LAPORAN KASUS

Problem Diagnosis Pasien

Lupus Like Syndromes Yang
Disebabkan Oleh Leukemia
Limfoblastik Akut (LLA)

Oleh : dr. Amarisa Malik

Pembimbing:
- Dr. Gde Kambayana,Sp.PD-KR
- Prof. DR. Dr. Ketut Suega,Sp.P.D-KHOM
 Studi retrospektif oleh
PENDAHULUAN
Padhan et al 2013-2018
Salah satu dari  keganasan dengan
paraneoplastic manifestasi
rheumatic reumatologikal
syndrome

Studi oleh Wen dkk di

Universitas Sooschow Januari
Kondisi yang dikaitkan 2011- 2016 : Manifestasi
dengan beberapa paraneoplastic rheumatic
keganasan syndrome  keganasan dalam
2 tahun
Hammoudeh M, Acute lymphocytic leukemia presenting as lupus-like syndrome. Rheumatol Int .2006 (26): 581–582.
 Keganasan Manifestasi klinis berupa
hematologi yang nyeri tulang maupun atralgia
memiliki lebih sering ditemukan pada
manifestasi nyeri pasien anak- anak
pada dibandingkan pasien
muskuloskeletal ( dewasa
4% pada dewasa)

Sedikit kasus LLA yang Terdapat beberapa

berkaitan dengan patogenesis yang
paraneoplastic menyebabkan gangguan
rheumatic syndrome muskuloskeletal pada LLA
National Comprehensive Cancer Netwotk. Acute Lymphoblastic Leukemia. 2017 [ Updated 27 Oktober 2017].
Available from https : // oncolife. com.ua/ doc/ nccn/ Acute Lymphoblastic Leukemia.pdf.
 Sedikit kasus
Kesulitan berjalan pada
LLA yang pasien : infiltrasi leukemik
berkaitan pada periosteum, infark
dengan tulang dan ekspansi sel-
paraneoplastic sel leukemik pada kavitas
rheumatic bone marrow
syndrome

Terdapat beberapa
Keganasan hematologi yang patogenesis yang
memiliki manifestasi nyeri menyebabkan gangguan
pada muskuloskeletal ( 4% muskuloskeletal pada
pada dewasa) LLA
KASUS
IDENTITAS
Nama : IKS
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
No CM : 19003965
Alamat : Tegalalang, Gianyar
Suku : Bali
Agama : Hindu
MRS : 20 Maret 2019 6
Keluhan utama : Demam sejak 3 hari smrs
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan demam terus menerus
sejak 3 hari SMRS, demam diikuti menggigil. Keluhan
demam pasien hilang timbul sejak kurang lebih 7 bulan.

Pasien juga mengeluh nyeri pada seluruh persendian

yang hilang timbul sejak 1 tahun belakangan dan
memberat 1 hari SMRS di daerah punggung belakang.

Lemas dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS,

berlangsung setiap hari, tidak membaik dengan istirahat
dan membuat pasien tidak dapat beraktivitas

Rambut rontok (+) sejak 1 bulan terakhir, kemerahan di

pipi disangkal, perdarahan gusi (+) 2 hari smrs.
7
Penurunan berat badan 5 kg dalam 2 bulan terakhir (+)
Pasien memiliki riwayat keluar
masuk rs sejak 1 tahun yang
lalu, saat itu terdiagnosis SLE

Sinovitis > 2 sendi, leukopenia,

trombositopenia, ANA (+) titer
1: 100 pola speckled,
rheumatoid factor (-)

Metyhlprednisolon pulse dose

500 miligram intravena selama
3 hari dan terapi siklofosfamid
intravena  metilprednisolon
16 miligram setiap 8 jam oral. 8
 • Tidak ada anggota keluarga
Riwayat
Keluarga pasien yang memiliki
riwayat keganasan.

Riwayat • Pasien sebelumnya merupakan

karyawan swasta. Merokok dan
Sosial konsumsi alkohol disangkal

9
10
 PERJALANAN PENYAKIT
Agustus 2018
21/8/19
Rujukan dari RS Swasta
Dx :
Observasi pansitopenia et
causa suspect anemia
aplastik dd aleukemik
leukemia
Gambaran darah tepi :
Anemia normokromik
24/8/19
ANA-IF : Pola speckled 1:100
Dx  SLE
- Pansitopenia
Januari 2019
FEBRUARI 2019
Rutin berobat ke RS
Swasta selama ini
dengan Dilakukan gambaran darah
metilprednisolon 3x4 tepi ulang dengan hasil :
Anemia normokromik
mg
curiga ALL dd AML
Dx : Dx :
SLE moderate flare up 1. SLE severe flare up
- artritis 2. Suspek ALL
- pansitopenia
Pemberian siklofosfamid 20
februari 2019
Planning BMP  ALL
PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : komposmentis
Keadaan umum : kesan sakit berat
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 100 kali per menit
Pernapasan : 22 kali per menit
Suhu aksila : 38,4oC
12
Kepala-Leher
• Mata : tidak ada anemia dan ikterus
• Pembengkakan ginggiva (+)
• Tidak ada pembesaran KGB coli, axilla dan di
inguinal bilateral

13
Thorax – Cor
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV MCL
Sinistra
Perkusi : batas jantung kiri ICS IV MCL sinistra
batas jantung kanan parasternal line
dextra
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-),
Gallop (-)

14
Thoraks Pulmonal
Inspeksi : Bentuk dada normal,
Palpasi : taktil fremitus normal | normal
normal | normal
normal | normal
Perkusi : sonor | sonor
sonor | sonor
sonor | sonor

Auskultasi : vesikuler | vesikuler

vesikuler | vesikuler
vesikuler | vesikuler
Wheezing -I- Ronki -I-
-I- -I-
15
-I- -I-
• Abdomen
– Inspeksi : flat, distensi (-)
– Auskultasi : bising usus (+) normal
– Perkusi : timpani
– Palpasi : Supel, tidak ada
pembesaran hepar dan
lien
• Ekstremitas
- Akral hangat
- Tidak ada edema tungkai 16
17
18
Status lokalis : Regio Genu Bilateral
– Inspeksi : bengkak (+) hiperemis
& deformitas (-)
– Palpasi : bulging (+),
suhu = sekitar, nyeri tekan (+)
– Pemeriksaan gerakan sendi :
range of movement terbatas
– Auskultasi sendi : krepitasi (-)

19
 20.03.19 27.03.19
WBC 4,93 x 103 2,71 x 103
Ne% 65,59% (3,24) 39,43% (1,07)
Ly% 29,29% ( 1,45) 52,32% ( 1,42)
DARAH
Mo% 4,17% (0,21) 5,75% (0,16)
LENGKAP
Eo% 0,02% ( 0,00) 0,12% ( 0,00)
Ba% 0,83% (0,04) 2,38% (0,06)
Hb 11,10 9.68
MCV 86,49 83,58
MCH 25,57 24,85
MCHC 29,57 29,74
HCT 37,55 32,54
PLT 51,67 33,63 20
 SGOT 27,9

SGPT 45,9

LDH 2871

KIMIA KLINIK BUN 14,30

20.03.19 Kreatinin 0,51

Asam urat 3,9

Natrium 134

Kalium 4,61 21
 Berat jenis 1021
pH 7,5
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein (+)2 100
Glukosa Negatif
URINALISIS Keton Negatif
20.03.19 Darah Negatif
Urobilinogen Normal
Bilirubin Negatif
Sedimen leuko 2
Sedimen erit 2
Sel epitel
22
Gepeng 5
Anti dsDNA negatif
Anti Sm negatif

23
THORAX AP

Cor dan pulmo tak tampak

kelainan

24
Regio Genu D/S AP/Lat :
- Tak tampak
• Alignment baik
gambaran arthritis
• Trabekulasi tulang normal
genu kanan kiri
• Celah dan permukaan sendi baik
- Tak tampak
• Tak tampak dislokasi
fraktur maupun
• Tak tampak erosi/ destruksi tulang 25
dislokasi
• Tak tampak jelas soft tissue sweling
Regio Ankle D/S AP/LAT :
Tak tampak kelainan
- Alignment baik
pada pertulangan
- Trabekulasi tulang normal
ankle dextra et
- Celah dan permukaan sendi baik
sinistra
- Tak tampak erosi/ destruksi tulang
- Tak tampak jelas soft tissue sweling 26
Regio Wrist S AP/LAT :
• Alignment baik Tak tampak kelainan
• Trabekulasi tulang normal pada pertulangan
• Celah dan permukaan sendi baik wrist sinistra
• Tak tampak erosi/ destruksi tulang
• Tak tampak jelas soft tissue sweling 27
 - Paravertebral muscle
Regio Lumbosakral AP/LAT : spasm
• Alignment baik, curve melurus - Spondilosis lumbalis
• Trabekulasi tulang normal - Tak tampak
• Celah dan permukaan sendi baik kompresi/fraktur /
• Tampak osteofit pada CV Lumbar 4, listesis pada tulang-
• pedicle dan spatium baik tulang yang
• Tak tampak erosi/ destruksi tulang tervisualisasi 28
• Tak tampak jelas soft tissue sweling
 Bone Marrow Aspiration (04.03.19)

Gambaran morfologi menunjukkan peningkatan sel blast cenderung sel lymphoblast

(proliferasi sel limfoblast 60% dengan ukuran heterogen) sesuai dengan leukemia
limfoblastik akut (LLA-L2). 29
DIAGNOSIS AWAL

1. ALL
- anemia ringan normositik normokrom
- trombositopenia
- cancer pain

30
TATALAKSANA AWAL
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- Transfusi packed red cell (PRC) hingga Hb
≥ 10 gr/dl
- Parasetamol 750 miligram tiap 8 jam intraoral
- Pro kemoterapi dengan protokol LARSON
- Cyclophosphamide 1200 mg/m2
- Daunorubicin 45 mg/m2
- Prednison 60 mg/m2
- Vincristin 2 mg
- Asparaginase 6000 mg/m2

31
 01.04.19 03.04.19 05.04.19 09.04.19
(kemo hari-3) (kemo hari-5) (kemo hari-7) (kemo hari-11)

WBC 0.55 0.20 0.06 0.07

Ne% 73,20 (0,4) 39,25 (0,08) 18,87 (0,01) 8,70 (0,01)

Ly% 23,40 (0,13) 58,60 (0,12) 73,58 (0,04) 78,26 (0,06)

Mo% 0,60 (0,00) 2,15 (0,00) 1,89 (0,00) 7,25 (0,01)

Eo% 1,40 (0,01) 0.00 ( 0,00) 5,66 (0,00) 5,8 (0,00)

Ba% 1,40 (0,01) 0,00 (0,00) 0,00 (0,00) 0,00 (0,00)

Hb 8,34 10,21 8,04 10,73

MCV 80,83 80,15 80,46 79,49
MCH 26,37 25,93 26,04 26,90
MCHC 32,62 32,36 32,37 33,84

HCT 25,58 31,54 24,84 31,71

PLT 19.86 17.03 9.18 12,56 32
DIAGNOSIS AKHIR
1. ALL
- on kemoterapi LARSON
- Grade 4 Chemotoxicity
- anemia
- trombositopenia
- febril neutropenia
- Leukopenia

2. Lupus like syndrome

33
TATALAKSANA AKHIR

• IVFD RL 0.9% : Aminofluid = 1:1 20 tpm

• Bed Rest
• Kemoterapi LARSON
• Cefepime 2 gram setiap 8 jam intravena
• Transfusi packed red cell (PRC) hingga Hb ≥ 10 gr/dl
• Transfusi Thrombocyte concentrat hingga PLT ≥ 20 x103/µL
• Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) 300 miligram
diberikan setiap 24 jam subkutan
• Parasetamol 750 miligram tiap 8 jam intraoral

Pasien meninggal dunia hari perawatan ke -55 ( hari ke- 14)

pemberian kemoterapi LARSON dengan penyebab kematian
infeksi berat dan syok sepsis. 34
DISKUSI
 PARANEOPLASTIC RHEUMATIC SYNDROMES

• Paraneoplastic • Disebabkan • Dimediasi oleh

rheumatic reaksi
syndrome &
oleh toksin hipersensitivitas,
malignansi yang berkembang
secara diproduksi dalam melawan
independen antigen
oleh sel-sel intraseluler yang
dipicu oleh
faktor inisiasi tumor yang disekresikan
memicu oleh sel
yang sama
apoptosis kanker
(bakteri, virus, inflamasi
radiasi)

• Sendur OF. Paraneoplastic Rheumatic Disorders. Turk Journal of Rheumatology. 2012. 27(1):18-23
• Ragab G, El-Gendy H, El-Gohary R. Acute Lymphoblastic Leukemia in Systemic Lupus
Erythematosus Disguise: A Case Report. J Musculoskelet Disord Treat.2017, 3:034.
Sendur OF. Paraneoplastic Rheumatic Disorders. Turk Journal of Rheumatology. 2012. 27(1):18-23
 Patogenesis paraneoplastic rheumatic
syndrome
• Paraneoplastic pada leukemia
• Disebabkan kemungkinan
• Dimediasi oleh
rheumatic reaksi
disebabkan
syndrome &
oleh
oleh toksin
reaksi sinovium
hipersensitivitas,
malignansi yang berkembang
terhadap
secara
independen
juxta-articular
diproduksi bony atau
dalam soft-
antigen
melawan
oleh sel-sel intraseluler yang
tissue tumours,
dipicu oleh
faktor inisiasi
perdarahan
tumor yang pada sendi
disekresikan
memicu oleh sel
yang sama
atau struktur
(bakteri, virus, periartikularapoptosis kanker
inflamasi
radiasi)

Fam AG. Paraneoplastic rheumatic syndrome. BaillieÁ re's Clinical Rheumatology. 2000.14: 515-533.
Solans-Laque R, Perez-Bocanegra C, Salud-Salvia A, Fonollosa-Pla V, Rodrigo MJ, Armadans L,et al. Clinical significance of antinuclear
antibodies in malignant diseases: association with rheumatic and connective tissue paraneoplastic syndromes. Lupus. 2004. 13:159.
Wang K, Yang Y, Chuang Y, Chan P, Yu H, Lee J, et al. The Initial Manifestations and final diagnosis of patients with high and low
titers of antinuclear antibodies after 6 months of follow up. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2011 (44), 222-228.
 MANIFESTASI KLINIS
LUPUS LIKE SYNDROME

TEORI
• Poliserositis
• Pneumonitis
• Sindrom Raynaud
dengan nekrosis
digitalis
• Non-erosive
inflammatory arthritis
• Glomerulonefritis
• Leukopenia & ANA (+)
dapat ditemukan

• Sendur OF. Paraneoplastic Rheumatic Disorders. Turk Journal of Rheumatology. 2012. 27(1):18-23
• Ragab G, El-Gendy H, El-Gohary R. Acute Lymphoblastic Leukemia in Systemic Lupus Erythematosus Disguise: A Case
Report. J Musculoskelet Disord Treat.2017, 3:034.
LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (LLA)

• Neoplasma • Translokasi • Fusi gen

breakpoint
dari sel kromosom cluster region
limfoid resiprokal (BCR) pada
imatur antara 22q11 dengan
gen abelson
kromosom murine leukemia
9 dan 22 t homolog 1
(9;22) (ABL1) pada
9q34
(q34;q11)

Fielding AK, Mullighan CG, Hoelzer D, Stein EM, Zakout G, Tallman MS, et al. Acute leukemias. Dalam : Kerr DJ, Haller
DG, Velde CJ, Baumann M., penyunting dalam Oxford Textbook of Oncology. Edisi ke-3. Oxford. 2016 (51) : 715-730.
 MANIFESTASI KLINIS
LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

TEORI
• Anoreksia
• Nyeri muskuloskeletal
• Fatigue
• Demam
• Pucat
• Purpura,
Hepatosplenomegali
• Limfadenopati
• Anemia
• Trombositopenia
• Neutropenia
• Limfositosis

Dinner S, Gurbuxani S, Jain N, Stock W. Acute Lymphoblastic Leukemia In Adults. Dalam : Hoffman R, Benz EJ, Silberstein
LE, Heslop HE, Weitz JI, Anastasi J,et al., penyunting dalam Hematology Basic Principle and Practice. Elsevier. 2018 (66): 1029-
1054.
 Infiltrasi sel
Sinovitis overt
Nyeri tulang  leukemik ke Leukemik
( akut/kronik sinovium &
50% pasien artritis :
leukemia)  jaringan
leukemia inflamasi,
artritis subperiosteal
eritema & nyeri
dewasa : nyeri
monoartikular dan sendi
aksial
/poliartikular Perdarahan sendi

Terjadi sebanyak 4- 16,5% pada leukemia dewasa

Rata- rata gejala mengawali diagnosis 3,25 bulan sebelumnya

Dinner S, Gurbuxani S, Jain N, Stock W. Acute Lymphoblastic Leukemia In Adults. Dalam : Hoffman R, Benz EJ,
Silberstein LE, Heslop HE, Weitz JI, Anastasi J,et al., penyunting dalam Hematology Basic Principle and Practice. Elsevier.
2018 (66): 1029- 1054.
The Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) 2012
≥ 4 kriteria ( sekurang-kurangnya 1 kriteria klinis & 1 kriteria laboratorium ATAU
biopsi (+) lupus nefritis dengan ANA / Anti DNA (+)
Kriteria klinis Kriteria imunologis
1. Acute cutaneous lupus 1. ANA
2. Chronic cutaneous lupus 2. Antibodi anti ds-DNA
3. Ulkus oral/ kulit 3. Anti-Sm
4. Non scarring alopesia 4. Antiphospholipid Ab
5. Artritis 5. Komplemen rendah (C3,C4,CH50)
6. Serositis 6. Direct Coomb’s test (tidak berlaku bila
terdapat anemia hemolitik)
7. Renal
8. Neurologis
9. Anemia hemolitik
10. Leukopenia
11. Trombositopenia
Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and Validation of Systemic Lupus
International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatology.
2012. 64(8): 2677–2686.
Aringer M, Costenbader K, Daikh D, Brinks R, Mosca M, Goldman RR, et al. 2019 European League Against
Rheumatism/ American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematous. American
College of Rheumatology. 2019.
ANA IF 1:100
pola speckled

Tanda & gejala

LLA?

PASIEN
NEGATIF
LUPUS LIKE
SYNDROMES LLA

• Demam
• Nyeri pada tulang
dan sendi
• Perdarahan gusi
• Rambut rontok
• Pe↓ berat badan
• Pembengkakan
gingiva
• ANA IF 1:100
pola speckled
• Anti dsDNA dan
anti Sm (-)
• BMA : sesuai
leukemia
limfoblastik akut
(LLA-L2).
 TATALAKSANA
PARANEOPLASTIC RHEUMATIC
SYNDROME
TEORI KASUS

1. Terapi malignansi
yang mendasarinya
1. Kemoterapi LARSON
2.Terapi simptomatik
dengan 2. Parasetamol 750
menggunakan miligram tiap 8 jam
nonsteroidal anti oral
inflammatory drug
(NSAIDs) dan
glukokortikoid
Vaseer S, Charavarty EF. Musculoskeletal Syndromes in Malignancy. Dalam : Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O’Dell JR,
penyunting dalam Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Edisi ke-10. Elsevier.2017 (123) :2048-2063.
SIMPULAN
• Leukemia limfoblastik akut pada dewasa dapat
menyerupai SLE.
• Jenis kelamin laki- laki, manifestasi klinis demam
naik turun, gejala muskuloskeletal, penurunan
berat badan, peningkatan LDH dan nilai ANA positif
dengan titer rendah dapat mengarahkan
kecurigaan ke arah malignansi.
• Nilai ANA positif harus ditafsirkan dengan hati- hati
terutama ketika antibodi spesifik SLE lainnya (anti
dsDNA dan anti Sm) tidak didapatkan.