, masyarakat, petugas RS
• O : Lokasi UGD.
 S.4. P.2
Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisi
penyakitnya.

• Skor
• : 0=Tidak ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus
• 1=Ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi bergabung dengan Unit kerja lain
• 2=Ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi kasus medical dan bedah digabung
• 3=Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah tetapi sebagian ruang lain belum lengkap.
• 4=Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah belum ada ruangan petugas dan ruang tunggu
keluarga, fungsi belum berjalan baik
• 5=Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah, ruangan-ruangan lain lengkap, fungsi berjalan baik.

• D.O:
• Ruangan di UGD meliputi :
• Tempat triase
• Tempat tindakan khusus yaitu resusitasi
• Ruang tindakan : a. Medical
• b. Bedah
• Ruang observasi
• Ruang tunggu keluarga
• Ruang istirahat petugas

• C.P.:
• D : Denah
• O : Ruangan Instalasi/Unit Gawat Darurat
• W: --
 S.4. P.3
Pengadaan dan penyediaan peralatan, obat, bahan, cairan infus dilakukan sesuai
dengan standar pada Buku Pedoman Pelayanan Gawat Darurat.

• Skor:
• 0=Tidak ada obat dan alat untuk life saving
• 1=Ada obat, tidak ada alat, atau sebaliknya
• 2=Ada obat, ada alat tak lengkap
• 3=Ada obat, ada alat cukup
• 4=Ada obat, alat lengkap
• 5=Ada obat, alat sangat lengkap/sesuai dengan standar

• D.O:
• Obat dan alat sangat lengkap : sesuai dengan standar yang tercantum dalam buku “Pedoman
Pelayanan Gawat Darurat” Puskesmas

• C.P.:
• D : Daftar alat dan obat untuk life sving. Prosedur / SPO pengadaan / penyediaan obat / alat
• O : Alat dan obat pelaksanaan pelayanan
• W: Petugas
 S4. P4
Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit gawat darurat dengan :
- unit lain di dalam dan di luar Puskesmas yang terkait
- rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya
- pelayanan ambulance

• Skor :
• 0=Sarana komunikasi sangat minim; tidak ada prosedur.
• 1=Sarana komunikasi cukup memadai; tidak ada prosedur.
• 2=Sarana komunikasi cukup memadai; ada prosedur tetapi tidak lengkap.
• 3=Sarana komunikasi cukup baik; ada prosedur lengkap.
• 4=Sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap tetapi belum berfungsi baik.
• 5=Sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap dan berfungsi dengan baik.
• DO:
• Sarana komunikasi minim: unit/instalasi gawat darurat tidak mempunyai telepon intern maupun
extern
• Sarana komunikasi cukup memadai : unit/instalasi gawat darurat mempunyai telepon intern dan
extern. Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat melalui telepon sentral rumah sakit
• Sarana komunikasi cukup baik : unit/instalasi gawat darurat mempunyai telepon intern dan extern.
Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat dapat langsung
• Yang dimaksud dengan prosedur adalah standar prosedur operasi yang harus ditetapkan tertulis
oleh Kepala Puskesmas
• CP:
• D : Sistem komunikasi, sarana komunikasi, SPO
• O : Pelaksanaan
• W : Petugas gawat darurat
 S.4.P.5
Ada ketentuan tentang pemeriksaan, pemeliharaan dan
perbaikan peralatan secara berkala

• Skor:
• 0=Tidak ada ketentuan
• 1=Ada ketentuan tidak tertulis
• 2=Ada ketentuan tertulis tetapi tidak lengkap
• 3=Ada ketentuan tertulis, lengkap, akan tetapi belum dilaksanakan
• 4=Ada ketentuan tertulis, lengkap, sebagian besar sudah dilaksanakan
• 5=Ada ketentuan tertulis, lengkap, semua sudah dilaksanakan

• DO:
• Yang dimaksud dengan ketentuan disini adalah Juklak atau prosedur (SPO) yang mengatur tentang adanya daftar
peralatan yang berada dan digunakan di unit/instalasi gawat darurat, skedul pemeriksaan/pemeliharaan peralatan,
kalibrasi peralatan, prosedur perbaikannya jika rusak, penggantian (replacement) peralatan dan petugas yang
diberi tanggung jawab untuk melasanakan ketentuan ini.
• Yang dimaksud dengan “ semua sudah dilaksanakan” adalah jika semua peralatan sudah menjalani pemeriksaan
dan pemeliharaan secara berkala, dan alat siap pakai.

• C.P:
• D : Daftar perlatan, Juklak/SPO, bukti pemeliharaan
• O : lingkungan UGD
• W : petugas yang diberi tanggung jawab
 STANDAR 5.
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Harus ada kebijakan dan prosedur

pelaksanaan tertulis di unit yang selalu
ditinjau dan disempurnakan (bila perlu) dan
mudah dilihat oleh seluruh petugas.
 S.5. P.1
Ditetapkan kebijakan tentang TRIASE

• Skor:
• 0=Tidak ada kebijakan
• 1=Kebijakan dalam proses penyusunan
• 2=Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
• 3=Ada kebijakan, sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
• 4=Ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan oleh perawat
• 5=Ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan oleh dokter

• D.O:
• TRIASE adalah system :
• Seleksi terhadap keluhan atau masalah penderita dalam situasi sehari-hari
• Seleksi penderita atau korban akibat adanya bencana
• Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertukis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang
mengatur tentang pelaksanaan Triase di unit/instalasi gawat darurat, memuat juga Juklak/SPO

• C.P.:
• D : Kebijakan, SPO, ketentuan tertulis di unit gawat darurat, pelaksanaan
• O : Pelaksanaan TRIASE
• W: Petugas Triase.
 S 5. P2
Ditetapkan kebijakan tentang pasien yang perlu dirujuk ke rumah sakit lain.

• Skor :
• 0 =Tidak ada kebijakan
• 1 =Kebijakan dalam proses penyusunan
• 2 =Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
• 3 =Ada kebijakan, sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
• 4 =Ada kebijakan, sudah lengkap, pelaksanaan tidak sesuai Juklak/SPO
• 5 =Ada ketentuan, sudah lengkap, pelaksanakaan sesuai Juklak/SPO

• D.O:
• Yang dimaksudkan rujukan disini adalah pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan diagnostik/therapy atau
pasien yang dikirim untuk alih rawat
• Untuk hal-hal tertentu dalam keadaan tertentu pemeriksaan spesimen juga dapat dimasukkan kedalam ketentuan
rujukan ini.
• Yang dimaksud kebijakan disini adalahg ketentuan tertulis ketentuan tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah
sakit yang mengatur tentang pelaksanaan dari ketentuan ini, termasuk Juklak/SPO.

• C.P:
• D : Juklak/SPO, laporan berkala, Daftar pasien yang dirujuk
• O : Pelaksanaan SPO
• W : Dokter dan perawat
 S 5.P 3
Ditetapkan kebijakan tentang penggunaan obat dan peralatan untuk life
saving.

• Skor :
• 0=Tidak ada kebijakan
• 1=Kebijakan dalam proses penyusunan
• 2=Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
• 3=Ada kebijakan , sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
• 4=Ada kebijakan, sudah lengkap, pelaksanaan belum sesuai Juklak/SPO
• 5=Ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan sesuai Juklak/SPO

• D.O :
• Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah
sakit yang mengatur tentang penggunaan obat dan peralatan life-saving, termasuk juga Juklak dan
SPO

• C.P:
• D : Kebijakan, Juklak/Protap, SK penetapan, pelaksanaan
• O : Pelaksanaan protap
• W : Petugas
 S.5. P.4
Ditetapkan kebijakan, program, prosedur penanggulangan bencana (Disaster
Plan) yang mungkin terjadi didalam atau di luar rumah sakit.

• Skor:
• 0=Tidak ada program
• 1=Program sedang dalam proses penyusunan
• 2=Ada program tidak lengkap
• 3=Ada program lengkap tetapi belum dilaksanakan latihan
• 4=Ada program lengkap, sudah dilaksanakan latihan tetapi belum baik
• 5=Ada progran lengkap dan sudah dilaksanakan latihan dengan teratur

• D.O:
• Program harus berisi
• Methodologi
• Organisasi
• Perencanaan SDM
• Perencanaan Logistik
• Perencanaan Komunikasi
• Perencanaan transportasi
• Pelaporan
• Bencana/disaster yang mungkin terjadi dapat dalam bentuk a.l. : kebakaran, keracunan massal, gempa bumi dan kecelakaan massal.

• C.P:
• D : Program, Pelaksanaan Latihan
• O:-
• W:-
 STANDAR 7.
EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

• Ada upaya penilaian kemampuan dan hasil

pelayanan instalasi gawat darurat secara terus
menerus.
 S.7.P.l. Data dan informasi tentang pelayanan gawat darurat serta analisis
nya disediakan dan disampaikan kepada unit lain yang terkait.
• Skor
• 0=Tidak ada pengumpulan data.
• 1=Ada pengumpulan data, tetapi tidak teratur.
• 2=Ada pengumpulan, teratur, belum diolah.
• 3=Ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah.
• 4=Ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah disertai analisisnya.
• 5=Ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah disertai analisis; Informasi sudah disampaikan ke unit kerja lain yang terkait.

• D.O.=
– Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa. Informasi ini harus paling sedikit memuat :
– * jumlah kunjungan
– * penggunaan pemeriksaan penunjang
– * pola penyakit dan kecelakaan (10 terbanyak)
– * angka kematian
– * kasus mediko-legal (visum et repertum)
– Angka kematian adalah:
– Death on arrival.
– Kematian di UGD.

• C.P.:
• D=Laporan tertulis, buletin / majalah ilmiah, informasi di papan untuk masyarakat umum.
• O=Instalasi UGD.
• W=Kepala UGD, staf, petugas unit terkait.
 S.7.P.2. Dilakukan evaluasi mengenai penanganan kasus
kecelakaan dan kasus medis paling sedikit setahun sekali.

• Skor
• 0=Tidak ada kasus kecelakaan.
• 1=Ada kasus kecelakaan dan medis tetapi tidak pernah didata.
• 2=Ada data tentang kasus kecelakaan dan kasus medis tetapi dimasukkan kedalam kasus kasus umum.
• 3=Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis tetapi belum pernah dianalisis dan dievaluasi.
• 4=Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis; dilakukan evaluasi dan analisis tetapi tidak teratur.
• 5=Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis; dilakukan evaluasi dan analisis secara teratur dan berkala.

• D.O.=
• Penekanan parameter ini adalah pada evaluasi penanganan kasus “True emergency”.
• Evaluasi mengandung:
– Jumlah kasus.
– Jenis.
– Rujukan.
– Umpan balik hasil penanganan.
– Kematian.

• C.P.=
• D=Data UGD, informasi teratur tentang kasus kecelakaan, bukti analisis dan evaluasi .
• O=Rekam Medik, UGD
• W=Petugas Rekam Medik Puskesmas, petugas UGD
S.7.P.3. Ketentuan tentang Informed Consent (IC) telah dilaksanakan oleh staf medis
dan perawat.

• Skor
• 0=Tidak ada prosedur IC; Tidak ada formulir IC.
• 1=Tidak ada prosedur IC; Ada formulir IC ditetapkan sendiri oleh IGD;
• 2=Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan sendiri oleh IGD, tetapi belum dilaksanakan.
• 3=Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan sendiri oleh IGD, sudah dilaksanakan
• 4=Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan.
• 5=Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas , sudah dilaksanakan disertai
adanya evaluasi/audit dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan ketentuan tentang IC.

• D.O.=
• Pengaturan IC dalam bentuk ketentuan atau peraturan rumah sakit harus dibuat tertulis dan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas mengacu pada pedoman yang dimuat dalam :
– Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/MENKES/PER/X/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik;
– Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK. 00.06.3.5.1866, tanggal 21 April 1999 tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent).

• C.P.=
• D=SK Kepala Puskesmas , Juklak/SPO IC, hasil evaluasi, laporan
• O=Observasi: pelayanan
• W=Wawancara: perawat, staf medis.