Journal Reading

The neurocritical care of

tuberculous meningitis

Pembimbing

Dr. Prima Ananda Madaze, SpS

Nurul Siti Khodijah (112018146)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Neurologi RSUD

KOJA
Periode 29 Junu 2020-1 Agustus 2020

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
 Meningitis tuberkulosis adalah bentuk TB paling parah dan sering
01 menyebabkan penyakit kritis dengan mortalitas tinggi. Dua tujuan
manajemen utama adalah mengurangi tekanan intrakranial, dan
mengoptimalkan perfusi otak, membunuh bakteri dan
mengendalikan peradangan intraserebral.

02 Namun, bukti untuk perawatan pasien kritis dengan meningitis

tuberkulosis buruk dan banyak pasien tidak memiliki akses ke
perawatan neurokritikal unit.

Regimen optimal dari manajemen komplikasi neurologi (misalnya,

03 hidrosefalus dan reaksi paradoks) dan hiponatremia, yang sering
menyertai meningitis tuberkulosis. Kemajuan dalam bidang meningitis
.
tuberkulosis terutama fokus pada diagnosis, proses inflamasi, dan
kemoterapi antituberkulosis.
 Introduction

Eksudat intracerebral yang tebal dan menghambat lesi

Mycobacterium tuberculosis bertanggung jawab untuk inflamasi menghasilkan peningkatan tekanan
kira-kira 10 juta kasus baru tuberkulosis dan 1,3 juta intrakranial, yang mengarah pada kerusakan
kematian pertahun. neurologis klinis, koma,dan kematian.

Onset klinis tuberkulosis meningitis biasanya

lamban dan cukup sulit untuk meneggakkan
diagnosis . Perjalanan penyakitnya panjang dan
rejimen obat yang optimal tidak pasti.
 Causes of critical illness in tuberculous meningitis

•Raised
Hemiplegia
intracranialadalah
pressureyang terbanyak menyebabkan konsekuensi klinis
Infark serebral.
umum
• Koma
• Infark dari MRI
pada serebral
meningitis
Dua penelitian infarkpadaserebral
tuberkulosis
adalah penyebab
orang dewasayang
dikaitkan dengan
utama disebabkan
peningkatan
dengan
tekanan
kecacatan oleh meningitis
intrakranial.
neurologis
TB meningitis jangka
menunjukkan
panjang pada tekanan
infarkperubahan
serebral pasien
di dengan
40 (35%) dari meningitis
114 pasien 30TB.
dan 34 (67%) dari 51 pasien.
tuberkulosis.
meskipun Komplikasibelum neurologis
berkorelasi akibat
dengan infark
prognosis serebral
pada pasien yang
dengan terkait
• meningitis
Patofisiologi yangdan
tuberkulosis tepat darisebenarnya
insiden infark serebral yang terkait
dari peningkatan dengan
tekanan meningitis
intrakranial pada TB
• tidak
enam
dengan
pasien pasti,
dengan meskipun
studi termasuk
meningitis
meningitis peradangan
843 tidak
tuberkulosis
tuberkulosis dan nekrosis
anak-anak
belum
pasti. sekunder
dengan
diteliti di sekitarnya
meningitis
secara eksudat
rincituberkulosis
selama 10
basal dianggapbahwa
menunjukkan berkontribusi pada pembuluh
infark serebral darahpada
adalah hadir patologi.
255 anak
tahunlentikulostriat
• Hydrocephalus
Arteri terakhir,
merupakandanlateral efek
hasil dari
dan dari ireversibel
penyumbatan
medial CSF baik
paling kecacatan
di bagian
sering basal atau
terkena, neurologis
penyerapan
dengan ganglia
granulasi arachnoid (disebut hidrosefalus komunikans), atau saluran air otak atau keempat
basal yang(hidrosefalus
meyebabkan noninfark .
biasanya saat pemberian makan, pneumonia, tekanan kerusakan,
outlet ventrikel komunikasi), dan merupakan penyebab paling umum dari
peningkatan intrakranial.
dan trombosis masih belum diketahui.
 Hiponatremi
Serebral pemborosan garam
dan sindrom sekresi hormon
Hiponatremia dapat antidiuretik yang tidak tepat bisa
berkembang kapan saja . dianggap penyebab yang paling
selama perawatan memungkinkan hiponatremia
meningitis tuberkulosis. pada pasien tuberculosis
meningitis dan bisa tumpang
tindih

Di otak pemborosan garam, Hiponatremia menyebabkan

kehilangan natrium ginjal dapat sakit kepala dan
dimediasi oleh peptida natriuretik, kebingungan (kejang dan
sedangkan pada sindrom sekresi
hormon antidiuretik yang tidak tepat, koma saat parah) dan
vasopressin sekresi terjadi secara memprediksi peningkatan
independen dari osmolalitas serum mortalitas pada pasien
atau volume yang bersirkulasi. dengan HIV dan meningitis
tuberkulosis
 Tuberculoma
Your Picture Here Your Picture Here Your Picture Here

TBC dapat memberikan efek massa lokal pada

otak jaringan, menyebabkan kompresi ventrikel
TBC adalah hasil dari peradangan otak, mengarah sakit kepala, muntah,
Tuberkuloma adalah penyebab paling penurunan kesadaran, focus tanda-tanda
granulomatosa yang membentuk lesi otak
umum dari paradoksal reaksi pada pasien neurologis, dan kejang.
yang menempati ruang, dan menyebabkan
HIV-negatif dengan TB meningitis.
terjadinya metastatik mycobacterium
tuberkulosis ke CNS.

TBC memiliki hasil efek yang parah

dan dapat menyebabkan disabilitas.
 Reaksi paradoksal
Reaksi paradoks
adalah ketika tanda-
tanda dan gejala-
gejala tuberkulosis
terjadi walaupun
kemoterapi
antituberkulosis Reaksi biasanya terjadi setelah 2-4 bulan kemoterapi
efektif.
antituberkulosis.

Reaksi paradoks berkontribusi untuk penyakit kritis pasien

dengan meningitis tuberkulosis dengan gambaran klinis
sepeti sakit kepala, perubahan visi, dan kejang.

Perubahan
. paradoks dapat menyebabkan efek massa
dan penyumbatan CSF yang menyebabkan meningkatnya
tekanan intrakranial

Penyakit lumbosakral adalah yang paling umum terjadi,

dan retensi urin sering merupakan gejala pertama .
DRUGS
Penyakit kritis dapat disebabkan oleh atau diperburuk oleh efek
samping dari kemoterapi dan interaksi antituberkulosis dengan
obat lain

Cedera hati yang disebabkan oleh obat adalah paling umum

terkait efek samping kemoterapi antituberculosis

Reaksi obat yang memengaruhi status neurologis dapat

mengacaukan pemantauan pasien dengan meningitis
tuberkulosis

Antituberkulosis kemoterapi seperti fluoroquinolones, dan

isoniazid dapat meningkatkan risiko kejang, dan perawatan
isoniazid dan fluoroquinolone dapat menyebabkan gangguan
kejiwaan.
ANTI TUBERCULOSIS
RESISTEN

Resistensi obat antituberkulosis TBC disebabkan oleh M TBC yang resisten

terhadap obat antituberkulosis lini pertama menjadi semakin meningkat di
seluruh dunia dan meningkatkan risiko kegagalan pengobatan dan kematian

Meningitis tuberkulosis disebabkan oleh bakteri resisten

terhadap setidaknya rifampisin dan isoniazid

Peradangan intraserebral meningkat pada orang dengan HIV dan

meningitis TB Sindrom inflamasi pemulihan kekebalan (IRIS) mungkin
berkembang, muncul sebagai gejala neurologis baru atau memburuk
setelah pengenalan antiretroviral terapi

Rendahnya sensitivitas arus tes diagnostik molekuler, yang

dapat mendeteksi TB M dan resistensi obat
Young children and individuals with HIV
co-infection

Risiko spesifik berlaku untuk anak kecil dan individu

Contents dengan HIV

Manifestasi neurologis IRIS termasuk meningitis, TBC

otak, abses otak, radiculomyelitis, dan abses epidural
tulang belakang
Contents
Anak-anak yang sangat muda (lebih muda dari usia 1 tahun) sangat
rentan terhadap Mycobacterium TB , dan mungkin hadir secara akut
dan memburuk dengan cepat. Hydrocephalus sangat sering pada
anak-anak.
Contents
 Pemantauan pasien dengan penyakit
kritis meningitis tuberculosis

ONLINE DIAGNOSIS
Pemantauan terus menerus variabel
fisiologis (suhu, laju pernapasan, nadi,
dan tekanan darah) harus menjadi
standar perawatan pada penyakit kritis

ALLPPT.com
Clinical assessment and basic bedside monitoring

Penilaian klinis dan pemantauan dasar disamping dapat

dilakukan terkadang menjadi satu-satunya teknik
pemantauan yang tersedia dalam beberapa pengaturan
terbatas sumber daya.

Pemantauan EEG direkomendasikan. pada orang

yang sakit kritis dengan ensefalitis yang koma,
meskipun peran alat ini pada pemantauan pasien
kritis dengan TBC meningitis tidak jelas.
Penggunaan Skala Koma Glasgow untuk monitor respon
pengobatan mungkin dikacaukan oleh intubasi, obat
penenang, dan kondisi neurologis yang sudah ada
sebelumnya (seperti demensia atau gangguan kejiwaan)
 Pemantauan tekanan intrakranial non-invasif
Ultrasonografi Doppler transkranial menggunakan frekuensi rendah transduser, ditempatkan di kulit kepala, untuk
menentukan kecepatan aliran darah otak di arteri basal otak, dengan tekanan intrakranial mungkin disimpulkan dari
perubahan indeks pulsatilitas

Ultrasonografi Doppler transcranial telah digunakan

untuk mendeteksi vasculopathy pada pasien dengan
meningitis tuberkulosis

tabel
Ultrasonografi Doppler transcranial telah digunakan
untuk mendeteksi vasculopathy pada pasien dengan
meningitis tuberkulosis

Saraf optik dikelilingi oleh selubung dural yang

membesar di segmen retrobulbar menyebabkan
tinggi tekanan intrakranial. Penampilan selubung
saraf optic dapat direkam dan distensi, diukur

Di pasien dengan meningitis TB, saraf optik yang lebih tinggi

pengukuran selubung diameternya telah dikaitkan dengan
meningkatkan tekanan intrakranial
Lumbal Puncture

Tusukan lumbal Pungsi lumbal dan analisis CSF

sangat penting untuk diagnosis meningitis TB

Digunakan untuk menilai respons pengobatan, memberikan tekanan

pembukaan pengukuran, dan memungkinkan ensefalografi udara

Jumlah leukosit pretreatment rendah dan

konsentrasi glukosa CSF telah dikaitkan dengan
kematian akibat meningitis tuberkulosis

Konsentrasi glukosa di CSF meningkat dengan pengobatan yang

berhasil.

Penilaian terhadap tekanan pembukaan CSF, konsentrasi glukosa,

dan angka leukosit dalam mendefinisikan manajemen klinis dan
prognosis belum dipelajari.
Invasive intracranial monitoring devices
Baku emas pemantauan Pendarahan dan infeksi
peningkatan tekanan merupakan risiko yang jarang
intrakranial bersifat invasif terjadi struktur intrakranial, dan
dan dapat dilakukan di perangkat tidak boleh
intraventrikular,intraparenk dimasukkan pada pasien
im,dan epidural dengan koagulopati atau di
tempat infeksi lokal.

Text Text Text Text Text

Akses intraventricular Menjelaskan pemantauan

memungkinkan tekanan intracranial pada
drainase, pengambilan pasien dengan meningitis
sampel, dan pemberian TB jarang.
obat CSF.
 Biomarkers of brain injury

Patologi otak mengakibatkan kebocoran protein ke dalam CSF tempat

mereka bisa diukur, atau masuk ke aliran darah melalui penghalang
darah-otak yang terganggu

Sebuah studi tentang fungsi sawar darah-otak dan biomarker CSF dari
cedera SSP pada orang dewasa dan anak-anak dengan infeksi otak di
Laos ditemukan kebocoran penghalang darah-otak dan lebih tinggi jumlah
protein asam glial pada orang dewasa dengan meningitis TB daripada
yang diamati di pasien dengan infeksi otak lainnya

Biomarker mewakili metode masa depan yang potensial untuk

memantau respons pengobatan dan memprediksi hasil
.
 Brain imaging

• Pencitraan otak memungkinkan identifikasi

penyebab (hidrosefalus, massa tuberkulosis,
edema serebral) dan konsekuensi
(pergeseran otak dan iskemia) meningkatkan
tekanan intrakranial.
.

• CT scan otak dapat mengidentifikasi

ventrikel yang melebar, efek massa, infark,
dan eksudat inflamasi.
• Data retrospektif menunjukkan bahwa CT
dan MRI memiliki peran dalam mendeteksi
patologi otak yang terkait dengan
tuberculosis meningitis..
Management of critically ill patients with
tuberculous meningitis

Bagian manajemen penyakit kritis ini

dimulai dengan manajemen suportif,
diikuti oleh medis, dan kemudian
manajemen bedah
 General patient management

Perawatan suportif sangat penting dalam meningitis TB

sedikit data yang ada untuk memandu manajemen

Dengan mengontrol tekanan

intrakranial menjadi prioritas, tujuan
perawatan suportif untuk
RCT menunjukkan hipotermia
mengoptimalkan posisi dan
terapeutik dikaitkan dengan
parameter pasien seperti suhu,
peningkatan kematian pada pasien
hemoglobin, dan konsentrasi
dengan meningitis bakteri yang
glukosa, dan menghindari komplikasi
parah, dan hasil fungsional yang
penyakit kritis berkepanjangan
lebih buruk pada pasien dengan
seperti itu sebagai ventilator terkait
cedera otak traumatis
pneumonia dan area tekanan
kerusakan .

tidak ada uji coba yang diselidiki Penggunaan ultrasonik diameter

hipotermia terapeutik pada pasien selubung saraf optik pada penyakit
dengan TB meningitis .
kritis pasien dengan meningitis
tuberculosis.
Airway protection and
respiratory failure

Blokade neuromuskuler dapat memungkinkan kontrol yang

lebih efisien dari oksigenasi, hiperventilasi, dan tekanan
ekspirasi positif, dan mengurangi batuk, dengan keseluruhan
hasil dari menghindari lonjakan tekanan intrakranial

Hypocarbia dan hypercarbia memiliki efek yang merugikan

aliran darah otak dan tekanan intrakranial pada pasien dengan
meningitis TB, Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan
hiperventilasi untuk tekanan intracranial manajemen pada
pasien dengan meningitis TB.
 Rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan
etambutol adalah agen lini pertama untuk

Kemoterapi TB yang rentan terhadap obat, 7 dengan

Regimen 9-12 bulan umum untuk pasien
dengan meningitis TB Perawatan

antituberkulosis yang cepat dan penghindaran

gangguan terapi sangat penting
untuk mengurangi angka kematian
Penggunaan kemoterapi antituberkulosis pada pasien dengan dari meningitis tuberkulosis..
meningitis tuberkulosis telah ditinjau di tempat lain dan hanya
aspek yang relevan untuk pasien dengan penyakit kritis
meningitis TB dibahas dalam Tinjauan ini

Pasien yang sakit parah yang tidak dapat menelan dapat .

menerima obat antituberkulosis melalui saluran makanan
enteral, namun tidak ada data yang mengkonfirmasi bahwa ini
berhasil untuk mendekati konsentrasi obat intracerebral yang Dosis obat yang optimal dan
adekuat. rute administrasi tidak diketahui,
terutama pada pasien yang sakit
kritis, meskipun beberapa bukti
Gangguan terhadap kemoterapi antituberkulosis lini telah menunjukkan bahwa tinggi
pertama bisa diperlukan jika diinduksi oleh obat cedera dosis rifampisin (> 10 mg / kg,
hati terjadi, meskipun ambang transaminase untuk dosis normal adalah 10 mg / kg
menghentikan obat-obatan, dan waktu reintroduksi per hari, hingga maksimum 600
mereka, belum didefinisikan oleh RCT. mg per hari) diberikan secara
intravena dapat meningkatkan
hasil.
 Perawatan anti-inflamasi
• Kortikosteroid ajuvan, yang diberikan sejak awal terapi obat
antituberkulosis, mengurangi mortalitas akibat meningitis
tuberkulosis, paling tidak dalam jangka pendek (kurang dari 2
tahun setelah pengobatan dimulai)
• Meski lemah bukti, kortikosteroid sering
• Penggunaan kortikosteroid dengan benar setelah
dimulainya perawatan obat antituberkulosis di
Indonesia dapat menyebabkan komplikasi neurologis
• 80 Manfaatnya dalam HIV koinfeksi tidak pasti dan
merupakan tujuan dari berkelanjutan RCT di
Vietnam dan Indonesia
digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk
peningkatan tekanan intrakranial karena dapat
mengurangi edema serebral. Mereka sering
digunakan dalam perawatan kerusakan
neurologis yang disebabkan oleh perluasan
otak TB dan untuk sindrom inflamasi pemulihan
kekebalan pada pasien dengan HIV
 Manajemen kejang
Data mengenai penyebab dan waktu kejang di pasien dengan meningitis tuberkulosis jarang, dan mereka
kejadiannya bervariasi secara substansial antar populasi

meningitis
Sebuah studi sedangkan kejang
Kejang juga tuberkulosis
terhadap 817 lateonset dikaitkan
orang dewasa
dilaporkan pada menunjukkan kejang
8% dari 515 pada 27 (34%) dari dengan
Vietnam dengan
orang HIV- 79 pasien, dan hidrosefalus, infark
tuberculosis
meningitis negatif dan 13% perubahan EEG serebral, dan TBC
abnormal adalah pada pasien
menunjukkan dari 93 HIV-
diamati pada 17 dengan meningitis
bahwa kejang positif individu (85%) dari 20 pasien tuberkulosis.
terjadi pada (3%) (semuanya yang mengalami
dari 409 pasien berusia lebih Risiko kejang
kejang dan Tes EEG.
yang menerima dapat ditingkatkan
dari 14 tahun) Kejang onset dini
kemoterapi oleh
antituberkulosis
dengan TB dikaitkan dengan
meningitis di edema serebral dan fluoroquinolone
standar
Indonesia iritasi meningeal coadministration.
 Terapi hiponatremia dan hyperosmolar

Sebuah RCT membandingkan

intravena dan oral suplementasi
Hiponatremia biasanya menyertai
natrium dengan atau tanpa
penyakit kritis akibat meningitis
fludrokortison (0 · 1-0 · 4 mg / hari)
tuberkulosis, dan garam serebral
dalam pengobatan 37 orang dewasa
wasting dan sindrom antidiuretik yang
India dengan hiponatremia (<135
tidak men sekresi hormon dianggap
mEq / L) yang disebabkan oleh
paling mungkin penyebab.
garam serebral wasting berhubungan
dengan meningitis tuberkulosis.
Fludrokortison dikaitkan dengan
hipokalemia berat dan hipertensi pada dua
Membedakan penyebab
pasien dengan hiponatremia,
hiponatremia pada pasien dengan
mengharuskan penghentiannya. Untuk Online Doctor meningitis tuberkulosis sulit, dan
sindrom sekresi hormon antidiuretik yang
cairan pembatasan pada pasien sakit
tidak sesuai, klinis pedoman praktik
kritis dengan pemborosan garam
merekomendasikan pembatasan cairan
otak berpotensi berbahaya karena
sebagai pengobatan lini pertama,
pasien ini sering sangat hipovolemik
meskipun pendekatan ini belum diselidiki
pada pasien dengan meningitis TB.

Koreksi hiponatremia yang cepat

Mannitol dapat meningkatkan dapat terjadi di myelinolysis pontine
hypovolemia (mengurangi tekanan sentral, yang mengurangi
perfusi otak) melalui dehidrasi, dan kemampuan dari dan akan
pembalikan gradien osmotik saat mengakibatkan memburuknya
berhenti mannitol berpotensi berbahaya. neurologis klinis.
 Hydrocephalus

Perbedaan komunikasi dari hidrosefalus non-komunikasi

penting, namun sulit dengan teknik pencitraan otak
konvensional seperti CT dan MRI. .

Acetazolamide mengurangi produksi CSF, dan dapat memiliki nilai

dalam pengobatan hidrosefalus, tetapi tidak uji coba baru-baru ini
tentang perawatan medis untuk hidrocephalus komunikans, dengan
acetazolamide atau terapi lain, terapi optimal untuk hidrosefalus
komunikans tidak diketahui.

prosedur bedah yang umum digunakan adalah drainase ventrikel

eksternal (EVD), ETV, dan VP shunting.

Hasil jangka panjang pada hidrosefalus yang berhubungan dengan

meningitis tuberkulosis adalah lebih buruk pada orang dengan HIV,
meskipun hasil yang lebih baik disarankan pada mereka yang
menerima terapi antiretroviral. Pengambilan keputusan antara
perawatan medis hidrosefalus, EVD, ETV, dan VP shunting tetap
menantang dan kontroversial.
Kesimpulan dan
penelitian masa
depan
Manajemen pasien sakit kritis dengan TBC meningitis itu sulit. Koma seringkali merupakan hasil
dari pengangkatan tekanan intrakranial akibat hidrosefalus, infark, atau efek massa TBC. Prioritas
manajemen adalah untuk memonitor dan dengan aman mengurangi tekanan intrakranial, menjaga
Get a modern PowerPoint
perfusi otak sementara kemoterapi antituberkulosis mulai berlaku. Tingginya mortalitas dan
morbiditas mungkin terkait dengan meningitis TB penyakit itu sendiri, komplikasinya, atau
perawatannya, semuanya yang dapat berkontribusi pada penyakit kritis. Hidrosefalus,
hiponatremia, dan manajemen suportif adalah bidang yang sangat penting untuk ditargetkan untuk
penelitian di masa depan. Penelitian di masa depan harus menyelidiki penggunaan udara
ensefalogram untuk membuat perbedaan ini, apakah ini aman, memengaruhi terapi, dan
meningkatkan hasil adalah aspek lain dari penyelidikan lebih lanjut.
Thank You