KONSEP DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Tujuan Instruksional
Setelah mempelajari materi ini, pembaca diharapkan
mampu
1. Menyebutkan pengertian dokumentasi proses
2. Menyebutkan kegunaan dokumentasi
keperawatan.
3. Menyebutkan tujuan dokumentasi keperawatan.
4. Menjelaskan perilaku dan dasar – dasar
dokumentasi efektif.
 Pendahuluan

 Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan

otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum.
 Dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan perawatan yang berguna
untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara
tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Kenapa dokumentasi penting ????
Kenapa dokumentasi penting
 Pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien
membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat
digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung
gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang
dialami klien baik masalah kepuasan maupun
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang
diberikan.
Definisi
 Fisbach (1991) adalah informasi tertulis tentang
status dan perkembangan kondisi klien serta semua
kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat.
 Deswani (2011) adalah sesuatu yang ditulis atau
dicetak, kemudian diandalkan sebagai catatan
bukti bagi orang yang berwenang dan merupakan
bagian dari praktik profesional.
Definisi
 Lyer, 2004 mengatakan bahwa dokumentasi
adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab
perawat untuk perawatan pasien.

 Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan,

meningkatkan kontinuitas perawatan, dan
membantu mengkoordinasikan pengbatan dan
evaluasi.
Komponen Model Dokumentasi
Keperawatan

Ketrampilan
komunikasi

Ketrampilan Ketrampilan
dokumentasi standar
dokumentasi
1. Komunikasi
 Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan,
perawat memberi dan menerima pendapat dan
pemikiran Perawat harus trampil menulis

komunikasi dg tenaga
kesehatan lain.
2. Dokumentasi Proses Keperawatan

 Meliputi pengkajian, identifikasi masalah,

perencanaan, tindakan
 Perawat observasi dan evaluasi respon klien
terhadap tindakan keperawatan yg diberikan.
Contoh pendokumentasian proses
keperawatan yg efektif
1) Penggunaan standar terminologi
2) Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan
kemudian dicatat sesuai prosedur
3) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi
dan analisa data yang akurat
4) Rencana tindakan keperawatan dicatat
5) Catat observasi sesuai urutan waktu
6) Catat evaluasi sesuai urutan waktu meliputi selama
dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan
klien.
7) Rencana tindakan keperawatan yang direvisi, berdasar
hasil yang diharapkan dari klien.
Lingkup pencatatan proses
keperawatan
1) Klien MRS
2) Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
3) Diagnosa keperawatan
4) Rencana tindakan keperawatan
5) Pendidikan kepada pasien
6) Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi
keperawatan.
7) Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
8) Evaluasi perencanaan
9) Justifikasi terhadap proses intervensi
10) Sistem perujukan
11) Klien pulang
3. STANDAR DOKUMENTASI
 Standar dokumentasi merupakan standar yang
dapat digunakan untuk memberikan pengarahan
dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses
keperawatan.
 Karakteristik Standar
Dokumentasi
Sudut Sudut
pandang pandang
perawat - Meningkatkan klien - Tanggung jawab
kepuasan perawat kualitas asuhan
keperawatan
- Kerangka kerja utk
pengambilan - Meningkatkan
keputusan kepuasan klien

- Merefleksi hak
- Panduan dalam klien
pertanggung - Penetapan
jawaban profesional kebutuhan yankep
- Kriteria hasil utk
evaluasi askep -model pelayanan
askep
10 standar tindakan keperawatan
(Ana, 1973)
 Tanggung jawab perawat
1) Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai makhluk hidup
2) Melindungi hak pasien
3) Mempertahankan kompetensi
4) Melindungi pasien jika tindakn dan keselamatanya diakibatkan oleh orang
lain yang tidak kompeten, tidak etis dan ilegal
5) Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima
tanggung jawab
6) Partisipasi dalam kegiatan riset
7) Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan
8) Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat
lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi
9) Mempromosikan kesehatan dengan bekerja sama terhadap masyarakat
dan nakes lain.
10) Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi
Dasar Dokumentasi Efektif
Keyakinan perawat tentang esensi dan karakteristik
dokumentasi keperawatan yang ditransfer ke dalam
catatan kesehatan melalui catatan yang akurat dan
lengkap

Meliputi data pasien, diagnosa kep, rencana asuhan

keperawatan, tindakan kep, hasil keperawatan.
Perilaku Dokumentasi Efektif

Waktu Tempat
Pelaksanaan

Melengkapi
dokumentasi dg didokumentasikan
memelihara catatan,
Mencatat Pengkajian,
Perencanaan,
Pelaksanaan, Evaluasi
Cnt..
 Catat Kejadian setelah terjadi
 Lakukan pencatatan minimal pada data rutin dan
repetitif
 Catat jumlah waktu yang diperlukan dan perkiraan
penggunaan waktu
 Jangan mengulang catatan narasi yang telah dicatat
pada lembar flow sheet
 Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal
 Kembangkan jadwal perawat pasien pribadi
 Kecenderungan dokumentasi
keperawatan
Pengembangan IPTEK dalam keperawatan

Dampak pada dokumentasi keperawatan

Terjadi perubahan yang mempengaruhi dokumetasi

keperawatan
Faktor Kecenderungan perubahan
 Gerakan praktik keperawatan
 Cakupan praktik keperawatan
 Asuhan keperawatm sesuai berat ringanya
penyakuit
 Konsumen pengguna jasa pelayanan
 Peralatan medis
 Kontrl akreditasi
 Asuransi kesehatan
Tujuan Utama Dokumentasi
1) Mengidentifikasi status kesehatan klien.
2) Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Bukti kualitas askep

Informasi terhadap perlindungan individu
Pengurangan biaya informasi
Bukti legal dokumentasi
Persepsi hak klien
Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
Suatu data keuangan yang sesuai
Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang
Tujuan dokumentasi keperawatan
menurut Setiadi (2012)
1. Sarana komunikasi
2. tanggung jawab dan tanggung gugat
3. Informasi statistik
4. Sarana pendidikan
5. Sumber data penelitian
6. Jaminan kualitas pelayanan kesehatan
7. Sumber data perencanaan asuhan keperawatan
berkelanjutan
Manfaat dokumentasi Keperawatan
menurut Nursalam (2011)
 Dok keperawatan mempunyai makna yang penting
dilihat dari berbagai aspek
1. Aspek Hukum
2. Kualitas Pelayanan
3. Komunikasi
4. Keuangan
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Aspek hukum
 Semua catatan informasi tentang klien adalah
dokumentasi resmi dan bernilai hukum
 Bila terjadi misconduct antara perawat dan klien,
dapat digunakan sewaktu-waktu
 Barang bukti di pengadilan
Kualitas Pelayanan dan Dokumentasi
• Memberi kemudahan bagi
perawat dalam menyelesaikan
Kualitas masalah klien
• Follow up masalah klien
pelayanan
• Alat perekam terhadap masalah
klien
• Sarana kolaborasi dengan NAKES
Komunikasi lain.
Pendidikan & Keuangan
• Berisi kronologis dari kegiatan
askep
• Bahan referensi pembelajaran
Pendidikan bagi profesi keperawatan

• Acuan dalam biaya

keperawatan bagi klien
keuangan
Akreditasi & Penelitian
• Sejauh mana peran dan fungsi perawat
dlm memberikan askep
• Dapat diambil kesimpulan tingkat
Akreditasi keberhasilan pemberian askep

• Data mengandung informasi untuk riset

• Pengembangan profesi keperawatan

Penelitian
PANDUAN PENCATATAN
 Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai
fungsi dan peranan yang penting dalam
keseimbangan pelaksanaan keperawatan
pasien. Agar mudah dipahami memperhatikan
persyaratan sebagai berikut
LENGKAP
Yang dimaksud ”lengkap” disini adalah :
 Mencatat semua pelayanan kesehatan yang
diberikan.
 Catatan keperawatan terdiri dari lima tahap proses
keperawatan meliputi : tahap pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi.
 Mencatat tanggapan perawat.
 Mencatat tanggapan pasien.
 Mencatat alasan pasien dirawat.
 Mencatat kunjungan dokter.
TELITI
 Mencatat setiap ada perubahan rencana
keperawatan.
 Mencatat pelayanan kesehatan.
 Mencatat observasi yang dilakukan.
 Mencatat pada lembar atau bagan yang
ditentukan.
 Mencantumkan tanda tangan/paraf perawat.
 Setiap kesalahan dikoreksi dengan baik.
 Catatan hasil pemeriksaan ada kesesuaian
dengan hasil Laboratorium / instruksi dokter
FAKTA
 Yang dimaksud ” Berdasarkan fakta”
adalah :

1. Mencatat fakta dari pada pendapat.

2. Mencatat informasi yang berhubungan

 dalam bagan laboratorium.

 3. Menggunakan bahasa aktif.

LOGIS
 Yang dimaksud ”Logis” adalah :

1. Jelas dan logis.

2. Catatan secara kronologis.
3. Mencantumkan nama dan nomor register pada
setiap lembar.
4. Penulisan dimulai dengan huruf besar.
5. Setiap penulisan data memiliki identitas, waktu
(jam, hari, tanggal, bulan dan tahun).
DAPAT DIBACA

 Yang dimaksud ”dapat dibaca”

adalah :

1. Tulisan dapat dibaca

2. Bebas dari catatan-catatan dan koreksi
3. Menggunakan tinta
4. Menggunakan singkatan yang lazim digunakan
dan dipahami oleh tenaga kesehatan.
Prinsip – Prinsip Dokumentasi
 Setiadi (2012) menerangkan prinsip pencatatan ditinjau
dari tehnik pencatatan, yaitu
a. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat
b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru
atau hitam
c. Akurat, dimulai tanggal, waktu dan dapat dipercaya
d. Ringkas, singakatan yang biasa digunakan dan dapat
diterima, dapat dipakai
e. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu
lampau
f. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakuakn dan
dibubuhi tanda tangan
Contoh pengarsipan dokumen di RS
 Cont...
G . Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret
satu kali kemudian tulis serta paraf dengan jelas.
Dilanjutkan dengan kata salah informasi yang benar
jangan dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika
ada penghapusan.
h. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru,
tanda tangani dan tulis kembali pada waktu dan
tanggal pada bagian halaman tersebut.
i. Jelaskan temuan pengkajian fisik dengan cukup
terperinci.
ii. Jelaskan apa yang terlihat, terdengar, terasa dan
tercium pada saat pengkajian
j. Jika klien tidak dapat memberikan informasi saat
pengkajian awal, cari informasi dari anggota
keluarga atau teman dekat yang ada kalau tidak
ada catat alasannya
SELAMAT BELAJAR KEMBALI
 KARAKTERISTIK STANDAR
(Fisbach, 1991)

Karakteristik umum bagi semua

standar secara menyeluruh

Karakteristik umum terhadap standar

keperawatan
 Karakteristik umum bagi semua
standar secara menyeluruh
 Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui
 Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau
pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang
spesifik
 Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik
 Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas, dan
mencakup secara luas
 Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-
hal yang perlu diperhatikan
 Karakteristik umum terhadap standar
keperawatan
 Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses
keperawatan yang sudah ditentukan
 Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik
dalam sistem pelayanan kesehatan
 Petunjuk tindakan keperawatan
 Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang
optimal
 Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat
yang melaksanakan standar tersebut
 Dapat diperleh siapa saja yang memerlukan
 Standar individual
profesional accountability
Standar tanggung Standar disusun oleh
jawab profesi pelayanan kesehatan
keperawatan
TO BE CONTINUED...