CHAPTER 4: PENYAKIT

KRITIS
PEMBIMBING JULI 2019
RESIDEN : DR.
EVAN KRISTIONO ANNISA
VIGILANTY
SUPERVISOR PRATIWI
PEMBIMBING :
DR. DR.SYAFRI K. C014172025
ARIF, SP.AN-KIC-
KAKV
CONTENTS 1. Patofisiologi dari Pasien Kritis yang sedang
Menjalani Operasi (Derajat Metabolik dan Gangguan
Neurologis)
2. Prinsip-prinsip Umum Manajemen Perioperatif
Pada Pasien Kritis
3. Skenario Khusus Dalam Manajemen Pasien Bedah
Kritis
Patofisiologi dari Pasien Kritis yang
sedang Menjalani Operasi
(Derajat Metabolik)

• Malnutrisi
• Insufisiensi Adrenal Relatif
• Disfungsi Ginjal Akut
• Sirosis
• Gagal Hati Fulminan
 Malnutrisi
Overfeeding (Pemberian Makan Berlebih)

pemberian makan berlebih biasanya Dapat menyebabkan:

terjadi ketika kebutuhan kalori terlalu • peningkatan konsumsi oksigen
tinggi • peningkatan produksi CO2

• kebutuhan ventilasi yang lama

Penyebab • perlemakan hati

• Obesitas • penekanan fungsi leukosit

• hiperglikemia, dan

• meningkatnya kerentanan

terhadap infeksi.
4
 Malnutrisi
Refeeding Syndrome
Pencegahan

• koreksi defisit volume dan

inisiasi enteral atau parenteral
elektrolit yang mendasari,
yang cepat dan berlebihan pada
• pemberian tiamin sebelum
pasien yang kekurangan gizi.
memulai pemberian makan,

Konsekuensi Klinis dan

• Disritmia jantung • pemberian makan secara
• Kebingungan (confusion) lambat dengan peningkatan
• Kegagalan pernapasan dukungan nutrisi secara

bertahap selama tahap

5
minggu pertama
Malnutrisi
Hiperglikemia

Kadar glukosa darah

biasanya diatur atau
diregulasi secara ketat Faktor yang mempengaruhi
dalam kisaran sempit 60-
140 mg/dL • Stres

• Asidosis
2009 -> percobaan NICE-
SUGAR menunjukkan • Nyeri
peningkatan mortalitas
dan peningkatan kejadian • Pankreas
hipoglikemia pada pasien • Insulin
sakit kritis yang dikelola
dengan rejimen insulin
intensif ini

6
Insufisiensi Adrenal Relatif

Penyebab
Insufisiensi • Sepsis
adrenal relatif
• Gangguan pelepasan ACTH hipofisis
pada pasien sakit
kritis -> kadar • Penurunan respon adrenal terhadap ACTH
kortisol plasma
• Penurunan sintesis kortisol
awal kurang dari
18-25 ug/mL • Gangguan transportasi kortisol
atau gangguan respon terhadap kortisol pada tingkat jaringan

7
Disfungsi Gijnal Akut

penurunan tiba- Dapat menyebabkan

tiba dalam laju
filtrasi glomerulus • retensi urea dan produk sisa nitrogen
(glomerular lainnya bersamaan
filtration
rate/GFR) • disregulasi cairan tubuh dan elektrolit

8
Disfungsi Ginjal Akut

RIFLE

R = risk (risiko)

RIFLE I = injury (cedera)

F = failure (kegagalan)

L = loss (kehilangan)

E = end-stage (stadium-akhir).

9
Disfungsi Ginjal Akut

KDIGO
CGA/AKI didefinisikan sebagai salah satu dari yang berikut
(dengan 3 stadium atau tingkat keparahan, 1, 2, dan 3):

KDIGO 1. Peningkatan kreatinin serum sebesar 0,3 mg/dL atau

lebih dalam 48 jam, atau
2. Peningkatan kreatinin serum sebesar 1,5 kali atau lebih
dari baseline selama 7 hari sebelumnya, atau
3. Produksi urin (urine output) kurang dari 0,5 mL/kg/jam
selama 6 jam

10
Sirosis

Child Pugh

Skor Child-Pugh berguna

dalam memprediksi risiko
bedah dari operasi
intraabdominal pada pasien Sirosis kelas A membawa

sirosis mortalitas bedah keseluruhan

10%; kelas B, 30%; dan kelas

C, 75% –80%.
Variabel yang digunakan untuk
menghitung skor ini yaitu
termasuk kadar bilirubin, kadar
albumin, INR, dan adanya
11
ensefalopati dan/atau asites.
 Gagal Hati Fulminan

Gagal hati fulminant (fulminant

hepatic failure/FHF), atau
dikenal sebagai gagal hati koagulopati (INR >5.0) dalam
akut, jarang terjadi
waktu 26 minggu setelah

Trias gejala pertama muncul

adanya ensefalopati pasien yang tidak memiliki

hepatik riwayat penyakit hati yang
mendasarinya

12
Gagal Hati Fulminan

Komplikasi

• Edema serebral
Penyebab umum
• Sepsis
• Virus hepatotropik
• ARDS
• Transplantasi hati
• Perdarahan gastrointestinal

• Pankreatitits

• Acute Renal Failure

13
Patofisiologi dari Pasien Kritis
yang sedang Menjalani Operasi
(Gangguan Neurologis)

• Nyeri, Agitasi dan Delirium

• Ensefalopati Metabolik

• Critical Illness Polyneuropathy

 Nyeri dan Analgesia

Behavioral Pain Scale

• Opioid IV -> obat lini pertama untuk

mengobati nyeri nonneuropatik
pada pasien yang sakit kritis.
• Analgesik nonopioid harus
dipertimbangkan, untuk mengurangi
dosis opioid yang digunakan dan
mengurangi efek samping terkait
opioid

Numerical Rating Scale

15
Agitasi dan Sedasi
• Sedasi dalam yang berkepanjangan -> konsekuensi negatif
-> obat penenang harus dititrasi untuk mempertahankan
sedasi ringan daripada sedasi dalam pada pasien ICU.
• Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) dan Sedation-
Agitation Scale (SAS) adalah alat penilaian sedasi yang
paling dapat diandalkan untuk pasien ICU dewasa.

Nyeri Delirium Hipoksemia

Withdrawal
Hipotensi syndrome
Hipoglikemia

Langkah pertama manajemen adalah identifikasi dan 16

pengobatan penyebab agitasi dan sedasi
 Delirium

• Akan menyebabkan (1) berkurangnya kemampuan untuk fokus,

mempertahankan, atau mengalihkan perhatian dan (2) perubahan
kognisi (yaitu, defisit memori, disorientasi, atau gangguan bahasa).
• Tidak ada obat yang dapat mencegah delirium
• Strategi global mengelola nyeri, agitasi, dan delirium: (1) interupsi
dengan sedasi, (2) analgesia, (3) mempromosikan atau
mengajarkan siklus tidur normal, dan (4) pendekatan tim
interdisipliner untuk memfasilitasi manajemen nyeri, agitasi, dan
delirium yang optimal.

17
 Nyeri, Agitasi, Delirium

(1) Interupsi dengan sedasi setiap hari atau tingkat sedasi "ringan" pada pasien dengan
ventilasi mekanik

(2) Sedasi disertasi analgesia

pada pasien
dengan ventilasi mekanik

(3) Mempromosikan atau

mengajarkan siklus tidur normal
dengan
18
mengoptimalkan lingkungan
 Ensefalopati Metabolik
Gejala yang ditimbulkan dapat berupa: Kesalahan
persepsi, disorientasi, halusinasi, defisit memori dan
konsentrasi, dan hypervigilance (peningkatan sensitivitas
sensoris disertai respon tingkah laku berlebih) dapat
berkembang menjadi koma

• Konsumsi toksin • Putus zat

• Peradangan • Ketidakseimbanagn Hipoksemia
pankreas elektrolit

Uremia Infeksi
Disfungsi hati

19
Etiologi
Critical Illness Polyneuropathy
Penyebab neuromuskuler yang paling umum dari
ketergantungan ventilator yang berkepanjangan pada pasien
tanpa penyakit neuromuskuler sebelumnya

Pengecilan otot Kehilangan respon

ekstremitas sensoris distal
Parestesia

20
Gejala
Prinsip-prinsip Umum
Manajemen Perioperatif pada
Pasien Kritis

• Manajemen Cairan Intravena

• Gangguan Nutrisi Enteral Sebelum Operasi
• Administrasi atau Pemberian Produk Darah
• Mitigasi Infeksi Daerah Operasi
• Profilaksis Tromboemboli Vena
• Manajemen Glikemik
• Manajemen Steroid
• Regulasi atau Pengaturan Termal
Manajemen Intravena

Cairan Cairan
Parenteral Maintenance

• Cairan Koloid Formula berbasis berat (weight-based formula)

• Cairan Kristaloid digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan
pemeliharaan dan memperhitungkan kerugian yang
dapat dan tidak dapat terjadi. Formula yang umum
digunakan adalah "4-2-1 Rule":
• 10 kg pertama berat badan: 4 mL/kg/jam
• 10 kg berat badan kedua: 2 mL/kg /jam
• setiap tambahan 10 kg berat badan: 1
mL/kg/jam

22
 Interupsi Pada Nutrisi Enteral Sebelum Operasi

Tujuan Utama Pedoman Terkini

• Mengurangi risiko aspirasi paru Tidak ada pedoman yang diterima secara luas
• American Society of Anesthesiology (2011) : mengenai penghentian pemberian makanan
a. Berpuasa selama 2 jam setelah melalui tabung (tube). Tetapi beberapa institusi
mengonsumsi cairan bening, mengembangkan pedoman internal
b. Puasa selama 6 jam setelah makan ringan
dan,
c. Puasa 8 jam setelah makan berlemak.
23
Mitigasi Infeksi Daerah Operasi

Faktor Risiko
• Faktor Host.
• Lamanya prosedur
• Tingkat kontaminasi.
Infeksi Daerah
Operasi/IDO
(surgical site Tindakan Pencegahan
infection/SSI)
adalah infeksi pada • Antiseptik kulit daerah operasi.
jaringan, organ, dan
ruang yang terpapar
oleh ahli bedah
selama operasi Pemberian Antibiotik Profilaksis Perioperatif

• Antibiotik profilaksis satu dosis sebelum operasi,

• Reduksi intraoperatif jika diindikasikan, dan
• Kelanjutan tidak lebih dari 24 jam pasca operasi

24
 Manajemen Steroid dan Regulasi Termal

Manajemen Steroid
Suplementasi steroid dosis stres perioperatif harus dipertimbangkan untuk setiap pasien yang telah
menerima kortikosteroid dalam setahun terakhir.

Hipotermi Malignant Hipertermi

Hipotermia pada pasien perioperatif Manifestasi klinis pada pasien yang
yang sakit kritis dikaitkan dengan dianestesi meliputi takikardia,
hasil atau outcome yang merugikan peningkatan PETCO2, kekakuan
dan harus diperbaiki. otot, dan suhu tubuh di atas
38,8°C.
25
Skenario Khusus dalam
Manajemen Pasien Bedah
Kritis

• Transportasi Pasien yang Sakit Kritis ke dan dari

Ruang Operasi
• Operasi Tertentu pada Pasien Kritis
 Operasi Tertentu pada Pasien Sakit Kritis

Dua skenario bedah yang perlu mendapatkan ulasan khusus, yaitu: sindrom kompartemen abdomen
(abdominal compartment syndrome) dan kontrol atau pengendalian kerusakan pada pasien trauma yang
mengalami cedera kritis.

Abdominal Kontrol/pengendalian Kerusakan

Compartement Syndrome pada Pasien Trauma
• Kondisi dimana tekanan
intraabdominal berada di atas 20 • Diterapkan pada pasien trauma
mmHg dan berhubungan dengan yang mengalami cedera serviks,
disfungsi atau kegagalan organ yang truncal, atau cedera ekstremitas dan
baru. gangguan fisiologis intraoperatif
• Manajemen medis tidak berhasil -> • Dikenal : trias mematikan atau lethal
laparotomi dekompresi dengan triad: hipotermia, koagulopati,27 dan
penutupan abdomen (definitif). asidosis
Operasi Tertentu pada Pasien Sakit Kritis

Trakeostomi dan akses makan atau pemberian nutrisi enteral adalah prosedur operasi elektif yang
dilakukan pada pasien sakit kritis yang memfasilitasi manajemen yang optimal.
 Thank you.

CHAPTER 4: PENYAKIT KRITIS

Annisa Vigilanty Pratiwi