Langkah- Langkah

Pelaksanaan Pasien Safety

Hesti Prawita W, SST., M. Kes.
Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien
1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
Pasien (Ciptakan kepemimpinan dan yg terbuka dan adil)
A. Bagi Rumah Sakit :
 Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan
 Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang
terjadi di rumah sakit.
 Lakukan assesment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
B. Bagi Unit/Tim :
 Pastikan rekan sekerja anda merasa mampu untuk
berbicara mengenai kepedulian mereka dan berani
melaporkan bilamana ada insiden
 Demonstrasikan kepada tim anda ukuran-ukuran yang
dipakai di rumah sakit anda untuk memastikan semua
laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang
tepat.
 2. Pimpin dan dukung staf anda

A. Untuk Rumah Sakit :

(Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di rumah sakit anda).

 Pastikan ada anggota Direksi atau Pimpinan yang bertanggung jawab

atas Keselamatan Pasien
 Identifikasi di tiap bagian rumah sakit, orang-orang yang dapat
diandalkan untuk menjadi ”penggerak” dalam gerakan Keselamatan
Pasien
 Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat Direksi/Pimpinan
maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
 Masukkan Keselamatan Pasien dalam semua program latihan staf
rumah sakit anda dan pastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
B. Untuk Unit/Tim :

 Nominasikan ”penggerak” dalam tim anda sendiri untuk

memimpin Gerakan Keselamatan Pasien
 Jelaskan kepada tim anda relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan
Keselamatan Pasien
 Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan
insiden.
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
(Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan assesment hal yang
potensial bermasalah

A. Untuk Rumah Sakit :

 Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup
dan terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan Staf
 Kembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Pimpinan rumah sakit
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
B. Untuk Unit/Tim :
 Bentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk
mendiskusikan isu-isu Keselamatan Pasien guna memberikan
umpan balik kepada manajemen yang terkait
 Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam
proses asesmen risiko rumah sakit
 Lakukan proses assesment risiko secara teratur, untuk
menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan ambillah
langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko
tersebut
 Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai
masukan ke proses asesmen dan pencatatan risiko rumah
sakit.
4. Kembangkan sistem pelaporan
(Pastikan staf Anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/
insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)

A. Untuk Rumah Sakit B. Untuk Unit/ Tim

 Lengkapi rencana
implementasi sistem
pelaporan insiden ke
dalam maupun ke
luar, yang harus
dilaporkan ke KPPRS
- PERSI.
 Berikan semangat kepada
rekan sekerja anda untuk
secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi
dan insiden yang telah
dicegah tetapi tetap
terjadi juga, karena
mengandung bahan
pelajaran yang penting
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
(Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien)

A. Untuk Rumah Sakit :

 Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang
insiden dengan para pasien dan keluarganya
 Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapat informasi
yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden
 Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya
B. Untuk Unit/Tim :
 Pastikan tim anda menghargai dan mendukung
keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah terjadi
insiden
 Prioritaskan pemberitahua

n kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan

segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan
benar secara tepat
 Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan
empati kepada pasien dan keluarganya.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
(Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapakejadian itu timbul)
A. Untuk Rumah Sakit :

 Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan

kajian insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab
 Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas
kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA) atau metoda analisis lain, yang harus mencakup
semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali
per tahun untuk proses risiko tinggi.
B. Untuk Unit/Tim :
 Diskusikan dalam tim anda pengalaman dari hasil
analisis insiden
 Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak di masa depan dan bagilah pengalaman tersebut
secara lebih luas.
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
(Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem
pelayanan)

A. Untuk Rumah Sakit :

 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan
solusi setempat
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
 Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan
 Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
 Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan
B. Untuk Unit/ Tim

 Libatkan tim anda dalam mengembangkan

berbagai cara untuk membuat asuhan pasien
menjadi lebih baik dan lebih aman.

 Telaah kembali perubahan-perubahan yang

dibuat tim anda dan pastikan pelaksanaannya.

 Pastikan tim anda menerima umpan balik atas

setiap tindak lanjut tentang insiden yang
dilaporkan.
Langkah-langkah kegiatan
A. Di Rumah Sakit
1. Rumah sakit agar membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, dengan susunan organisasi sebagai berikut : Ketua :
dokter, Anggota : dokter, dokter gigi, perawat, tenaga
kefarmasian dan tenaga kesehatan lainnya

2. Rumah sakit agar mengembangkan sistem informasi pencatatan

dan pelaporan internal tentang insiden

3. Rumah sakit agar melakukan pelaporan insiden ke Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) secara rahasia

4. Rumah sakit agar memenuhi standar keselamatan pasien rumah

sakit dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien
rumah sakit.

5. Rumah sakit pendidikan mengembangkan standar pelayanan

medis berdasarkan hasil dari analisis akar masalah dan sebagai
tempat pelatihan standar-standar yang baru dikembangkan.
B. Provinsi/Kabupaten/kota
1. Melakukan advokasi program keselamatan
pasien ke rumah sakit - rumah sakit di
wilayahnya

2. Melakukan advokasi ke pemerintah daerah

agar tersedianya dukungan anggaran terkait
dengan program keselamatan pasien rumah
sakit

3. Melakukan pembinaan pelaksanaan program

keselamatan pasien rumah sakit..
C. Pusat 1. Membentuk Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dibawah Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia.

2. Menyusun panduan nasional tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3. Melakukan sosialisasi dan advokasi program

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Propinsi/Kabupaten/Kota, PERSI Daerah dan
rumah sakit pendidikan dengan jejaring
pendidikan

4. Mengembangkan laboratorium uji coba

program keselamatan pasien.
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
ALUR PELAPORAN EKSTERNAL

• Lap. Hasil Investigasi sederhana/RCA yg terjadi pada

pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi
dari Tim KP RS (Internal)/ pimpinan RS dikirimkan ke
KKPRS dan melakukan entry data (e reporting) melalui
website KKPRS: www.buk.depkes.go.id
Penilaian Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severity
Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
Skor Risiko = Dampak x Probablilitas

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading
risiko :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan
antara frekuensi dan dampak.
Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam
empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah.
Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan
dilakukan.
• Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
• Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif /
RCA
Matriks Grading Risiko

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG

DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE SAMPING
KANAN
Contoh Kasus:
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2 tahun
yang lalu
• Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena
pasien meninggal
• Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena
pernah terjadi 2 thn lalu Skoring
• risiko : 5 x 3 = 15
• Warna Bands : Merah (ekstrim)
Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands Risiko
Terima Kasih