Laporan Jaga 22 November 2018

Stase Ilmu Penyakit Dalam RSPAD Gatot

Subroto
Periode 15 Oktober 2018 – 22 Desember
2018

DOKTER JAGA : DR
NAMA KOAS : LIVIA BRENDA PATTY & YOSEPHA VEBRIANTI HUTAURUK
NIM : 11.2017.208 & 11.2017.243
Identitas Pasien
 Nama : Tn. Rafii
 TTL : 7 Oktober 1971(47 tahun)
 Alamat : Pulo Gebang RT 006/004
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 Pekerjaan : TNI
 Suku Bangsa: Aceh
 Pendidikan: SMA
ANAMNESIS
• Diambil dari autoanamnesis 22 November 2018 Pukul
19.33 WIB

KELUHAN UTAMA
 Pusing sejak 1 jam smrs
 Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 jam smrs pasien mengeluh pusing saat ingin tidur sehingga pasien
tidak bisa tidur. Pusing dirasakan terus menerus dan makin memberat.
Pusing tidak berputar namun saat berdiri pasien merasa sempoyongan.
Pasien tidak merasa ada faktor yang memperberat atau memperingan
keluhan pusingnya. Pasien juga merasa lemas. Keluhan mual, muntah,
sesak, demam, disangkal pasien. BAB tidak ada keluhan. Pasien
mengeluhkan sering buang air kecil. Tidak ada penurunann nafsu
makan. Pasien mengatakan ada penurunan BB yaitu sebanyak 3kg
dalam waktu 2 minggu.
 Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari smrs mengeluh pusing dan sering sempoyongan. Pasien sering
buang air kecil yaitu bisa lebih dari 10x per hari bahkan dirasakan hampir
setiap jam, tidak ada nyeri saat BAK. Urine pasien berwarna bening,
pasien mengatakan volume urinenya sama saja, tidak ada darah
ataupun lendir. Pasien juga sering merasa haus dan mengatakan
mulutnya sering terasa kering. Pasien sehari minum bisa lebih dari 10 gelas.
Keluhan sering merasa lapar tidak dikeluhkan oleh pasien. Pasien
kemudian memeriksakan diri ke Klinik Medika, dari hasil pemeriksaan GDS
pasien 530 dan didiagnosa DM tipe 2 serta diberi Metformin 500 mg.
Riwayat Penyakit Sekarang
1 tahun smrs pasien memang sudah merasakan keluhan seperti
diatas dan sering merasa sempoyongan saat sedang latihan fisik
namun tidak sampai pingsan. Pasien sering merasa haus dan
ingin minum yang manis-manis dan dingin seperti es teh manis 3
gelas per hari, jus 3 gelas per hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat hipertensi,

Riwayat Alergi
 Tidak ada

Riwayat Pengobatan
Metformin 1x500 mg tab
Riwayat Sosial
Pasien sering minum yang manis-manis dan dingin
seperti es teh manis 3 gelas per hari, jus 3 gelas per hari
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Umum
TB : 170 cm BB : 70 kg  IMT = (normoweight)
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 130/92 mmHg
Frekuensi nadi : 74x/mnt, reguler
Frekuensi napas : 20 x/mnt
Suhu : 360C
Habitus : atletikus
Mobilitas : aktif
 PEMERIKSAAN FISIK

 Kulit : sawo matang

 Kepala: Normocephal , rambut hitam, distribusi merata
 Mata: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
 Telinga: Normotia, sekret -/-, liang lapang
 Hidung: Sekret -/-, septum deviasi tidak ada
 Mulut: mukosa bibir lembab
 Tenggorokan: Tonsil T1-T1, tenang
 Leher: KGB tidak teraba, JVP: 5-2 cmH20
 Thorax

Bentuk : simetris, tidak ada pelebaran maupun

penyempitan sela iga
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran pembuluh
darah

 Pulmo

I : Simetris kanan dan kiri, retraksi tidak ada

P : Nyeri tekan (-), vokal fremitus simetris,
P : Sonor di seluruh lapang paru
A : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
 Cor
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
P : batas jantung dalam batas normal
A : BJ I-II, murni reguler, gallop (-), murmur (-)

 Abdomen
I : Datar, simetris
A : Bising usus (+), normoperistaltik
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P : timpani
Anggota Gerak
 CRT <2 detik

 Akral hangaT

 Tonus : normotonus

 Massa : tidak ada

 Sendi : normal

 Edema : tidak ada

 Gerakan : normal

 Kekuatan : baik
Pemeriksaan Penunjang –
Lab 22 November 2018
 Hematologi Rutin
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Hb 15.4 13,5 -18.0 g/dL
Ht 42 40-52 %
Eritrosit 5.0 4.3-6.0 juta/ µL
Leukosit 11340 4800-10800/ µL
Trombosit 259.000 150.000-400.000/ µL
MCV 83 80-96 fL
MCH 31 27-32 pg
MCHC 37 32-36 g/dL
Pemeriksaan Penunjang
 Kimia Klinik

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Ureum 26 20-50 mg/dL

Kreatinin 1.1 0.5-1.5 mg/dL

GDS 381 70-140 mg/dL

Natrium (Na) 133 135-147 mmol/L

Kalium (K) 4.2 3.5-5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 95 95-105 mmol/L

Resume
 Daftar Masalah
1. Hiperglikemik pada DM tipe 2
 Atas dasar :
 Anamnesis : pasien mengeluh lemas, sering buang air kecil lebih
dari 10x sehari, sering merasa haus karena mulutnya terasa kering.
 PF : hemodinamik stabil
 PP : GDS 381 mg/dL
 Rencana diagnosis : cek GDP, GD2PP, HbA1C
 Rencana terapi : Glimepiride 1x2 mg, metformin 3x 500 mg
 Rencana Monitor: cek GDS
 Rencana edukasi :
 menjelaskan penyakit & tatalaksana kepada pasien
 Prognosis
 Ad vitam : Dubia ad bonam
 Ad fungtionam : Dubia ad bonam
 Ad sanactionam : Dubia ada bonam
 Daftar Masalah
1. Hiponatremi
 Atas dasar :
 Anamnesis :
 PF :
 PP :
 Rencana diagnosis :
 Rencana terapi :
 Rencana Monitor:
 Rencana edukasi :
 menjelaskan penyakit & tatalaksana kepada pasien
 Prognosis
 Ad vitam : Dubia ad bonam
 Ad fungtionam : Dubia ad bonam
 Ad sanactionam : Dubia ada bonam
Tinjauan Pustaka