Komplikasi kronik

Makrovaskular dan Mikrovaskular

pada Diabetes Melitus
Diabetes memberikan pengaruh terhadap terjadinya
komplikasi kronik melalui adanya perubahan pada
sistem vaskular (pembuluh darah).

Pasien DM : terjadi berbagai macam perubahan

biologis vaskular  meningkatkan terjadinya
komplikasi kronik diabetes melitus.

Maka, pengetahuan mengenai diabetes dan komplikasi

vaskularnya baik mengenai mekanisme terjadinya, cara
deteksi dini maupun pengelolaannya menjadi penting
untuk dimengerti dan diketahui.
Mekanisme terjadinya Komplikasi Kronik
Diabetes Melitus
Jika dibiarkan dan tidak dikelola
dengan baik, diabetes melitus akan
menyebabkan terjadinya berbagai
komplikasi kronik, baik mikroangiopati
maupun makroangiopati.

Pertumbuhan sel dan kematian sel

bisa terjadi secara tidak normal, hal ini
merupakan dasar terjadinya
komplikasi kronik pada pasien
diabetes melitus.
 mengubah perubahan dasar
keseimbangan terbentuknya
Hiperglikemia kronik
biokimiawi sel-sel komplikasi kronik
tubuh diabetes
Proses terjadinya komplikasi ini melewati
beberapa jalur biokimiawi :
- jalur reduktase aldosa,
- jalur stres oksidatif sitoplasma,
- jalur pleiotropik protein kinase C dan
- terbentuknya glikosilasi lanjut intraselular.
Diabetes yang tidak dikelola dengan baik :

Hiperglikemia kronik

Pertumbuhan dan kematian

sel terjadi secara tidak normal

Komplikasi kronik
Komplikasi Kronik Diabetes
o Mikro vaskular : - Ginjal
- Retina
o Makrovaskular : - Jantung koroner
- Pembuluh darah kaki
- Pembuluh darah otak
o Neuropati : Makro dan Mikrovaskular
o Rentan Infeksi : Mikro dan Makrovaskular
Perubahan dasar terjadi pada
komponen sel sel di pembuluh
darah, : Perubahan pada
pertumbuhan sel, pada
gilirannya akan menyebabkan
hambatan pada aliran pembuluh
darah kecil  terjadi
penyumbatan kapiler.
Semua kelainan tersebut
merupakan kelainan
mikrovaskular.
Terjadinya plak aterosklerosis pada pembuluh darah
terbentuknya penyumbatan pembuluh darah.
Apabila ini terjadi pada pembuluh koroner jantung terjadi
serangan jantung.
Disebut sebagai komplikasi makrovaskular.
Terjadinya banyak melibatkan faktor lain selain
hiperglikemia: tekanan darah tinggi, lemak darah dan
merokok.
Dengan menurunkan tekanan darah tinggi, memperbaiki
lemak darah serta berhenti merokok  Pengaruh nyata
terhadap penurunan komplikasi makrovaskular DM.
 Angiopati
Definisi : Suatu penyakit yang terjadi pada pembuluh
darah (arteri, vena, dan kapiler). Angiopati yang paling
banyak terjadi disebabkan karena penyakit diabetes
melitus yang kronik.
Angiopati terbagi menjadi 2 :
Makroangiopati : Keadaan angiopati yang terjadi pada
pembuluh darah besar. Makroangiopati mencakup dari
pembuluh darah jantung, pembuluh darah otak dan
pembuluh darah perifer
Mikroangiopati : Keadaan angiopati yang mengenai
pembuluh darah kecil yang mencakup kapiler retina,
dan kapiler renal.
 Chronic Complications
Microvascular Macrovascular
Stroke
Diabetic
retinopathy 1.6- to 2.3-fold
Leading cause increase in
of blindness stroke3
in working-age
Cardiovascular
adults1
disease
2.3-fold risk of CV
Diabetic death
nephropathy

Single most common e Diabetic

Leading cause of
neuropathy
of end-stage rencausal
non-traumatic
disease2
lower extremity
Erectile Dysfunction
amputations5
Frequently neglected by
HCPs6 Diabetic
Foot
1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003;e 26 (Suppl.1):S99–S102. 2 NIDDK US Renal Data System 2013. 3Sarwar et al Lancet. 2010;375(9733):2215.
4Seshasai et al N Engl J Med 2011 364(9):829-41 5 CDC MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001 Nov 2;50(43):954-8 6Giuliano FA, Leriche A, Jaudinot
EO, de Gendre AS Urology. 2004;64(6):1196
 • dinding pada
pembuluh darah kecil
 tebal dan rapuh 
mudah terjadi
Mikroangiopati perdarahan
• kebocoran protein 
perlambatan aliran
darah ke seluruh tubuh.
 • aterosklerosis 
gumpalan darah di
pembuluh darah besar
menempel dinding
pembuluh darah 
memblok aliran darah
Makroangiopati • Komplikasi : Penyakit
jantung koroner, stroke,
peripheral vascular
disease  luka kaki
diabet.
Risiko komplikasi meningkat sebanding
dengan meningkatnya HbA1c

80
Incidence per 1.000

60
Microvascular disease
patient-years

40 Myocardial infarction

20

0
5 6 7 8 9 10 11
Mean HbA1c (%)
Adjusted for age, sex, and ethnic group

Stratton IM et al. Association of gylcaemia with macrovascular and microvascular complications if type 2 diabetes (UKPDS 35):
prospective observational study. BMJ 2000;321:405–12
Diabetes-related complications – not diabetes
medicines - carry the greater cost to society
Cost increases with a factor of 20 if patients develop complications (ASKES Data)

Soewondo et al Challenges in diabetes management in Indonesia: a literature review Globalization and Health 2013 9:63
(Original source is unpublished data from ASKES 2011)
 Komplikasi Mikrovaskular
Eyes
Leading cause
Diabetic Stroke
of blindness
retinopathy
in working-age
adults1

Kidneys
Single most common
cause of end-stage
renal disease2

Erectile
Dysfunction
1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003;e 26 (Suppl.1):S99–S102. 2 NIDDK US Renal Data System 2013 6Giuliano FA, Leriche A,
Jaudinot EO, de Gendre AS 1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003;e 26 (Suppl.1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care
2003; 26 (Suppl.1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. Textbook of Diabetes
1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl.1):S78–S79.
Retinopati diabetik
Non-Diabetic
Retina

Diabetic Proliferative Diabetic

Maculopathy Retinopathy
 Retinopati Diabetik
faktor risiko dan klasifikasi

Retinopathy incidence (odds ratio) 35

30

25
Kontrol gula darah dan
tekanan darah yang
20
buruk meningkatkan risiko
15 retinopati
10

0
4 5 6 7 8 9 10
London HbA1c (%)

5.7 6.7 7.7 8.8 9.8 10.8 11.9

DCCT HbA1c (%)

Chaturvedi et al. Diabetes Care 2001;24:284–9

Retinopati Diabetes
Pencegahan dan Pengobatan

 Kontrol gula darah dan tekanan darah yang baik menurunkan

risiko atau memperlambat progrsifitas terjadinya retinopati.
 Pasien DM Tipe 1 dewasa, sebaiknya dilakukan pemeriksaan
mata dengan ophthalmologist atau optometrist 5 tahun sekali
setelah diagnosa ditegakkan.
 Pasien DM Tipe 2 pemeriksaan tersebut dilakukan dengan
durasi waktu lebih pendek, setelah diagnosa ditegakkan.
 Terapi dengan Laser Photocoagulation dapat mengurangi
kehilangan penglihatan pada pasien risiko tinggi retinopati
diabetik proliferatif, makular edema dan sebagian retinopati
non proliferatif berat.

American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Sec. 2. In Standards of Medical Care in Diabetes
2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1): S13–S22
Nefropati Diabetik
gambaran klinis
 Mikroalbuminuria/makroalbuminuria

 Penurunan progresif dari GFR* (6-14 ml/year)

 Retinopati

 Hipertensi (bisa terjadi sebelum nefropati)

 Risiko tinggi terjadi penyakit kardiovaskular

*GFR= glomerular filtration rate

Gross et al Diabetes Care 2005 28 (1) 164; Gall et al Diabetes 1995 Nov;44(11):1303-9
Definisi Mikroalbuminuria dan makroalbuminuria
In 2 of 3 measurements

Mikroalbuminuria Makroalbuminuria
mcg/mg mcg/mg

24h: 30 - 299 >300

Random spot: 30 - 299 >300

Morning spot: 30 - 299 >300

Dipstick/overnight albumin: low sensitivity and specificity

ADA Nephropathy in diabetes position statement Diabetes Care 2004 27 Suppl (1) S79
Natural history of diabetic nephropathy
GFR Urinary protein excretion

Glomerular filtration rate (GFR)

Pre Incipient diabetic Overt diabetic End-stage
nephropathy nephropathy renal disease

Urinary protein excretion

1 2
5000
150
(mL/min)

(mg/d)
100 1000

200
50

20
0
5 10 15 20 25
Years

Proteinuria
GFR Microalbuminuria
Functional nephrotic syndrome
(90-95%) hypertension
GFR

Vora JP, et al. In: Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. New York: Mosby; 2000
 Diabetes Neuropathy
Risk Factors and Common Types
Symmetrical Femoral
Acute Acute
• Hyperglycaemia
diffuse sensorimotor
neuropathy
neuropathy
(amyotrophy)
mononeuropathy mononeuropathy is the leading
III VI cause of diabetic
Truncal neuropathy
Ulnar
• Alcohol worsens
Median neuropathy
Lateral
popliteal • A number of
Sensory loss 0 → +++ Sensory loss 0 → + Sensory loss 0 → + Sensory loss + → +++ clinical
Pain + → +++
Tendon reflexes N → ↓
Pain + → +++
Tendon reflexes ↓ → 0
Pain + → +++
Tendon reflexes N
Pain + → ++
Tendon reflexes N
syndromes are
Motor deficit 0 → + Motor deficit + → +++ Motor deficit + → +++ Motor deficit + → +++ recognisable

1. Watkins et al. In: Diabetes and Its Management 2003; 2. Pickup & Williams. In: Slide Atlas of Diabetes 2004.
Neuropati Diabetes adalah komplikasi
yang paling sering

Soewondo et al The DiabCare Asia 2008 study – Outcomes on control and complications of type 2 diabetic patients in
Indonesia Med J Indon 2010 19 (4).
Soewondo Current Practice in the Management of Type 2 Diabetes in Indonesia J Indon Med Assoc 2011 61 (12)
 Komplikasi Makrovaskular
Stroke
1.6- to 2.3-fold
increase in
stroke3
Cardiovascular
disease
2.3-fold risk of CV
death
Diabetic
neuropathy
Leading cause of
non-traumatic lower
extremity
Diabetic amputations5
Foot
3Sarwar et al Lancet. 2010;375(9733):2215. 4Seshasaiet al N EnglJ Med 2011 364(9):829-41 5 CDC MMWRMorbMortalWklyRep. 2001 Nov 2;50(43):954-8
 Aterosklerosis:
Sebuah kondisi multifaktor

L
Lemak
Obesitas Hipertensi
I
N Diabetes
G G
K Diet E
U N
Penyakit ET
N
Vascular I
G
A K
N Usia lanjut
Smoking
Gender

Sedentary Riwayat K leluarga

lifestyle
Faktor
Thrombotik
Atherosclerosis: A progressive process

PHASE I: Initiation PHASE II: Progression PHASE III: Complication

Disease progression
 Diabetes adalah risiko mayor
Penyakit Kardiovaskular

Haffner et al. N Engl J Med 1998;339:229–34

 Risiko myokardial infark dan stroke meningkat
bersamaan dengan progresifitas DM Tipe 2

*Nurses’ Health Study (NHS) cohort comprised women only

Adapted from Hu et al. Diabetes Care 2002; 25:1129-34
Bagaimana mengurangi risiko Penyakit
Kardiovaskular ?

 Stop merokok
 Obati hipertensi
 Obati hiperlipidemia
 Kontrol gula darah optimal
 Kurangi berat badan, jika obese
 Olah raga teratur
TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA
Assalammualaikum Wr. WB
Sampai jumpa