Peran Manajemen Resiko Dalam Keselamatan Pasien
Peran Manajemen Resiko Dalam Keselamatan Pasien
RESIKO DALAM
KESELAMATAN PASIEN
Tujuan Khusus
dapat menjelaskan :
1. Hazard Identification
2. Risk Assessment
3. Risk Control
4. Upaya untuk
mengembangkan budaya
Keselamatan Pasien
KASUS PEMICU
Seorang pasien datang ke RS. dgn keluhan
gangguan lambung yang sangat mengganggu,
dokter Poli Umum meminta Acran inj melalui
telepon ke Instalasi Farmasi. Obat diantar oleh
Kurir IF ke Poli Umum, dan oleh perawat di
suntikkan ke pasien. Beberapa saat setelah obat
disuntikkan, Pasien tertidur di atas brankart
pasien. Dokter langsung memeriksa ampul obat
yang telah disuntikkan, ternyata obat yang
disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan pada
saat pasien terbangun, pasien tersebut merasa
segar dan kondisi membaik. Pasien tidak tahu
kalau obat yang diberikan salah.
Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan
Valisanbe inj hampir sama.
ISTILAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN
CEDERA AKIBAT OBAT
Adverse event
Adverse drug event
Medication error
MEDICATION ERROR SESUAI DAMPAK
Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
kesalahan
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan
pasien tetapi tidak membahayakan pasien
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut
diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang
buruk yang sifatnya sementara
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek
buruk yang sifatnya sementara
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien
contoh syok anafilaktik
PENGELOMPOKAN MEDICATION ERROR
SESUAI DENGAN PROSES
Tipe medication Keterangan
errors
Unauthorized drug Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal
diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang
Improper Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan
dose/quantity yang dimaksud dalam resep
Wrong dose Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak
preparation sesuai
method
Wrong dose form Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian
yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam
resep
Tipe medication Keterangan
errors
Wrong patient Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru
yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep
Omission error Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan,
mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik
yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat yang
bersangkutan
Extra dose Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda
Prescribing error Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan
secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak
berkompeten
Wrong Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk
administration misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak
Technique dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv)
Wrong time Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian
atau diluar jadwal yang ditetapkan
1. Identifikasi insiden dan mengumpulkan
informasi (observasi, wawancara)
2. Membuat laporan insiden keselamatan
pasien dan kronologi kejadian
3. Risk Analysis
4. Investigasi
5. Risk Control
8
9
10
11
12
13
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
14
JUDUL TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat,
operasional baik akibat jatuh dari TT, di kamar mandi, dll
Frek pengum Tiap bulan
lan data
Periode Tiap bulan
analisis
Numerator Jml pasien dirawat dlm bln tsb dikurangi jml pasien yg jatuh
Denominator Jml pasien dirawat bln tsb
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, • Time out dilaksanakan dng lengkap
tepat pasien operasi. sebelum operasi
Pengurangan infeksi terkait pelayanan • Angka kepatuhan hand hygiene
kesehatan
Pengurangan risiko jatuh • Jml pasien jatuh
• Pelaksanaan asesmen risiko jatuh di
IRI
HASTING G, 2006)
Any Questions??