PANDUAN PENGISIAN CPPT

Pokja Pelayanan Pasien

 LATAR BELAKANG & DEFINISI

• Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 harus dilaksanakan
berdasarkan pola Pelayanan Berfokus pada Pasien (Patient Centered Care). Pasien
adalah pusat pelayanan dan profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi
pasien, yakni dokter, perawat, bidan, dietisien, apoteker, penata anestesi, dsb.
• Pemberi asuhan memberikan asuhan yang terintegrasi dalam satu kesatuan
sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, di mana DPJP dalam
tim adalah sebagai ketua tim klinis, melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi,
sintesis, review, dan mengintegrasikan asuhan pasien.
• Asesmen pasien terdiri dari tiga langkah (IAR):
*Informasi dikumpulkan, antara lain, anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
lain / penunjang, dsb (I)
*Analisis informasi menghasilkan kesimpulan antara lain masalah, kondisi
diagnosis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien (A)
*Rencanan pelayanan / Care Plan dirumuskan untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan pasien (R)
 Implementasi serta monitoring adalah pemberian pelayanannya.
Pencatatannya dilakukan dengan metode Subyektif – Obyektif – Asesmen – Plan
(SOAP) pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
• S (SUBJECTIVE) adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa
(autoanamnesa/aloanamnesa).
• O (OBJECTIVE) adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-tanda
vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
• A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis
diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian
subyektif dan obyektif.
• P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti),
rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring
(tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu,
pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana
pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan
tidak, bagaimana posisi dan seterusnya).
 TATALAKSANA

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter atau profesional pemberi pelayanan

menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien maupun
pasien rawat jalan yang kontrol kembali. S-O-A-P ditulis di catatan perkembangan
terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien
rawat jalan S-O-A-P ditulis di dalam status rawat jalan pasien.

Pada Catatan Perkembangan Terintegrasi perlu dituliskan: waktu (tanggal

dan jam), hasil reasesmen berdasarkan metode S-O-A-P, serta ditandatangani oleh
pemberi pelayanan dengan disertai nama jelas. Medis menuliskan pada kolom
catatan terintegrasi dimulai pada garis tegas dan profesi lain dimulai pada garis
titik – titik. Medis harus membaca hasil evaluasi profesi lain. Setiap mulai S-O-A-P
perlu dilampirkan tanda pemberi asuhan pelayanan, MEDIS, PARAMEDIS, atau
DIETICIAN.
• Contoh SOAP Medis:
S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun
lalu
O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-, wWheezing
+/+…… dst
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst
P : Rencana Diagnostik ( D )
Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDS dan 2 jam pp… dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx )
Pasang Infus…… , berikan medika mentosa……. Dst
Rencana Monitoring ( M ) :
Pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam, ukur saturasi O2 dst
Rencana Edukasi( E ) : Posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada…Diet yg
boleh……. Dst
• Contoh SOAP Paramedis
S : nyeri pada luka operasi masih terasa...., badan terasa panas ... dst
O : Ku lemah, kesadaran compos mentis, skala nyeri 3...., ADL dibantu keluarga
..., Suhu ...., Nadi ....., dst
A : Nyeri..., peningkatan suhu tubuh, dst
P : Nyeri terkontrol..., observasi tanda vital, ajarkan teknik relaksasi...,
kolaborasi dalam pemberian terapi, dst

• Contoh SOAP Dietisien

S : nafsu makan kurang...., kebiasaan makan pada malam hari..., pola makan
tidak teratur, suka makanan manis.. dst
O : Ku lemah, BB ...kg, TB ... cm , LLA ... cm, jumlah makanan yang dikonsumsi,
sisa..., Gula Darah Sewaktu ....., dst
A : Gangguan metabolisme karbohidrat..., pemberian nutrisi diet kalori ....
kkal, protein .... gr, dst
P : Diberikan konsultasi gizi, pemberian diet dengan jenis DM, lunak, dst