LAPORAN KASUS

Kelompok 1
Rahmadhya Khairina Rianti
Lastri Daniati
Muhammad Rayhandi Naufal
Muhammad Rayhan Firdaus
Yudha Bagus Sajiwo
Emilia Sasqia Puteri
Adiatma Arli
Kirana
Faris Maulana Irfan
ANAMNESIS
Identitas Pasien
Nama : Ibu G
Umur : 48 Tahun
Tanggal Lahir : 2 Maret 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Negeri Asal : Pekanbaru
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Wisma Lapai
Tanggal Masuk : 10 September 2019
Keluhan Utama
• Nyeri Punggung Sejak 2 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri punggung sejak 2 bulan yang lalu,disertai rasa panas.
Nyeri menjalar ke pinggang sampai tungkai bawah. Nyeri
terasa seperti tulangnya bergesekan. Nyeri meningkat saat
aktifitas dan berkurang saat istrahat
• Tungkai melemah dan sulit untuk digerakan sejak 2 minggu
yang lalu. Awalnya tungkai bawah terasa kebas,diawali
dengan rasa dingin
• Demam hilang timbul
• BAK - frekuensi,kosistensi dan warna biasa
• BAB - 3 hari belum BAB,ada rasa ingin BAB tapi tidak bisa
BAB
Riwayat Penyakit Dahulu
• TB kelenjar ± 4 bulan yang lalu
• Berkontak dengan pasien TB (+)
• Riwayat batuk ± 2bulan yang lalu
• Riwayat Gastritis
• Tidak ada riwayat jatuh atau trauma
Riwayat Pengobatan
• Obat Untuk cairan yang ada diparu di minum
selama 15 hari - pasien lupa nama obatnya
• OAT untuk 9 bulan,namun putus OAT setelah 2
bulan karena keluhan mual muntah dan nyeri pada
perut - pasien lupa nama obatnya
• Ranitidin,Rincibal dan meloxicam – masih
dikonsumsi sampai sekarang
Riwayat Penyakit Keluarga
• Kedua Anaknya menderita TB Kelenjar,sudah
sembuh
• Suami Hepatitis C
Riwayat Habituasi, Pekerjaan,
Kejiwaan, Lingkungan
• Berjualan sarapan pagi
• Riwayat gangguan kejiwaan disangkal
Riwayat Alergi
• Tidak Ada
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Sakit Sedang
• Kesadaran : Composmentis cooperatif
• Tekanan Darah : 100/73 mmHg
• Nadi : 80x/menit, teratur
• Suhu : 35°C
• RR : 16x/menit
• Sianosis,Anemis,Ikterik,Edema : Tidak ada
• BB : 55 Kg
• TB : 160 cm
• Kesan : Gizi Baik
Kulit
• Tidak ada lesi dan jaringan parut
• Turgor kulit baik
Kepala
• Normochepal
• Rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata
• Konjungtiva tidak anemis
• Sklera tidak ikterik
• Pupil isiokor, diameter 3mm/3mm
Telinga
• Tidak ada kelainan
• Tanda-tanda radang (-)
• Nyeri tekan (-)
• Nyeri ketok (-)
HIDUNG
• Tidak ada kelainan
Tenggorokan
• Tidak ada kelainan
Gigi dan mulut
• Tidak ada kelainan
Leher
• Tidak ada sikatrik
• Tidak ada terlihat massa dan pembesaran kelenjer
tiroid
• Tidak ada teraba massa dan pembesaran kelenjer
tiroid
• Deviasi trakea tidak ada
• Kelenjar getah bening tidak membesar
 Dinding dada
• Inspeksi : dinding dada simetris on statis dan
dinamis
• Palpasi : Teraba pembesaran kelenjar getah bening,di linea
midaxilaris kiri 1 buah dengan kosistensi keras,permukaan
rata dan terfiksir
Paru
• Inspeksi :dinding dada simetris on statis dan
dinamis
• Palpasi : fremitus dada kiri melemah
dibandingkan yang kanan
• Perkusi : sonor di lapangan paru kanan, redup pada
lapangan paru kiri
Batas paru-hepar : setinggi ICS 5, linea midclavicular
kanan, suara redup.
• Auskultasi :
suara nafas bronkovesikular
Suara nafas tambahan ronkhi basah halus paru sinistra
 JANTUNG
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis teraba pada RIC 5, linea
midclavicula sinistra, angkat kuat, tidak ada thrill
• Perkusi :
batas jantung kanan : RIC 3-4 , linea
parasternal dextra
batas jantung kiri : RIC 5, linea midclavicular
sinistra
pinggang jantung : RIC 2, linea parasternal sinistra
ABDOMEN
• Tidak ada striae, jaringan parut, lesi
• Tidak ada tanda radang
• Tidak ada terlihat massa/pembengkakan
• Tidak ada organomegali
• Tidak ada nyeri tekan
Punggung
• Tidak terlihat kelainan
• Teraba penonjolan tulang setinggi Th10
• Nyeri Tekan setinggi vertebra lumbal
Anggota gerak
• Refiling kapiler normal <2 detik
• Akral hangat
Status Lokalis
• Asia Scale

Upper Extremity Sinistra Dextra

Elbow flexors 5 5
Wrist extensors 5 5
Elbow extensors 5 5
Finger flexors 5 5
Finger abductors
5 5
(little finger)
Lower Extremity Sinistra Dextra
Hip flexors 2 3
Knee extensors 2 3
Ankle dorsiflexors 1 2
Long toe extensors 1 2
Ankle plantar
1 2
flexors
Diagnosis
• Paraprase e.c Spondilitis TB
Hasil Pemeriksaan Penunjang