Penyelenggaraan

pelayanan rekam medis

Bambang Shofari
Enny Rachmani

1
 Definisi rekam medis
 Permenkes 749a tahun 1989
 berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan
 Huffman EK, 1992
 rekaman atau catatan mengenai siapa, apa,
mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan
yang diberikan kepada pasien selama masa
perawatan yang memuat pengetahuan mengenai
pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta
memuat informasi yang cukup untuk
menemukenali (mengidentifikasi) pasien,
membenarkan diagnosis & pengobatan serta
merekam hasilnya

2
 UU KESEHATAN No. 23 /
1992 Pasal 53
 Tenaga kesehatan berhak memperoleh
perlindungan hukum dalam melaksanakan
tugas sesuai dengan profesinya
 Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya
berkewajiban untuk memenuhi standar
profesi dan menghormati hak pasien
 Ketentuan mengenai standar profesi dan hak-
hak pasien sebagaimana dimaksud dalam ayat
(2) ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah.

3
 Pasal 53
 Ayat (2)
 Standar profesi adalah pedoman yang harus
dipergunakan sebagai petunjuk dalam
menjalankan profesi secara baik
 Tenaga kesehatan yang berhadapan dengan
pasien seperti dokter dan perawat, dalam
melaksanakan tugasnya harus menghormati
hak pasien.
 Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain
ialah
 hak informasi,
 hak untuk memberikan persetujuan,
 hak atas rahasia kedokteran dan
 hak atas pendapat kedua (second opinion) 4
 Pasal 54
 Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan
kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan
profesinya dapat dikenakan tindakan disiplin
 Penentuan ada tidaknya kesalahan atau kelalaian
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditentukan
oleh Majelis Disiplin Tenaga Kesehatan
 Ketentuan mengenai pembentukan, tugas. Fungsi
dan tata kerja Majelis Disiplin tenaga kesehatan
ditetapkan dengan keputusan Presiden.

5
 Penjelasan Pasal 54
 Ayat (1) Tindakan disiplin dalam ayat ini adalah salah satu
bentuk tindakan administrasi misalnya pencabutan izin
untuk jangka waktu tertentu atau hukuman lain sesuai
dengan kesalahan atau kelalaian yang dilakukan
 Ayat (2) Untuk memberikan perlindungan yang seimbang
dan objektif baik kepada tenaga kesehatan maupun pihak
penerima pelayanan kesehatan, pertimbangan ada tidaknya
kesehatan atau kelalaian atas penerapan standar profesi
dilakukan oleh sebuah majelis. Majelis ini tidak hanya terdiri
dari tenaga kesehatan saja tetapi juga tenaga bidang lain
yang berlkaitan dengan masalah yang dihadapi seperti ahli
hukum, ahli psikologi, ahli sosiologi, ahli agama, yang
diketuai oleh seoarang sarjana hukum
 Ayat (3) cukup jelas 6
 UU 29/2004 – Praktik Kedoteran
pasal 45 : persetujuan tindakan medis
1) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap
pasien harus mendapat persetujuan.
2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara
lengkap.
3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
sekurang-kurangnya mencakup :
a) diagnosis dan tata cara tindakan medis;
b) tujuan tindakan medis yang dilakukan;
c) alternatif tindakan lain dan risikonya;
d) risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e) prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

7
 UU 29/2004 – Praktik Kedoteran
pasal 45 : persetujuan tindakan medis
4) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dapat diberikan baik secara tertulis maupun
lisan.
5) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi yang mengandung risiko tinggi harus
diberikan dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
6) Ketentuan mengenai tata cara persetujuan
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2),
ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) diatur dengan
Peraturan Menteri.
8
 UU 29/2004 – Praktik Kedoteran
pasal 46 : rekam medis
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan kesehatan.
3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.

9
 UU 29/2004 – Praktik Kedoteran
pasal 47 : rekam medis
4) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter
gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis merupakan milik
pasien.
5) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
6) Ketentuan mengenai rekam medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) diatur dengan Peraturan Menteri.

10
 PP No. 32 / 1996 tentang
TENAGA KESEHATAN
 Pasal 21 Setiap tenaga kesehatan
dalam melakukan tugasnya
berkewajiban untuk memenuhi
standar profesi tenaga kesehatan
 Standar profesi tenaga kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) ditetapkan oleh Menteri.
11
 Bagi tenaga kesehatan jenis tertentu
dalam melaksanakan tugas profesi
berkewajiban untuk
 Menghormati hak pasien
 Menjaga kerahasiaan identitas dan data
kesehatan pribadi pasien
 Memberikan informasi yang berkaitan
dengan kondisi dan tindakan yang akan
dilakukan
 Meminta persetujuan terhadap tindakan
yang akan dilakukan
 Membuat dan memelihara rekam
medis 12
 Pasal 4 Tenaga kesehatan hanya dapat
melaksanakan upaya kesehatan setelah
tenaga kesehatan yang bersangkutan
memiliki izin dari Menteri. Dikecualikan dari
pemilikan izin sebagaimana dimaksudkan
dalam ayat (1) bagi tenaga kesehatan
masyarakat
 Penjelasan Pasal 4
 Pengertian izin dalam ayat ini misalnya :
 Surat penugasan bagi tenaga kesehatan
 Surat izin praktek / izin kerja bagi tenaga kesehatan
tertentu
13
 Pasal 35 : Berdasarkan ketentuan pasal 86 Undang-
undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan,
barang siapa dengan sengaja :
1) Melakukan upaya kesehatan tanpa ijin sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)
2) Melakukan upaya kesehatan tanpa melakukan adaptasi
sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat (1)
3) Melakukan upaya kesehatan tidak sesuai dengan standar
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1)
4) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 22 ayat (1); dipidana denda paling banyak
Rp. 10.000.000,00,-

14
PP No 10 Tahun 1966 tentang WAJIB
SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

 Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia

kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada
waktu atau selama melakukan pekerjaan dalam
lapangan kedokteran
 Pasal 2 : Pengetahuan tersebut pasal 1 harus
dirahasiakan oleh orang-orang yang tersebut
dalam pasal 3, kecuali apabila suatu peraturan
lain yang sederajat atau lebih tinggi daripada
Peraturan Pemerintah ini menentukan lain
15
PP No 10 Tahun 1966 .....
 Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan
rahasia yang dimaksud dalam pasal 1
ialah :
a) Tenaga kesehatan menurut pasal 2
Undang-undang Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78).
b) Mahasiswa kedokteran, murid yang
bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan atau perawatan, dan
orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan. 16
 Permenkes no. 749a tahun 1989
tentang Rekam Medis/MedicalRecords
 Pasal 2: Setiap sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat nginap wajib membuat
rekam medis
 Pasal 3: Rekam medis sebagaimana
dimaksud pasal 2 dibuat oleh dokter dan atau
tenaga kesehatan lain yang memberi
pelayanan langsung kepada pasien
 Pasal 4: Rekam medis harus dibuat segera
dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan 17
 Permenkes no. 749a tahun 1989….
 Pasal 7: Lama penyimpanan rekam medis
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat. Lama penyimpanan rekam
medis yang berkaitan dengan hal-hal yang
bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri.
 Pasal 8: Setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud pasal 7 dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan.
 Pasal 9: Rekam medis harus disimpan oleh
petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
18
 Permenkes no. 749a tahun 1989….
 Pasal 5: Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama dan tandatangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan. Hal ini
dimaksudkan untuk pertanggungjawaban terhadap
pelayanan yang bersangkutan, sehingga bila akan
dilakukan evaluasi pelayanan tampak jelas siapa yang
bertanggungjawab
 Pasal 6: Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada
tulisan yang salah dan diberi paraf oleh petugas yang
bersangkutan. Penghapusan tulisan dengan cara apapun
tidak diperbolehkan

19
 Permenkes no. 749a tahun 1989….
 Pasal 10: Berkas rekam medis milik sarana
pelayanan kesehatan. Isi rekam medis milik
pasien.
 Pasal 11: Rekam medis merupakan berkas yang
wajib dijaga kerahasiaannya.
 Pasal 12: Pemaparan isi rekam medis hanya
boleh dilakukan oleh dokter yang merawat
pasien dengan izin tertulis pasien. Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan
isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
20
 Permenkes no. 749a tahun 1989….
 Pasal 13: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
bertanggung jawab atas: hilangnya, rusaknya,
atau pemalsuan rekam medis dan penggunaan
oleh orang/badan yang tidak berhak.
 Pasal 14: Rekam medis dapat dipakai sebagai:
(a) dasar pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan pasien, (b) bahan pembuktian
dalam perkara hukum, (c) bahan untuk
keperluan penelitian dan pendidikan, (d) dasar
pembayaran biaya pelayanan kesehatan, (e)
bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
21
 Permenkes no. 749a tahun 1989….
 Pasal 15: Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat :
identitas, anamnese, diagnosis, dan
tindakan/pengobatan.
 Pasal 16: Isi rekam medis untuk pasien rawat
nginap sekurang-kurangnya memuat : (a) identitas
pasien, (b) anamnesa, (c) riwayat penyakit, (d)
hasil pemeriksaan laboratorik, (e) diagnosis, (f)
persetujuan tindakan medik, (g)
tindakan/pengobatan, (h) cacatan perawat, (i)
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan dan
(j) resume akhir dan evaluasi pengobatan.
22
 MANFAAT RM
(Permenkes 749a tahun 1989 Bab III Pasal 14 )

 dasar pemeliharaan kesehatan dan

pengobatan pasien.
 bahan pembuktian dalam perkara
hukum.
 bahan untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
 dasar pembayaran biaya pelayanan
kesehatan.
 bahan untuk menyiapkan statistik
kesehatan.
23
 MANFAAT RM
(Dirjen Yanmed SK No. 78 tahun 1991 )
 Sumber informasi medis.
 Alat komunikasi.
 Bukti tertulis (documentary evidence)
 Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan.
 Alat untuk melindungi kepentingan
hukum
 Untuk penelitian dan pendidikan.
 Untuk perencanaan dan pemanfaatan
sumber daya.
 Untuk keperluan lain yang ada kaitannya
dengan rekam medis.
24
 MANFAAT REKAM MEDIS
 A = administration
 L = Legal
 F = Financial
 R = Research
 E = Education
 D =Documentation

25
 Tanggung jawab tenaga
medis dan para medis
 Melengkapi data pasien  Merahasiakan isi dokumen
yang dirawatnya meliputi rekam medis (DRM)
 identitas dirinya
 hasil anamnesa,
 Penandatanganan dan
 hasil pemeriksaan fisik,
penulisan nama secara jelas
 hasil pemeriksaan  Melaksanakan informed
panunjang, consent
 diagnosis,  Dilarang melakukan
 pengobatan dan tindakan penghapusan pencatatan
 sebab kematian rekam medis
 laporan operasi,
 laporan anaestesi,
 laporan persalinan,
 laporan bayi lahir,
26
Tanggung jawab tenaga non
medis
Membantu penyelenggaraan pelayanan rekam
medis yang berhubungan dengan
 kegiatan farmasi
 pelayanan keuangan
 sumber daya manusia
 peralatan medis
 peralatan non medis

27
 Tanggungjawab perekam
medis
 Pencatatan identitas pasien  Penyimpanan dan
 Pencatatan register penjagaaan atas kerahasiaan
pelayanan rekam medis isi DRM
 Penyediaan DRM baru  Meretensi DRM
atau lama  Pembuatan abstrak rekam
 Evaluasi konsistensi dan medis
penelitian kelengkapan isi  Pengabadian DRM tertentu
DRM  Pembuatan laporan/
 Pemberian kode penyakit informasi data rekam medis
dan operasi  Analisis data rekam medis
 Pengindeksan penyakit,
operasi dan kematian
28
 Tanggung jawab sarana
kesehatan
 Menetapkan pimpinan Unit Pelayanan Rekam
Medis
 Membina serta meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan perekam medis
 Membuat dan menyelenggarakan rekam medis
 Menyimpan DRM sedikitnya 5 th setelah pasien
berobat terakhir
 Melakukan pemusnahan dan pengabadian DRM
tertentu
 Kehilangan, kerusakan, pemalsuan dan
penggunaan oleh yang tak berhak
29
 KEBIJAKAN Sistem Informasi
Prosedur
SISTEM Manajemen
sistem

Sistem Tujuan sistem Indikator kinerja

organisasi organisasi

DM
Komponen (sub) o/ setiap
sistem yang
saling : level manajemen
•terkait
•tergantung INFORMASI
•bekerjasama Syarat informasi
mencapai tujuan untuk D M:
DBMS Komputer •Ketersediaan.
sistem
(data base sebagai •Mudah dipahami.
management alat bantu •Relevan.
system) •Bermanfaat.
Aktifitas transaksi Pencatatan,
yang menghasilkan •Tepat waktu.
pengumpulan, •Reliabel.
data dan informasi pengolahan
tentang kegiatan •Akurat.
data transaksi •Konsisten.
tsb.
30
 Kebijakan pelayanan rekam medis
 Sistem penulisan nama
 Sistem pencatatan data pelayanan klinis
 Sistem penomoran rekam medis
 Sistem penyimpanan Dokumen Rekam medis (DRM)
 Sistem retensi dan pemusnahan
 Sistem pelepasan informasi rekam medis
 Sistem pengindeksan
 Sistem pelaporan
 Sistem evaluasi penyelanggaraan rekam medis

31
SISTEM REKAM
MEDIS
MENILAI PENGAMBILAN
MUTU KEPUTUSAN
PE PENCATAT DATA RM
LAYA FINANSIAL
NAN TPPRJ KEPUTUSAN

URJ LAP

UGD ASEM KODING/ ANILISING/

INDEKSING FILING REPORTING
BLING

TPPRI
PENGOLAH DATA RM
URI RISET &
PENDIDIKAN
IPP

LEGAL

DOKUMENTASI
32
 Kebijakan pelayanan rekam medis
 Sistem penulisan nama
 Sistem pencatatan data pelayanan klinis
 Sistem penomoran rekam medis
 Sistem penyimpanan Dokumen Rekam medis (DRM)
 Sistem retensi dan pemusnahan
 Sistem pelepasan informasi rekam medis
 Sistem pengindeksan
 Sistem pelaporan
 Sistem evaluasi penyelanggaraan rekam medis

33
 Peminjaman rekam medis
 Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan
makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga
kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di kantor rekam
medis.
 Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika
dapat menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan.
 Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah
sakit/institusi lain, berkas rekam medis tidak boleh
dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir
pelayanan.

34
 Penyampaian informasi
rekam medis kepada
orang/badan yang diberi
kuasa
 Adanya surat kuasa pasien atau yang
bertanggungjawab (yang disediakan oleh sarkes/
rumahsakit)
 Pemegang kuasa harus menunjukkan identitas diri
 Memperoleh ijin dari pimpinan sarkes setelah
disetujui oleh komite medis dan rekam medis
 Data sosial boleh disampaikan

35
 Rekam medis dalam
pengadilan
 Sebagai dokumen resmi kegiatan rumahsakit yang
dapat dipertanggungjawabkan kebenaran isinya
 Dapat diberikan salinannya atas pemintaan
pengadilan
 Bila diminta aseli harus ada tanda terima dari
pengadilan
 Keraguan terhadap isi DRM pengadilan dapat
memerintahkan saksi ahli

36
 Informed consent
 Persetujan tindakan medis yang diberikan pasien atau
keluarganya setelah memperoleh informasi tentang
tindakan medis yang akan diterminya
 Informasi tersebut meliputi
 diagnosis dan alasan tindakan yang akan dilakukan
 kemungkinan apabila tindakan tersebut tak dilakukan
 kemungkinan apabila tindakan tersebut dilakukan
 prognosis penyakitnya
 pengobatan dan cara pengobatannya
 Pesetujuan/penolakan dapat diberikan secara :
 lisan, tertulis atau tindakan
 Dilakukan setiap kali tindakan medis akan dilakukan
37
 Penyelenggaraan rekam
medis
 Kewajiban sarana pelayanan kesehatan
 menyelenggarakan, memelihara dan melindungi
 Tenaga yang berhak dan berkewajiban serta
bertanggungjawab membuat rekam medis
 mencatat, melengkapai data
 Tanggung jawab perekam medis dalam
penyelenggaraan rekam medis
 mengorganisasikan, mengkoordinasikan, mengelola,
melindungi

38
 Penyelenggaraan rekam
medis
 Pembetulan kesalahan catatan
 Penyimpanan dan lama penyimpanan rekam
medis
 Retensi dan pemusnahan
 Kepemilikan dan manfaat
 Pelepasan informasi
 Informed consent

39
 Pengendalian DRM
 Tracer dan penggunaan serta manfaatnya
 Tingkat penggunaan dan kebandelan DRM
 Pencegahan salah letak DRM (misfiled) dengan
kode warna
 Perakitan formulir rekam medis
 Pengendalian ketidak-lengkapan isi data rekam
medis

40
 Sistem pencatatan data pelayanan
klinis
 Anamnesa  Diagnosa:
 Pemeriksaan fisik :  Diagnosa awal
 Inspeksi  Diagnosa utama
 Palpasi  Diagnosa komplikasi
 Perkusi  Diagnosa comorbid
 Auskultasi
 Prognosis
 Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium  Terapi
 Rontgen  Tindakan medis
 Elektromedik  Sebab kematian

41
 Sistem pelepasan informasi rekam
medis
 Peminjaman rekam medis untuk keperluan
pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh
seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya 
dikerjakan di kantor rekam medis dan menunjukkan
surat pengantar dari dokter ruangan.
 Bila dirujuk  yang diberikan hanya resume akhir
pelayanan
 Permintaan orang atau badan yang diberi kuasa
pasien  harus memperoleh ijin dari pimpinan
sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite
medis dan rekam medis
42
 Sistem pelepasan informasi rekam
medis
 Peminjaman rekam medis untuk keperluan
pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh
seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya 
dikerjakan di kantor rekam medis dan menunjukkan
surat pengantar dari dokter ruangan.
 Bila dirujuk  yang diberikan hanya resume akhir
pelayanan
 Permintaan orang atau badan yang diberi kuasa
pasien  harus memperoleh ijin dari pimpinan
sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite
medis dan rekam medis
43
 Sistem pelayanan rekam medis
► Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan,
dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa
untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan
manajemen klinis dan administrasi guna memudahkan
pengelolaan dalam melayani pasien yang memandang
sebagai manusia seutuhnya, sehingga semua hasil
pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada
formulir-formulir dalam dokumen rekam medis
(DRM).

44
 KEBIJAKAN Sistem Informasi
Prosedur
SISTEM Manajemen
sistem

Sistem Tujuan sistem Indikator kinerja

organisasi organisasi

DM
Komponen (sub) o/ setiap
sistem yang
saling : level manajemen
•terkait
•tergantung INFORMASI
•bekerjasama Syarat informasi
mencapai tujuan untuk D M:
DBMS Komputer •Ketersediaan.
sistem
(data base sebagai •Mudah dipahami.
management alat bantu •Relevan.
system) •Bermanfaat.
Aktifitas transaksi Pencatatan,
yang menghasilkan •Tepat waktu.
pengumpulan, •Reliabel.
data dan informasi pengolahan
tentang kegiatan •Akurat.
data transaksi •Konsisten.
tsb.
45
SISTEM REKAM
MEDIS
MENILAI PENGAMBILAN
MUTU KEPUTUSAN
PE PENCATAT DATA RM
LAYA FINANSIAL
NAN TPPRJ KEPUTUSAN

URJ LAP

UGD ASEM KODING/ ANILISING/

INDEKSING FILING REPORTING
BLING

TPPRI
PENGOLAH DATA RM
URI RISET &
PENDIDIKAN
IPP

LEGAL

DOKUMENTASI 46
 Transaksi pelayanan klinis
pasien rumah sakit
rawat keluar
tpprj poliklinik inap
daftar yan yan ket
klinis klinis klinis
•Dt_id_pasien •Dt_id_pasien
•Dt_id_pasien
•Dt_bayar •Dt_klinis
•Dt_klinis
•Dt_keluhan •Dt_obat
•Dt_obat
•Dt_tindakan
kasir •Dt_ tindakan
•Dt_dokter
•Dt_dokter
•Dt_ perawat kasir
•Dt_ perawat
bayar apotik •Dt_ruang
•Dt_kelas prwt bayar
•Dt_id_pasien obat
•Dt_bayar
apotik
•Dt_id_pasien
•Dt_id_pasien
obat •Dt_bayar
•Dt_obat •Dt_ obat
•Dt_obat
•Dt_tindakan •Dt_id_pasien •Dt_tindakan
•Dt_ dokter
pem_jang
•Dt_ obat •Dt_ dokter
•Dt_perawat periksa •Dt_perawat
•Dt_pem_jang pem_jang •Dt_pem_jang
•Dt_id_pasien
•Dt_ pem_jang periksa

•Dt_id_pasien
•Dt_ pem_jang 47
 Sistem dan informasi TPPRJ
LAPORAN
TPPRJ ASSEMBLING
KIB
BARU

KIUP
REGISTER URJ RANAP TPPRI
KASIR

TPPRJ

LAMA
FILING
48
 Keputusan manajemen
loket rawat jalan

Register Laporan KEPUTUSAN

Pendaftaran
Kinerja RJ MANAJEMEN
Pasien RJ

Dt_id_pasien 1. Rasio Kunj B/Total Kunj

•Nama 2. Rasio Kunj L/Total Kunj
•Seks 3. Cakupan pasien/wilayah
•Umur 4. Cakupan pasien/umur
•Alamat 5. Cakupan pasien/seks
•Bayar sdr 6. Cakupan pasien/bayar
1. Pe+ atau pe- loket
•Asuransi pendaftaran
•Gakin 2. Sosialisasi rumah sakit
3. Pembukaan poliklinik
anak/geriatri
4. Kerja sama asuransi
5. Kerjasama perusahaan

49
SISTEM PENOMORAN REKAM
MEDIS
Tujuan memberi nomor RM pada dokumen
RM adalah mempermudah pencarian
kembali dokumen RM yang telah terisi
berbagai informasi tentang pasien yang
datang kembali berobat di sarana
pelayanan kesehatan yang sama yaitu
dengan cara mencari nomor RM yang telah
diberikan kepada pasien.
50
 Admission Numbering
System
► Pemberian Nomor cara seri (Serial
Numbering System)
► Pemberian Nomor cara unit (Unit
Numbering System)
► Pemberian Nomor cara seri unit (Serial
Unit Numbering System)

51
 Pemberian Nomor Cara
Seri
► Sistem penomoran dimana setiap penderita yang
berkunjung ke rumah sakit selalu mendapatkan
nomor baru dan nomor yang telah diberikan
kepada pasien dicatat pada kartu indeks utama
pasien yang bersangkutan.
► Keuntungannya : petugas mudah mengerjakan &
pelayanan pendaftaran cepat.
► Kerugiannya :
 sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari
dokumen rekam medis milik pasien yang
bersangkutan dan
 informasi medis menjadi tidak berkesinambungan. 52
 Pemberian Nomor Cara
Unit
► Sistem penomoran dimana memberikan satu
nomor rekam medis pada pasien yang berobat
jalan maupun pasien rawat inap dan gawat
darurat dalam satu nomor.
► Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu
nomor pada saat pertama kali pasien datang ke
rumah sakit, dan digunakan selamanya untuk
kunjungan berikutnya, sehingga rekam medis
penderita tersebut hanya tersimpan didalam satu
berkas dibawah satu nomor.
► Keuntungan : informasi medis dapat berkesinam-
bungan.
► Kerugian : pelayanan pasien kunjungan ulang 53

lebih lama.
 Pemberian Nomor Cara Seri
Unit
► Sistem pemberian nomor dengan menggabungkan
sistem seri dan sistem unit.
► Setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit
diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu
dibawah nomor yang paling baru.
► Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan
dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru,
ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda
penunjuk (out guide = tracer) yang menunjukan
kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan. 54
 Unit Numbering Sistem
memiliki kelebihan yaitu :
► Semua rekam medis penderita memiliki satu
nomor dan terkumpul dalam satu map ( Folder ).
► Secara tepat memberikan kepada rumah
sakit/staf medis, satu gambaran yang lengkap
mengenai riwayat penyakit dan pengobatan
seorang penderita.
► Menghilangkan kerepotan mencari/
mengumpulkan rekam medis seorang penderita
yang terpisah-pisah dalam sistem seri.
► Menghilangkan kerepotan mengambil rekam
medis lama, untuk disimpan ke nomor baru dalam
sistem seri unit. 55
 Cara nomor langsung
(penyimpanan RM dalam rak penyimpanan secara
berturut-turut sesuai dengan urutan nomornya)
Kelebihan Kekurangan :
► mudahnya ► Petugasnya harus memperhatikan
melatih petugas- seluruh angka nomor sehingga
mudah terjadi kekeliruan
petugas yang menyimpan
harus
► Terjadinya konsentrasi pada rak
melaksanakan penyimpanan untuk nomor besar,
pekerjaan yaitu rekam medis dengan nomor
penyimpanan terbaru.
► Pengawasan kerapian
penyimpanan sangat sukar
dilakukan, karena petugas tak
terbagi menurut nomor 56
 Sisfo di URJ

URJ
TPPRI

REGISTER
IPP
APOTIK

ASSEMBLING
FILING
KASIR
SENSUS HARIAN +
DRM PASIEN PULANG 57
 Keputusan manajemen
rawat jalan
Laporan
SENSUS
Kinerja
KEPUTUSAN
HARIAN
poliklinik MANAJEMEN
RJ

1. Rasio pasien baru

REKAP
RJ/Total

RL_01 pasien RJ
2. Rasio pasien lama
RJ/Total 1. Pengembangan
•Jml pasien rawat
pasien RJ pelayanan RJ
jalan (RJ)/poliklinik
3. Rasio pasien RJ 2. Evaluasi efisiensi
•Jml pasien RJ
yang dirujuk keluar/ pelayanan RJ
yang dirujuk
Total pasien RJ
•Jml pasien baru/ 3. Evaluasi ketenagaan
4. Rasio pasien RJ/
poliklinik
hari buka – tiap pelayanan RJ
•Jml pasien lama/ 4. Pemasaran sosial
poliklnik
poliklinik RJ
•Jml pasien/hari
buka – tiap poliklinik
58
 Sisfo di UGD (24 jam)
TPPGD

UGD
TPPRI
REGISTER
IPP
APOTIK

ASSEMBLING
FILING
KASIR
SENSUS HARIAN +
DRM PASIEN PULANG 59
 Keputusan manajemen
gawat darurat

SENSUS Laporan KEPUTUSAN

HARIAN
Kinerja GD MANAJEMEN
GD

1. Rasio pasien GD
REKAP
yang dirujuk/Total

RL_01 pasien GD
2. Rasio pasien GD
kasus bedah/Total 1. Evaluasi efisiensi
•Jml pasien gawat
pasien GD pelayanan GD
darurat (GD)
3. Rasio pasien GD 2. Evaluasi peralatan
•Jml pasien GD
kasus bedah/ pelayanan GD
yang dirujuk
pasien GD non bedah
•Jml pasien GD 3. Evaluasi ketenagaan
4. Rasio pasien GD
kasus bedah
DOA/Total pelayanan GD
•Jml pasien GD 4. Evaluasi rujukan
pasien GD
kasus non bedah GD
•Jml Death on
Arrival (DOA)
60
 SisfoTPPRI (24 JAM)
ADMISSION NOTE
DRM PASIEN
NEGOSIASI
ADM. NOTE
PASIEN
KELAS dan
RUANG
TPPRI DRM PASIEN URI
FORMULIR RI

LAPORAN ASSEMBLING

REGISTER
Infomasi
PENGUNJUNG/
TT kosong
PENENGOK
FILING
URJ UGD
KIUP
61
 Keputusan manajemen
TPPRI
Laporan
SENSUS
Kinerja KEPUTUSAN
HARIAN
ranap MANAJEMEN
RI

1. Tingkat ketidak-
REKAP
nyamanan

RL_01 pasien
2. Tingkat keamanan
ruang tunggu,
•Hasil suvai bangsal rawat inap,
ketidak puasan dll 1. Evaluasi proses
pasien (jenis + 3. Tingkat keluhan pelayanan
jumlah) terhadap kompetensi
2. Evaluasi proses
petugas dalam
pelayanan pembayaran
4. Tingkat ketidakramahan
petugas dalam
pelayanan
5. Tingkat keluhan dalam 62
proses pembayaran
 Sisfo rawat inap
LAPORAN
TPPRI
MUTASI PASIEN
SEMBUH
ADM. NOTE MENINGGAL
DRM PASIEN URI DIRUJUK
APS
FORMULIR RI

YAN
JANG
REGISTER
LAPORAN
IPP FAR
KASIR SENSUS HARIAN +
ICU GIZI DRM PASIEN YANG
KELUAR RS
IBS LOG ASSEMBLING
63
 Keputusan manajemen
rawat inap

SENSUS Laporan KEPUTUSAN

HARIAN
Kinerja RI MANAJEMEN
RI

1.Bed Occupancy Rate

REKAP
(BOR)

RL_01 2.Average Length of Stay
(ALOS)
3.Turn Over Interval (TOI)
•Nama bangsal RI
4.Bed Turn Over (BTO) 1. Relokasi TT/bangsal
•Jumlah TT
•Jml pasien awal 2. Pembukaan/penutupan
Grafik Barber – Johnson bangsal rawat inap
•Jml pasien masuk
•Jml pasien keluar 3. Pemasaran rumah sakit
1.Gross Daeth Rate (GDR)
hidup+mati
2.Net Daeth Rate (NDR) 4. Audit medik
•Jml pasien mati 5. Audit kematian
•Jml pasien mati
≤ 48 jam
•Periode perhitungan
64
 Keputusan manajemen
kamar bersalin
Laporan
SENSUS
Kinerja KEPUTUSAN
HARIAN
Penujang MANAJEMEN
medis

REKAP
1.Rasio persalinan normal/

RL_01 total persalinan
2.Rasio persalinan dg
HPP/total persalinan
•Jenis pelayanan
3.Neonatal death rate
•Jml pasien 1. Audit medik
4.Perinatal death rate
•Jml pasien/ 2. Audit kematian
5.Kematian persalinan
pemeriksaan 3. Audit persalinan
6.Rasio jml pasien per
•Jml pasien/
jenis pelayanan/total 4. Evaluasi yang
kasus pelayanan
pasien penunjang medis

65
 Sisfo IPP
KASIR
REGISTER

PASIEN
PERMINTAAN SENSUS
URJ
LAPORAN HASIL IPP HARIAN ASSEMBLING

UGD RADIOLOGI

URI LABORATORIUM

ELEKTROMEDIK

FISIOTERAPI

66
 Keputusan manajemen
pemeriksaan penunjang
Laporan
SENSUS
Kinerja KEPUTUSAN
PEM
Penujang MANAJEMEN
PENUNJANG
medis

SENSUS 1. Rasio pemeriksaan

SPESIMEN baru/total persalinan
2. Rasio pemeriksaan
lama/total pemeriksaan
•Jenis pemeriksaan
•Jml pasien 1. Audit medik
•Jml pasien/ 2. Audit laboratorium
pemeriksaan 3. Audit radiologi
•Jml pasien/
4. Evaluasi yang
kasus
pemeriksaan penunjang medis

67
 Sisfo Asembling
KLPCM (ketidak lengkapan
pengisian Catatan Medik)
DRM YANG TAK LENGKAP
URJ = IMR( incomplete
medical records
UGD SESUS HARIAN
DRM PASIEN
URI
SELESAI DI
LAYANI
ASSEMBLING
IPP SENSUS DRM LENGKAP+
LAP PENGGUNAAN HARIAN KARTU KENDALI
NO. REKAM MEDIS
TPPRJ FORMULIR RM ANALISING/
REPORTING KODING/
TPPRJ
INDEKSING
KARTU KEDALI
DRM TAK LENGKAP

68
 Keputusan manajemen
dalam pengelolaan rekam medis
Laporan
SENSUS
Kinerja KEPUTUSAN
HARIAN
Penujang MANAJEMEN
medis

DOKUMEN
1.Angka ketidaklengkapan
REKAM
MEDIS dokumen rekam medis
2.Kinerja dokter/perawat/
bidan dalam melengkapi
•Jumlah dok
data rekam medis
rekam medis
yang diterima/ 1. Audit rekam medis
hari 2. Evaluasi pelayanan
•Jumlah dok
rekam medis
yang datanya
tak lengkap
•Jumlah hari
dilengkapinya
69
dok rekam medis
 Sisfo Koding/Indeksing

DRM DRM
LENGKAP
KODING/ LENGKAP
FILING
KARTU INDEKSING KARTU
KENDALI KENDALI

INDEKS INDEKS INDEKS INDEKS

PENYAKIT OPERASI KEMATIAN DOKTER

70
 Keputusan manajemen
dalam pengelolaan rekam medis
Laporan
KARTU Kinerja KEPUTUSAN
KENDALI Penujang MANAJEMEN
medis

DOKUMEN
REKAM 1.Angka Morbiditas
MEDIS 2.Angka Mortalitas
3.Angka sebab
•DATA PENYAKIT kematian
•DATA OPERASI
1. Audit kematian
•DATA SEBAB
2. Audit medis
KEMATIAN
•DATA DOKTER

71
 Sisfo filing
BERITA
ACARA
PEMUSNAHAN PEMUSNAHAAN
DRM
LENGKAP
FILING DRM
KARTU RETENSI
INAKTIF
KENDALI
DELIQUENT
DRM LAPORAN MEDICAL
DISIMPAN RECORDS

PEMINJAM TINGKAT
DRM LAPORAN PENGGUNAAN
TRACER DISEDIA DRM
KAN

PEMINJAM 72
73
74
 SISTEM PENYIMPANAN
REKAM MEDIS
► Ditinjau
dari cara penyatuan
dokumen :
 Sentralisasi
 Desentralisasi
► Ditinjau
dari cara penjajaran
dokumen :
 Sistem nomor langsung (straight
numerical filing)
 Sistem angka akhir (terminal digit filing)
75

 Sistem angka tengah (middle digit filing)

 Sentralisasi
Penyimpanan RM seorang pasien dalam satu kesatuan.
Dokumen RM rajal dan ranap menjadi satu dalam satu folder
(map).

Kelebihan : Kekurangan :
► Mengurangi terjadinya duplikasi ► Petugas menjadi
dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis. lebih sibuk
karena harus
► Mengurangi jumlah biaya yang
dipergunakan untuk peralatan dan menangani unit
ruangan. rawat jalan dan
► Tata kerja dan peraturan mengenai
unit rawat inap.
kegiatan pencatatan medis mudah ► Tempat
distandarisasi. penerimaan
► Memungkinkan peningkatan efisiensi pasien harus
kerja petugas penyimpanan. bertugas selama
► Mudah menerapkan sistem unit 24 jam.
record. 76
 Desentralisasi
(pemisahan antara rekam medis rawat
jalan/poliklinik dengan rekam medis rawat inap)

Kelebihan : Kekurangan :
► Efisiensi waktu, ► Terjadiduplikasi
sehingga pasien dalam pembuatan
mendapat pelayanan rekam medis.
lebih cepat.
► Biaya yang diperlukan
► Beban kerja yang untuk peralatan dan
dilaksanakan petugas ruangan lebih banyak
lebih ringan.

77
Sistem penyimpanan dan penjajaran
dalam dokumentasi rekam medis
► Tujuan
 mempermudah dan mempercepat ditemukan
kembali DRM yang disimpan dalam rak filing,
 melindungi DRM dari kerahasiaan, bahaya
pencurian, bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan
biologi
► Syarat
: DRM telah terisi dengan lengkap
► Pemusatan/penyatuan data dan informasi
 Sentralisasi
 Desentralisasi
78
Sistem penyimpanan dan penjajaran
dalam dokumentasi rekam medis
► Penjajaran
DRM mengikuti urutan nomor
rekam medis dengan 3 cara yaitu:
 sistem nomor langsung (straight numerical
filing=SNF),
 sistem angka akhir (terminal digit filing = TDF),
 sistem angka tengah (middle digit filing = MDF)
► Kelebihan dan kekurangan masing - masing
metode

79
 Sistem angka akhir
(penyimpanan berdasar pada kelompok 2 angka
terakhir)
Kelebihan Kekurangan :
► Tersebar secara merata ► Latihan dan
► Petugas dapat diserahi tanggung bimbingan bagi
jawab untuk sejumlah section tertentu
petugas
► RM non aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan penyimpan dalam
► Jumlah RM untuk setiap section hal sistem angka
terkontrol dan bisa dihindarkan akhir, mungkin
timbulnya rak-rak kosong lebih lama
► Membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah rak).
► Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat
di cegah
80
 Cara angka akhir (TDF)
(penyimpanan berdasar pada kelompok 2 angka yang
terletak di akhir)

Seksi 02 Seksi 26 Seksi 30

35-04-02 98-05-26 98-99-30
47-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 Seksi 31
49-52-02 01-06-26 00-00-31
50-52-02 02-06-26 01-00-31
02-00-31 81
 Cara angka tengah
(penyimpanan berdasar pada kelompok 2
angka yang terletak di tengah)

CONTOH PENJAJARAN :
58-78-96 59-78-00 99-78-96 99-78-99
58-78-97 59-78-00 99-78-97 00-79-00
58-78-99 59-78-01 99-78-98 00-79-01
Kekurangan & kelebihannya sama dg TDF

82
 Cara angka langsung
(penyimpanan berdasar pada angka langsung)

00-00-01 00-00-14
00-00-02 00-00-15
00-00-03 00-00-16
00-00-04 00-00-17
00-00-05 00-00-18
00-00-06 00-00-19
00-00-10 00-00-20
00-00-11 00-00-21
00-00-12 00-00-22
83
► 21 – 22 – 53
► 21 – 23 – 54
► 22 – 22 – 53
► 23 – 22 – 54
► 22 – 23 – 53
► 21 – 23 – 52
► 23 – 23 – 52
► 21 – 22 – 54
► 22 – 22 – 52
► 21 – 22 - 55
84
 SISTEM PEMUSNAHAN REKAM
MEDIS
► Retensi: memisahkan dokumen aktif dan
non aktif
 Non aktif dihitung sejak 5 tahun tidak datang
berobat lagi.
► Dokumen non aktif dinilai berdasarkan nilai
gunanya menjadi :
 Dokumen yang dilestarikan
 Dokumen yang dimusnahkan
► Diselenggarakan
oleh Panitia Rekam Medis.
► Dokumen yang dilestarikan dibuat abstrak. 85
 Pelaksanaan pemusnahan
► Dibakar menggunakan incenerator atau dibakar
biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak
ke III dan Tim Pemusnah
► Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan
yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan
diketahui Direktur/Kepala.
► Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan
di Rumah Sakit, dikirim kepada pemilik RS dan
Depkes.
► Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah
rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan
dengan terlebih dahulu membuat pernyataan
diatas kertas segel oleh Direktur RS 86
 DRM yang diabadikan
► RINGKASAN MASUK ► IDENTIFIKASI BAYI
DAN KELUAR LAHIR HIDUP
► RESUME PENYAKIT ► LEMBAR KEMATIAN
► LEMBAR OPERASI ► INDEKS
► LEMBAR  Indeks utama pasien
PERSETUJUAN  Indeks penyakit
 INFORMED CONSENT  Indeks operasi
 PERSETUJAN LAINNYA  Indeks kematian
► REGISTER

87
 Sisfo Analising/reporting
RI_3
SENSUS Analising/ INVENTARIS
HARIAN
reporting
RI_4
INDEKS KETENAGAAN
PENYAKIT

RI_1 RI_5
INDEKS KEGIATAN INVENTARIS
OPERASI RUMAHSAKIT MEDIS

INDEKS RI_6
RI_2
KEMATIAN INFEKSI
MOBIDITAS
NOSOKOMIAL
KINERJA
RUMAHSAKIT 88
 Sisfo retensi dan pemusnahan
SETELAH DISIMPAN DRM
5 TAHUN RETENSI MINIMAL 2 TH INAKTIF

BERHENTI
BEROBAT

BERITA
TAK BER DIMUS
ACARA
NILAI GUNA NAHKAN
PENILAIAN
NILAI GUNA
REKAM MEDIS DIABADI
BERNILAI DRM
GUNA KAN ABADI

89
 Sistem retensi dan pemusnahan
dokumen rekam medis

► PenyisiranDRM
► Retensi DRM
 jadwal dan tatacara retensi
► Penilaian nilai guna rekam medis
 tatacara penilaian dan daftar pertelahaan
► Pengabadian dan pemusnahan rekam
medis
 tatacara pemusnahan dan berita acara
90 bshofari@mahesa.net
 DRM yang diabadikan
► RINGKASAN MASUK ► IDENTIFIKASI BAYI
DAN KELUAR LAHIR HIDUP
► RESUME PENYAKIT ► LEMBAR KEMATIAN
► LEMBAR OPERASI ► INDEKS
► LEMBAR  Indeks utama pasien
PERSETUJUAN  Indeks penyakit
 INFORMED CONSENT  Indeks operasi
 PERSETUJAN LAINNYA  Indeks kematian
► REGISTER

91