ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An.

K DENGAN
ABSES SEREBRI DIRUANG EDELWEIS RSUD ARIFIN
ACHMAD PROVINSI RIAU

Nama : Riauni Syaputri

NIM : 19.09.10.36
Institusi : STIKes Hangtuah
Pekanbaru
LATAR BELAKANG

Abses otak (AO) adalah suatu reaksi piogenik yang

terlokalisir pada jaringan otak. Mikroorganisme penyebab
abses otak meliputi bakteri, jamur dan parasit tertentu.
Mikroorganisme tersebut mencapai substansia otak melalui
aliran darah, perluasan infeksi sekitar otak, luka tembus
trauma kepala dan kelainan kardiopulmoner.
 DEFENISI

Abses otak adalah suatu proses infeksi yang

melibatkan parenkim otak, terutama disebabkan oleh
penyebaran infeksi dari fokus yang berdekatan oleh
penyebaran infeksi dari fokus yang berdekatan atau
melaui sistem vaskular. Berdasarkan lokasinya 80%
abses terdapat pada cerebrum dan 50% pada
cerebelum dan 5-20% terjadi lebih dari satu tempat.
 ETIOLOGI

Abses Piogenis disebabkan bakteri

Virulensi bakteriKomponen permukaan subkapsular bakteri (dinding sel dan
lipopolisakarida) memegang peranan yang penting untuk timbulnya radang di
selaput otak dan memperluas daerah yang nekrosis ke dalam jaringan otak.
Rusaknya sawar darah otakKerusakan sawar darah otak menimbulkan
eksudasi albumin yang mempercepat timbulnya edema otak, dengan
kerusakan sel endotel dan mikrovaskuler otak.
ImunopatologisBakteri yang tersering adalah Staphylococcus aureus,
Streptococcus anaerob, Streptococcus beta hemolyticus, Streptococcus alpha
hemolyticus, E. coli dan Baeteroides.
Abses disebabkan jamurumumnya merupakan abses metastatik. Awalnya
akan tampak invasi vaskular oleh jamur, disusul thrombosis sekunder dan
infark otak.
Abses disebabkan parasiteAmoeba menyebabkan terjadinya pusat nekrotik
yang berisi debris dan terutama sel mononuclear, dikelilingi kongesti vaskular,
nekrosis jaringan saraf dan sel limfotik, sel plasma dan mononuklear lain,
 FAKTOR RESIKO

Faktor predisposisi dapat menyangkut host, kuman infeksi atau faktor lingkungan :
Faktor tuan rumah (host)
Daya pertahanan susunan saraf pusat untuk menangkis infeksi mencakup kesehatan
umum yang sempurna, struktur sawar darah otak yang utuh dan efektif, aliran darah
ke otak yang adekuat, sistem imunologik humoral dan selular yang berfungsi
sempurna.

Faktor kuman
Kuman tertentu cenderung neurotropik seperti yang membangkitkan meningitis
bacterial akut, memiliki beberapa faktor virulensi yang tidak bersangkut paut dengan
faktor pertahanan host. Kuman yang memiliki virulensi yang rendah dapat
menyebabkan infeksi di susunan saraf pusat jika terdapat ganggguan pada sistem
limfoid atau retikuloendotelial.

Faktor lingkungan
Faktor tersebut bersangkutan dengan transisi kuman. Yang dapat masuk ke dalam
tubuh melalui kontak antar individu, vektor, melaui air, atau udara.
PATOFISIOLOGI
 MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi peningkatan tekanan intrakranial,

berupa sakit kepala, muntah, dan papil edema.
Manifestasi supurasi intrakranial berupa iritabel,
drowsiness, atau stupor, dan tanda rangsang
meningeal.
Tanda infeksi berupa demam, menggigil,
leukositosis.
Tanda local jaringan otak yang terkena berupa
kejang, gangguan saraf kranial, afasia, ataksia,
paresis.
 KOMPLIKASI

Abses otak menyebabkan kecacatan bahkan kematian. Adapun

komplikasinya adalah :
Robeknya kapsul abses ke dalam ventrikel atau ruang subarachnoid
Penyumbatan cairan serebrospinal yang menyebabkan hidrosefalus
Edema otak
Herniasi oleh massa Abses otak

Komplikasi meliputi :
Retardasi mental
Epilepsi
Kelainan neurologik fokal yang lebih berat.
Komplikasi ini terjadi bila AO tidak sembuh sempurna.
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

CT Scan
Mengidentifikasi dan melokalisasi abses besar
dan abses kecil disekitarnya
Arteriografi
Menunjukkan lokasi abses di lobus temporal
atau abses cerebellum
 PENATALAKSANAAN

Dasar pengobatan abses otak adalah mengurangi efek

massa dan menghilangkan kuman penyebab. Terapi
definitif untuk abses melibatkan :
Penatalaksanaan terhadap efek massa (abses dan edema)
yang dapat mengancam jiwa
Terapi antibiotik dan test sensitifitas dari kultur material
abses
Terapi bedah saraf (aspirasi atau eksisi)
Pengobatan terhadap infeksi primer
Pencegahan kejang
Neurorehabilitasi
Diagnosa keperawatan teori yang muncul :
Ganggguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka insisi.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan higiene luka yang
buruk.
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan pendarahan
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
post operasi.
Pola nafas inefektif berhubungan dengan efek anastesi.
Bersihan jalan napas inefektif berhubungan dengan
penumpukan secret.
 KASUS

Seorang pasien Laki-laki An K berumur 16 tahun, dengan diagnosa medis

Abses Serebri + OMSK, agama islam, tanggal masuk 14-11-2019 dan hari
rawat ke 4. Dari rujukan Puskesmas Duri, pada saat dilakukan pengkajian,
pasien mengeluhkan demam ±2 minggu, sakit kepala, terasa berdenyut
terus menerus, muntah (-), tegang (-), lemah anggota gerak (+), nyeri tidak
berubah dengan istirahat. Keluarga pasien mengatakan, pasien riwayat
operasi craniotomy tanggal 15-11-2019, Cairan yang dikeluarkan sebanyak
±85 cc (nanah+darah), Post op abses serebri luas >2,5cm (abses serebri
temporal), Tanggal 21-11-2019 klien post op mastoidektomy. TD: 120/60
mmHg, RR: 22x/menit, N: 74x/menit, S: 36,7°C.
KELUHAN UTAMA
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluhkan demam ±2 minggu, sakit kepala, terasa
berdenyut terus menerus, muntah (-), tegang (-), lemah anggota gerak (+), nyeri tidak
berubah dengan istirahat

RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA SAAT INI

Keluarga pasien megatakan, pasien riwayat operasi craniotomy tanggal 15-11-2019
Cairan yang dikeluarkan sebanyak ±85 cc (nanah+darah)
Post op abses serebri luas >2,5cm (abses serebri temporal)

RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Tanggal 15-11-2019 klien post op craniotomy dengan cc abses serebri
Tanggal 21-11-2019 klien post op mastoidektomy

KEADAAN UMUM
Kesadaran/GCS: somnolen : E:4 V:3 M:5
Tanda-tanda vital (Pukul : 10 : 00 WIB)
TD : 120/60 mmHg , N : 74 x/menit
RR : 22 x/menit S : 36,7 °C,
BB/TB : 50 kg/ 160 cm LILA : 20 cm
IMT : 19,53
PENGKAJIAN HEAD TO TOE
Kepala
Rambut& Kulit Kepala:Pertumbuhan rambut merata, bentuknya simetris, bentuk muka oval,
nyeri tekan (+), ada bekas luka operasi dibagian kepala sebelah kanan
Mata: mata simetris, tidak ada edema, distribusi alis merata, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, refleks pupil baik, refleks kornea baik
Telinga: ada bekas luka operasi pada telinga kanan
Hidung: ukuran dan bentuk hidung tidak simetris, ketajaman penciuman
Mulut: kesimetrisan lipatan nasolabia tidak simetris, mulut kotor dan bau, ada karies pada
gigi, kualitas suara sengau.
Leher: Rom leher normal, palpasi trakea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Dada
Paru-Paru
Inspeksi : simetris, tidak ada abnormalitas, retraksi dinding dada normal
Palpasi : taktil fremitus normal
Perkusi : Sonor/ rensonan dikedua sisi paru
Auskultasi : Vesikuler dikedua sisi
(Jantung)
Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran jantung
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 s2 terdengar regular
Irama jantung : regular
Payudara dan Aksila: Pada payudara dan aksila pasien simetris dikedua sisi/ tidak
tampak adanya edema, pembengkakan, massa ataupun nyeri
Tangan: Bentuk tangan simetris/ tidak tampak adanya kelainan pada bentuk
tangan pasien/ CRT> 2 detik/ rentang gerak sendi pasien lemah/ tidak terdapat
massa, edema, atapun luka pada kedua tangan pasien/ terpasang infuse dibagian
tangan sebelah kanan/ tidak terdapat clubbing finger pada kuku tangan pasien.
Abdomen
Inspeksi : Simetris , Tidak tampak adanya pembesaran
Palpasi : Hangat, Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian 4 kuadran abdomen
pasien
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 14x/ menit
Genitalia dan Perkemihan: Tidak terdapat pembengkakan dan massa pada area
genetalia pasien, Produksi urine (warna nya kuning terang)
Rektum dan Anus: Keluarga Pasien mengataan tidak memiliki ambeyen
(hemoroid)/ tidak terdapat perdarahan pada bagian anus dan rektum pasien
Kaki: Warna kulit kaki kecoklatan, Tidak ada edema
Punggung:Tidak tampak adanya kelainan pada bentuk punggung pasien/ tidak
terdapat adanya luka tekan
POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
Keluarga Pasien mengatakan Lama tidur tidak teratur
Frekuensi tidur tidak teratur
Kebiasaan tidur tidak teratur
Pola tidur saat ini : tidak bisa dikaji
POLA AKTIVITAS HARIAN (ADL)
Pola mandi : selama dirawat belum pernah mandi hanya dilap saja
Oral hygiene : tidak ada
Cuci rambut : tidak ada
Kenyamanan (lokasi: cukup nyaman)
CAIRAN, NUTRISI,DAN ELIMINASI
Intake Oral/Enteral
Jenis diit : Makanan Lunak
Intake Makanan : 3 Kali/ hari (±200 cc/ 1x makan)
Makanan Selingan : - Kali/hari-shift
Minum : air putih 4x/hari * (±820 cc/ 1 x makan)
Parenteral : RL 20 ml/ shift* ( Jumlah ± 1000ml/hari)
Eliminasi
Urin : 4 kali/ hari pipis
BAB : 1 Kali/hari
Balanca Cairan
Per shift
Cairan masuk : 2100 ml/ shift
Cairan Keluar : 1.700 ml
IWL : 23 ml
Balan cairan : 37,7 ml
PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Pasien hidup bermasyarakat dengan baik, taat beribadah kadang pasien shalat dimesjid bersama
jamaah yang lainnya
Pasien berinteraksi dengan masyarakat sebelumnya dengan baik dan ramah serta suka
menolong orang lain
Lingkungan tempat tinggal cukup ramai, sarana prasarana cukup baik
PENGKAJIAN REFLEKS DAN SARAF KRANIAL
Refleks
Biseps : Ka (+) / Ki (+)
Triseps : Ka (+) /Ki (+)
Brakioradialis : Ka (+) / Ki (+)
Patella : Ka (+) / Ki (+)
Achiles : Ka (+) / Ki (+)
Babinski : Ka (-) / Ki (-)
No Saraf Kranial Hasil
1 Olfaktorius (+) pasien dapat mencium bau sesuatu
2 Optikus (+) persepsi penglihatan pasien bagus
3 Okulomotor (+) pasien dapat menggerakkan otot bola mata

4 Troklear (+) pasien dapat menggerakkan beberapa otot bola mata

5 Trigeminus (+) pasien dapat merasakan sentuhan diwajah hingga rahang

6 Abdusen (-) pergerakan bola mata agak terganggu

7 Fasial (+) pasien dapat merasakan makanan dan bmengekspresikannya

8 Vestibulokoklear (-) pendengaran pasien sedikit berkurang

9 Glosofaringeus (+) pasien dapat merasakan sensasi rasa makanan
10 Vagus (+) pasien dapat menelan
11 Aksesorius (-) berbicara agak sedikit terganggu

12 Hipoglosus (+) pasien dapat menggerakkan lidah kekiri dan kekanan

 Nilai Normal
Tanggal Hasil

01/10/20 Hb : 15,4 g/dl 12,0-16,0

19 Leukosit : 12,62 10ˆ3/µl 4,80-10,80
Trombosit : 340 10ˆ3/µl 150-450
Eritrosit : 5,88 10ˆ6/µl 4,20-5,40
Hematokrit : 45,6 % 37,0-47,0
Albumin : 4,3 gr/dl
Na+ : 144 mmol/l
K+ : 3,9 mmol/l
Cl : 107 mmol/l
GDS : 110 mg/dl
No Nama Obat Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi
Ketorolax IV 2x1 Mengatasi nyeri Pasien dengan asma,
1 sedang hingga berat pasien dengan
penyakit
Antibiotik yang serebrovascular
Vancomicin IV 2x1 digunakan untuk Pasien yang memiliki
2 mengobati infeksi riwayat
bakteri hipersensitivitas
terhadap vancomycin
Resusitasi
3 Ringer Laktat IV 20 tetes/menit Diare Ibu yang sedang
Luka bakar menyusui
Gagal ginjal akut Hpertensi

Antibiotik berbagai Tidak boleh diberikan

4 Metronidazole IV 3x500 mg macam infeksi bakteri pada pasien yang
pernah mengalami
alergi antibiotik
Dapat menyebabkan
Obat untuk mencegah sakit kepala dan
5 Phenytoin IV 3x1 dan mengontrol muntah
kejang
DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
1. Nyeri b.d agen cidera biologis
2. Resiko jatuh b.d kelemahan syaraf akibat
ganguan keseimbangan
3. Gangguan tumbuh kembang b.d perjalan abses
yang lama
4. Gangguan bicara b.d agen cidera fisiologis cc.
Post op labiopalatoskizis
5. Gangguan istirahat tidur b.d trauma luka operasi
dan nyeri
 Masalah Keperawatan
No Data Etiologi

Ds: - klien mengatakan pusing adanya edema Nyeri

- Nyeri didaerah operasi
- Nyeri apabila digerakkan
Do :
- Ps terlihat gelisah dan selalu aktifasi respon nyeri
tidur
- Ps tampak meringis kesakitan
bekas operasi
- Skala nyeri 7 reseptor nyeri, histamin,
- Kesadaran somnolen GCS : bradikinin, prostaglandin
E4, V3, M5
- TD : 120/60 mmhg, N:
74x/menit, RR: 22x/menit
nyeri
 Diagnosa Nursing Intervention Clasification
No Nursing Outcome Classification (NOC)
Keperawatan (NIC)
1 Nyeri akut b.d Pain level Pain management
agen cidera Kriteria Hasil: Aktifitas :
biologis cc. - Mampu mengontrol nyeri - Lakukan pengkajian nyeri secara
Abses serebri - Mampu mengenali nyeri komprehensif ( karakteristik,
- Menyatakan nyeri berkurang lokasi, durasi, frekuensi, kualitas)
- TTV dalam rentang normal - Observasi TTV
- Gunakan terapeutik dalam
mengetahui pengalaman nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolborasi pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri
Hari/Tgl/
Diagnosa IMPLEMENTASI SOAP
Jam
Senin Nyeri akut - Mengkaji nyeri secara S : keluar cairan dari telingan bekas
18-11- b.d agen kompeten operasi
19 cidera Karakteristik : berulang
14:00 biologis Kedalaman : O : kesadaran somnolen, infeksi (+),
Wib ememburuk pusing (+)
Durasi : tiap 15 menit
Lokasi : luka operasi A : Masalah belum teratasi
- Pasien sebelumnya jika
nyeri selalu makan obat P : Pantau TTV, Intervensi dipertahankan
anti nyeri tang dibeli
diwarung dan setelah
berobat kepuskesmas
dan rumah sakit barulah
klien minum obat dari
resep dokter
- Menjelaskan kepada
klien bahwa klien harus
membatasi aktifitas agar
tidak memperberat nyeri
 PEMBAHASAN

Setelah membaca dan memahami tinjau teori terkait abses serebri, dapat
disimpulkan bahwa pasien dalam kasus mengalami masalah nyeri akut akibat bekas
luka operasi. Hal ini dibuktikan dengan pengkajian yang telah dilakukan dan
diperoleh. Dari hasil pemeriksaan didapatkan kesadaran pasien somnolen, pasien
tampak lemah dan pucat, dan pasien juga merasa tidak nyaman dengan kondisi
yang sedang dialaminya saat ini dan pasien tampak menangis.
Dari segi diagnosa keperawatan penulis mengangkat diagnosa yang berbeda pada
askep teori. Dari diagnosa teori dapat ketahui bahwa diagnose yang diangkat adalah
Ganggguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka insisi, Sedangkan pada
askep kasus penulis mengangkat diagnosa utama yaitu nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera biologis dengan DO DS yang ada pada analisa data. Hal ini
dilakukan berdasarkan gejala – gejala yang di alami pasien pada pasien setelah
dilakukannya pengkajian.