Kegawatan Urologi

 Kegawatan Ginjal
 Kegawatan Buli
 Kegawatan Penis
 Kegawatan Testis
 Kegawatan Skrotum
Kegawatan Ginjal
1.Trauma ginjal
- Riwayat trauma KLL, jatuh dari ketinggian,
trauma tusuk, peluru
- Gross hematuria post trauma
- Nyeri pinggang
- Hematom yang makin meluas di pinggang
- Riwayat shock
- Kadang disertai 1-2 fraktur costa posterior
Penanganan awal trauma ginjal
 Resusitasi cairan
 Pasang kateter uretra
 Bed rest total
 Antibiotik
 Analgetik
 Rujuk ke faskes tingkat lanjut
Kegawatan Ginjal
2. Pyelonefritis
- Nyeri pinggang disertai demam
- peningkatan AL
- Nyeri ketok CVA pinggang
- leukosituria di urinalisis (kadang tidak ada
leukosit bila obstruksi ureter/pyelum total)
- Tidak membaik dengan antibiotik iv 2-3 hari
(dengan gejala diatas)
- Terkadang diawali gejala sistitis/isk, lalu
gejala bertambah nyeri pinggang
Pemeriksaan penunjang Pyelonefritis
 USG
 BNO IVP
 CT Scan
 Kultur urin
 Kultur darah
Kegawatan Buli
1. Ruptur Buli
- Riwayat trauma (41% pengendara motor, 8% jatuh
dari ketinggian, 2% tabrakan, 0,6% tusuk, 49% karena iatrogenik)

- Hematuria gross, atau mikroskopik

- Harus dibedakan intraperitoneal atau
ekstraperitoneal
- Sistografi atau CT sistografi
(400cc kontras utk dewasa, 60cc utk anak +30cc/umur)
 Untuk grade 1-2 bisa konservatif dengan
pemasangan kateter selama 2 minggu,
evaluasi dengan sistografi sebelum dilepas
dipoli

 Untuk grade 3-5 harus dirujuk utk repair

(operasi)
Kegawatan Buli
2.Tumor buli
- Hematuria painless (tanpa nyeri)
- Hb turun <10 mg/dL
- riwayat merokok, pekerjaan dgn bahan
kimia
- kencing keluar jendalan2 darah tanpa nyeri
- Bedanya dengan sistitis adalah adanya nyeri
- urinalisis dominan eritrosit, kadang tanpa
leukosit
Kegawatan Penis
 1. Fraktur Penis
- adalah sobeknya tunica albuginea
corpus cavernosum penis
- biasanya terjadi karena aktivitas seksual,
masturbasi, trauma saat penis ereksi
- Sering terdengan bunyi “krek”, diikuti
rasa nyeri dan penis kempes (tiba2 tidak
ereksi), kemudian bengkak kehitaman
dipenis dan nyeri berkurang (egg plant
deformity)
Fraktur Penis
 Terkadang ada robekan uretra (corpus
spongiosum)
 Post operasi tidak boleh ereksi selama 6-8
minggu
 Komplikasi post operasi a.l nyeri ereksi,
ereksi bengkok, tidak bisa ereksi
Kegawatan Testis
Torsio testis
- terjadi mendadak nyeri, biasanya
terbangun krn nyeri
- tidak ada gejala isk sblmnya
- kadang nyeri disertai mual muntah
- Phren sign -, Cremaster sign –
- Angle sign +
- High riding testicle +
- USG doppler
Kegawatan Skrotum
 Fournier gangren
- Adalah fasitis nekrotikan dari perineum
dan genitalia
- awal infeksi bisa dari urogenital,
anorectal, kulit, atau retroperitoneal
- Infeksi disertai nanah, di sekitar skrotum,
kulit penis, perineum, disertai bau busuk,
krepitasi, warna kulit mengkilat
kehitaman, rambut pubis rontok,
Fournier gangren
TERIMA KASIH
Tambahan
 Phimosis dengan retensi urin
 Priapismus (ereksi lebih dari 4 jam,
biasanya mulai nyeri setelah 6-8 jam)
Tata laksana awal priapismus iskemik
 Aspirasi corpus cavernosum dengan jarum
19 atau 21 (butterfly needly), sedot 20cc,
masukkan 20cc phenylefrine 500
mikrogram
(The phenylephrine solution is made by mixing 1 ml of 10 mg/ml of
phenylephrine with 19 ml of normal saline)
 Jika tidak berhasil, tusuk glands penis
dengan spuit jarum besar menembus
corpus cavernosum, sedot dgn spuit 20cc
 Jika tidak berhasil, rujuk...
Benign Prostat Hiperlpasia
(BPH)
Anatomi dan
Fisiologi
 Anatomi

Prostat adalah bagian dari sistem

reproduksi pria, berfungsi
memproduksi cairan semen, yang
berguna sebagai transport sperma

Terletak dibawah kandung

kemih, ditengahnya terdapat urethra,
saluran yang mengalirkan urin dari
kandung kemih keluar melalui penis.

Prostat normal pada pria dewasa

berukuran 15-20 cc
Prostat
Bentuk : Terbalik
Seperti
konus Terjepit

Basis Leher buli-buli

Apeks Diafragma UG

Ukuran : Urethra posterior

Panjang : 4-6 cm berjalan ditengahnya
Lebar : 3-4 cm
Tinggi : 2-3 cm
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
Peripheral zone

Transition zone

Urethra
Komponen Prostat
 Kelenjar : 50 – 70%
 Stroma & muskular : 30 – 50
%
Fisiologi hormon testosteron
Testis Testosteron
5  reduktase
Dehidrotestosteron

Sinus UG Prostat
 Terminologi

BPH BPE BPO

Histologic Enlargement due Urodynamically
diagnosis to benign growth proven BOO
(can be without (static/dynamic
obstruction) components)

BPH = benign prostatic hyperplasia; BPE = benign prostatic enlargement; BPO =

benign
1.2prostatic obstruction; BOO = bladder outlet obstruction
A Modern View of BPH
Clinical, Anatomic, and Pathophysiologic Changes
 BPH = Benign
Prostatic Hyperplasia All Men
>50 y
◦ Histologic: stromoglandular
hyperplasia1
 May be associated Histologic

with BPE
BPH

◦ Clinical: presence of Enlargement

bothersome LUTS2
◦ Anatomic: enlargement of
the gland (BPE = Benign Prostatic
Enlargement)2
◦ Pathophysiologic: compression of
urethra and compromise of urinary
flow (BOO = Bladder `
BOO LUTS/
Outlet Obstruction)2 Obstruction
Bother

1. American Urological Association Research and Education Inc. BPH Guidelines 2003.
2. Nordling J et al. In: Chatelain C et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd;
2001:107166.
Epidemiologi
 1500 B.C (papirus mesir)
BPH obstruksi saluran kencing
 WHO : tahun 2000 terdapat ± 600 juta penderita BPH
400 juta di negara industri
200 juta di negara berkembang
 Pria pada usia :
Dekade 5 : ± 50% BPH
Dekade 6 : ± 60% BPH
Dekade 7 : ± 70% BPH
Dekade 8 : ± 90% BPH
 Merupakan penyakit urologi terbanyak ke-2 setelah urolithiasis
Usia terbanyak 60 – 70 tahun
75% dengan retensio urine
Etiologi
 Sebab yang pasti belum diketahui
 Faktor yang berperanan :
- Sifat jaringan : berasal dari sinus urogenital yang
berpotensi proliferasi
- Hormonal :

Pubertas BPH ( - )
- Usia  balans hormonal berubah
Kastrasi

BPH Prostat Regresi

Beberapa hipotesa penyebab
 Dihidrotestosteron

5  reduktase  DHT  + Androgen

reseptor
Proliferasi sel prostat
Gejala Penyakit

 Faktor utama : Topografi dan anatomi prostat

 BPH : Mengganggu proses miksi

 LUTS
 Keluhan yang berhubungan dengan
disfungsi traktus urinarius bawah
◦ Gejala penyimpanan (irritatif)
◦ Gejala pengosongan (obstructive)
◦ Mungkin berhubungan dengan BPH, BPE, and
BPO,

Nordling J et al. Benign Prostatic Hyperplasia. 5th International Consultation

1.4Benign Prostatic Hyperplasia. Paris, France. June 25-28, 2000:107-166.
on
 Prevalensi Gejala BPH
9,000,000
8,000,000
7,000,000
Male Medicare
patients (>65 y) 6,000,000
with LUTS/BPH 5,000,000
4,000,000
3,000,000
2,000,000
1,000,000
0
1990 2000 2010 2020

1.7 Weiner DM et al. Urology. 1997;49:335-342.

 BPH: Qmax dan Voided Volume

40 450
35 400
30 350
Qmax (mL/sec)

Volume (mL)
300
25
250
20
200
15
150
10 100
5 50
0 0
40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75+
Age Groups (y)

Qmax Volume

Roberts RO et al. J Urol. 2000;163:107–113.

Prevalensi Perubahan Histologi BPH
100
90
80
70
Prevalence (%)

60
50
40
30
20
10
0
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89
Age

Pradhan 1975 Swyer 1944 Franks 1954

Moore 1943 Harbitz 1972 Holund 1980
Baron 1941 Fang-Liu 1991 Karube 1961
 OAB: Prevalensi di USA sesuai dengan
usia
40

35 Men
Women
30
Prevalence (%)

25

20

15

10

0
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Age (years)

OAB=overactive bladder. Stewart W, et al. World J Urol. 2003;20:327-336.

 BPH: Resiko Operasi

40
10-Year Probability of Surgery

34

30
(% of Patients)

20
16
13

10 9
7

2 3 2
0
40–49 50–59 60–69 70–79
Age (y)
Without prostatic enlargement and obstructive symptoms
With prostatic enlargement and obstructive symptoms

Arrighi HM et al. Urology. 1991;38(suppl):4–8.

BPH/LUTS Pathophysiology
Manifestasi klinis
Sindroma Prostatism
Non patognomonis
Obstruktif : Iritatif
• Hesitansi •Urgensi
• Pancaran melemah •Frekuensi
• Intermittensi •Disuria
• Terminal Dribbling
• Terasa ada sisa

Lower Urinary Tract Symptoms

(LUTS)
Anamneses: gejala –gejala BPH
Skor IPSS ( International Prostate Symptom Score )
 Kegunaan IPSS
 Untuk mengetahui keluhan penderita (secara
subyektif)
 Kelebihan :
◦ Tidak memerlukan tindakan invasif (hanya anamnesa)
◦ Bisa dilakukan setiap saat
 Kekurangan :
◦ tergantung pada pemahaman pasien (tingkat
pendidikan)
◦ Hasil bisa berubah-ubah bila diulang
PSA
 Serine protease yang diproduksi oleh
epithelial cells
 Meningkat pada kasus :
◦ Keganasan
◦ Hyperplasia
◦ Infeksi/inflamasi
 Angka normal : < 4 ng/dL
Peningkatan Serum PSA dan Volume Prostat
Meningkat sesuai dengan Usia

Roehrborn CG et al. J Urol. 2000;163:13-20.

Kapan curiga ca Prostat ???
 PSA doubling time meningkat 2x lipat
dalam 1 tahun
 PSA density > 0,15
 PSA > 4 ng/dL
 Pada colok dubur : teraba adanya nodul
atau konsistensi keras
 Pada Foto rontgen : didapatkan gambaran
osteoblastik
Trigger retensio urine akut
 Kelebihan beban urine (overload)
1. menahan kencing
2. produksi meningkat : udara dingin, alkohol,
diuretika
 Inflamasi
 Obat yang menurunkan tonus detrusor:
1. anticholinergic: tonus detrusor
2. alpha adrenergik: tonus uretra prostatika
3. psikotropik
Pemeriksaan
 Pemeriksaan generalis:
◦ Kondisi umum penderita (hampir seluruhnya berusia
lanjut
◦ Tekanan Darah, Nadi, Respirasi

 Pemeriksaan urologis
◦ Ginjal : palpasi bimanual
◦ Buli : inspeksi menonjol ; retensio urine
palpasi : ballotement ; retensio urine
Perkusi : redup (retensio urine)
◦ Genetalia : uretra, testis, epididimis
◦ Colok dubur : tonus sfingter ani, bulbocavernosus
reflex, massa di anorektal, pembesaran prostat (nodul,
konsistensi,nyeri)
 Pemeriksaan

 Riwayat penyakit dahulu

 Pemeriksaan fisik
◦ Termasuk pemeriksaan colok dubur dan neurologis
 Pemeriksaan tambahan : Radiologis dan
Laboratorium
 Pengukuran skoring gejala (AUA-SS atau
IPSS)

4.4
AUA BPH Guidelines 2003
 Evaluation (Part 1)
Initial evaluation
• History
• DRE & focused exam
• Urinalysis
• PSA1

Objective Symptom Assessment

Mild Moderate to severe

IPSS7 IPSS8

Offer treatment
alternatives

Watchful Medical Minimally invasive

Surgery
waiting therapy therapies

Cystoscopy, if important in
planning operative approach
1Optional
in AHCPR Guidelines;
Recommended by International Consensus Committee Clinical Practice Guideline, Number 8.
4.2 AHCPR Publication No. 94-0582.
 Evaluation (Part 2)
Initial evaluation
• History
• DRE & focused exam
• Urinalysis
• PSA1

Objective Symptom Assessment

Moderate to severe Presence of:

IPSS8 • Refractory retention
Any of the following
Additional clearly 2° BPH:
diagnostic tests • Recurrent or persistent
gross hematuria
•Flow rate test1 • Bladder stones
•Residual urine1 • Renal insufficiency
•Pressure-flow2

Compatible Not compatible

with obstruction with obstruction Surgery
Non-BPH problems
1Optional in AHCPR Guidelines;
identified and treated
Recommended by International Consensus Committee
2Optional in both AHCPR and International Consensus recommendations

4.3
Colok dubur
 Syarat : buli-buli kosong / dikosongkan
 Tujuan :
1. menentukan konsistensi prostat

2. Menentukan besar prostat

- akurasi rendah
- perlu pengalaman
- faktor subyektif pemeriksa
- dapat membesar intravesikal
3. Menentukan sistem syaraf unit vesikouretra
- tonus sfingter ani : terasa ada jepitan pada jari
- bulbocavernosa refleks +
 Pemeriksaan Colok Dubur

Physical examination
DRE (Digital prostate Examination)/Colok
Dubur
Memeriksa kondisi
prostat:
 Ukuran
 Nodul
 Konsistensi
 Kekenyalan
Pemeriksaan laboratorium

 Darah lengkap
 Urine lengkap, biakan kuman
 Faal ginjal
 Faal hati
 Gula darah
 PSA (Prostate Spesific Antigen – Penanda
Tumor Prostat)
Uroflowmeter
 Pemeriksaan uroflowmetri
 Menentukan parameter dinamik urine
 Syarat agar akurat :
150 cc 400 cc
200-300 cc ideal

 Q max :
>15 ml/detik : non obstruktif
10-15 ml/detik : borderline
<10ml/detik : obstruktif
Pemeriksaan imaging dan rontgenologis
1. ULTRASONOGRAFI
A. Konsistensi
Hipoekoik : curiga keganasan
Ada shadow : batu prostat
B.Volume Prostat
Rumus : 0.52 X d1 X d2 X d3 ml
d1 : Ø transversal
d2 : Ø longitudinal
d3 : Ø sagital
C. Melihat patologi lain dalam buli-buli
Pemeriksaan imaging dan rontgenologis
2. PYELOGRAFI INTRAVENA (IVP)
◦ Selektif
◦ USG kurang invasive
◦ Kelainan upper tract (jarang)
◦ Indikasi :
 Disertai hematuria
 Gejala iritatif menonjol
 Disertai urolithiasis
◦ Tanda BPH (pada IVP)
 Impresi prostat
 “Hockey Stick” ureter
 Trabekulasi
 Selulae / divertikel
3. PEMERIKSAAN PANENDOSKOPI (gold standart)

•Uretra anterior : ada striktura ?

•Bagian prostat yang membesar
•Panjang prostat yang obstruktif
Menentukan teknik operasi
•Patologi lain dalam buli-buli
PENYULIT BPH

BPH yang tidak ditangani pada sebagian dari penderita lama -

kelamaan dapat timbul penyulit berupa :
1. Menurunnya kualitas hidup
2. Infeksi saluran kencing
3. Terbentuknya batu buli-buli
4. Terbentuknya sakulasi dan divertikel pada dinding buli-buli
5. Hernia
6. Hemorrhoid
7. Residual urin yang makin banyak sampai retensio urin akut
maupun kronis
8. Gangguan fungsi ginjal
9. Hidronefrosis
10.Hematuria
11.Inkontinensia paradoksa
 Differential Diagnosis
 Urethral stricture  Neurogenic bladder
 Bladder neck  Inflammatory prostatitis
contracture  Medications
 Bladder stones  Carcinoma of the prostate
 Urinary tract infection  Carcinoma in situ of the
 Interstitial cystitis bladder

1.8
PENANGANAN / PENGOBATAN BPH
Dulu : Mencegah / menurunkan angka kematian
karena BPH
Sekarang : Meningkatkan kualitas hidup

BEBERAPA ALTERNATIF PENANGANAN BPH

1. Watchful Waiting
2. Pemberian obat
3. Operatif :
 Invasive

 Less Invasive
 Target Terapi BPH
Indikator keberhasilan terapi BPH diukur dari :
 ↓ keluhan (IPSS/AUA)
 ↑ QOL
 ↓ ukuran prostat atau berhentinya
pertumbuhan volume prostat
 ↑ pancaran kemih atau hilangnya obstruksi
 Mencegah timbulnya komplikasi atau keluhan
jangka panjang

US Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR publication 94-0582; O’Leary MP. Urology. 2000;56(suppl 5A):7-11.
Terapi Medikamentosa untuk
BPH, LUTS, BOO
◦ -adrenergic blockers
 Komponen dinamik
◦ 5 -reductase inhibitors
 Komponen anatomi atau statis
◦ Anticholinergic Therapy
 Untuk meningkatkan penyimpanan urine
1. WATCHFUL WAITING
• Sebagian besar tanpa keluhan
• Tanpa penyulit / gejala
• Kualitas hidup tetap baik

• INDIKASI
• BPH dengan IPSS ringan
• Baseline data normal
• Flowmetri : non obstruktif

• FOLLOW-UP
• Tiap 3-6 bulan
• Ulangi :
•IPSS
•Flow (6 bulan)
•PSA (6-12 bulan)
2. TERAPI MEDIKAMENTOSA PADA BPH

1. FITOTERAPI
1.Hypoxis rosperi (rumput)
2.Serenoa repens (palem)
3.Curcubita pepo (waluh)
Perbaikan subjektif (+)
Perbaikan objektif (-)

2.A. Golongan Supressor Androgen

1. Inhibitor 5  reduktase
2. Anti androgen
3. Analog LHRH
Pada BPH 2&3 tidak digunakan karena efek samping lebih
merugikan (Hot flushes, Libido , Impotensia, Ginekomastia,
Rambut Muka , Habitus pria (-))
Farmakologi terapi supresi androgen

Dasar / rasionalisasi :
• Kastrasi / testosteron supresi  vol. Prostat   simptom 
• Kastrasi prapubertas  BPH (-)
• Defisiensi 5  reduktase kongenital
 Prostat tidak berkembang
Fungsi seksual tetap (+)

Penurunan volume prostat berkisar 40% yang akan dicapai dengan

pemberian terapi selama 2 bulan
Golongan obat ini : finasteride, dutasteride
2. B. Golongan  Bloker

 INDIKASI :
• IPSS ringan dan sedang
 SYARAT :
• Normotensi / hipertensi ringan
• Urin normal
• Faal Ginjal Normal
• PSA  4 ng%
• Miokard Infark (-), CVA (-)
 INDIKASI KONTRA
• Hipotensi postural / ortostatik
• Alergi terhadap  bloker
• Golongan obat ini : tamsulosin, doxazosin, dll
BLOKER GENERASI III

• Aselektif 1 adrenoreceptor antagonist

• Termasuk quinazoline dengan ring utama piperazine
• Struktur kimia
TERAPI BPH DENGAN  BLOKER

RASIONALISASI
BPH

Obstruksi

DINAMIK STATIK
 (volume)
Adrenergik 
Nervous system Gejala

 adrenoreceptor
Bagaimana Cara Alpha Bloker Bekerja?

 Menghambat reseptor
alpha yang ada diotot
polos prostat, urethra
pars prostatika dan
leher vesica

 sehingga terjadi
relaksasi dan tekanan
berkurang

 obstruksi berkurang
3. TERAPI PEMBEDAHAN BPH

Di Amerika : 300.000 – 400.000/tahun

INDIKASI TERAPI PEMBEDAHAN BPH

•Retensi urin akut
•Retensi urin kronis (selalu > 300 ml)
•Residual urin > 100 ml
•BPH dengan penyulit
•Terapi medikamentosa tidak berhasil
•Flowmetri obstruktif

KONTRA INDIKASI TERAPI PEMBEDAHAN BPH

•Infark miokard Akut
•CVA Akut
PEMBEDAHAN BPH

• TUR Prostat (GOLD STANDART) : 90 – 95%

• Open prostatektomi : 5 – 10 %
• BPH yang besar (>50 – 100 gram)
Tidak habis direseksi dalam 1 jam
• Disertasi :
• Batu buli besar (> 2.5 cm)
• Multipel
• Fasilitas TUR tidak ada
TERAPI ALTERNATIVE BPH
1.TUIP
2.TUBD
3.PROSTAT STENT
4.KRIYOTERAPI
5.HIPERTERMIA
6.TERMOTERAPI
7.TUNA
8.TERAPI ULTRASONIK
9.TULIP
 Komplikasi operasi
 TURP syndrome (bradikardi, hipotensi, gangguan kesadaran hingga kejang
, hiponatremi)
 Disfungsi seksual
 Retrograde ejakulasi
 Disuria
 Inkontinensia urine
 Hematuria
 Striktur urethra dan Bladder neck stenosis
BPH, LUTS & SEX
 LUTS dan ED sering terjadi pada usia
50 tahun atau lebih
Fungsi seksual merupakan aspek
penting penilaian kualitas hidup
- Aktivitas seksual berkurang dengan
bertambahnya usia
- Masalah seksual meningkat dengan
bertambahnya usia
 BPH and Sexual Dysfunction
 Kemungkinan terjadinya BPH dan/atau
disfungsi seksual akan meningkat dengan
pertambahan usia sympathetic overreactivity
 Pengobatan BPH dapat menyebabkan
disfungsi seksual
◦ erectile dysfunction (ED)
◦ Gangguan ejakulasi

DaSilva FC et al. Eur Urol. 1997;31:272-280.

Zlotta AR et al. Eur Urol. 1999;36(suppl 1):107-112.
3.3