MORNING REPORT DOKTER MUDA

7 Januari 2020

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
RSI JEMURSARI SURABAYA

Periode 02 Desember 2019 - 21 Februari 2020

 PUSKESMAS / RSI

• DM JAGA : Pembimbing MR :
• 1 Aulia dr. M. D. Junaedi , Sp. OG
• 2 Elsa

DEPARTEMEN/KSM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA
SURABAYA 2
JUMLAH KASUS
• MRS : 1 PASIEN

• KASUS OBSTETRI:
JUMLAH PERSALINAN : -- PASIEN
SC : -- PASIEN
SPT : -- PASIEN

• KASUS GINEKOLOGI: -- PASIEN

3
Daftar Pasien
NO NAMA USIA DIAGNOSIS KETERANGAN
1 NY. E 31 tahun G1P0 40/41 mgg + Inpartu Kala 1 fase laten + post date MRS dr. Masyhudi
+ JHTIU + letak kepala Sp.OG

4
 KASUS 1

• Ny. E / 31 thn / 329584

• MRS tgl. 7-01-2020 pkl. 20.30 WIB

• DATA PASIEN
• Nama : Ny. E
• Usia : 31 tahun
• Alamat : Surabaya
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status : menikah
• Agama : Islam

5
 KASUS 1

HPHT : 01-04-2019 • Menikah : 1x Selama 1 tahun

TP : 8-1-2020 • Pemeriksaan Antenatal :
Usia Kehamilan : 40/41minggu - PKM 7X  KRR
- RS 6x KRT
Riwayat Persalinan : • Riwayat KB : -
1. Hamil ini

6
KASUS 1

BUKU KIA

7
 KASUS 1

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

• Kenceng-kenceng sejak pagi ini, dirasakan semakin sering
• Keluar lendir dan darah sejak siang tadi

8
 KASUS 1

• RPD
• DM -
• HT -
• Asma -
• Alergi -

• RPK -

9
 KASUS 1

Pemeriksaan Fisik BB sebelum hamil : 49 kg

(Tgl. 07-01-2020 pkl. 20.30 WIB) : BB saat ini : 61 kg
TB : 160 cm
BMI : 23,8
Status Umum
Indeks kenaikan BB :5
• GCS : 456
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 75 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Temp : 36,,6oC

• K/L : A(-) I(-) C(-) D(-)

• Thorax : Cor : S1/S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: ves +/+ , rh -/-, wh -/-
• Abdomen :
• Ekstremitas : Edema : -/-

10
 KASUS 1

Pemeriksaan Fisik
(Tgl. 07-01-2020 pkl. 20.30) :
Status Obstetri
TFU : 32 cm
DJJ : 12-12-12
His : 3-4x @30-60” dalam 10’

• Leopold 1: teraba melenting bokong

• Leopold 2: teraba punggung kiri
• Leopold 3: teraba kepala
• Leopold 4: kepala sudah masuk PAP

• VT : Ø - 1 cm longgar/ eff 25% / ketuban (+) /presentasi kepala / UUK kiri

depan / H1
11
 KASUS 1

Hasil Laboratorium (tgl. 25-10-2018):

Darah Lengkap Kimia Klinik Urin Lengkap
Hb 11,2 GDA Protein
WBC BUN/SK Eritro
Plt Alb Leuko
Hct SGOT/SGPT Epitel
Na/K/Cl
HbsAg NR PPT
HIV NR APTT
LDH
12
 KASUS 1

Hasil USG (tgl. 24-12-2020) :

Janin letak Kepala /T/DJJ(+)
BPD = 8,82 ~ 35/36 mgg
AC = 34,56~ 38/39 mgg
FL = 7,26 ~ 37/38 mgg
EFW = 3298 g
Placenta corpus anterior/ ketuban cukup

13
 KASUS 1

Hasil NST (tgl. 07-01-2020) :

Baseline DJJ : 130x/menit
FAD :5
HIS : 3x, 30-60 detik @10 menit

130x/5/ reaktif  kategori I

14
 KASUS 1

Diagnosis :
GIP0 40/41 minggu inpartu kala 1 fase laten + postdate + JTHIU + letak kepala

Planning Terapi :
MRS
Profenid supp
Spontan labout

Planning Monitoring :
CHPB, TTV

Planning Edukasi :
bersabar
Cara mengejan yang benar

15
 KASUS 1

Observasi persalinan normal

Tgl. 07-01-2020 pkl. 22.00 :

S : kenceng-kenceng (+), gerak janin (+) baik
O : Status Umum:
GCS 456 TD: 120/80 N : 75x/menit RR: 20x/menit t:
Status Obstetri :
DJJ : 12-12-12 His : 5x@45”dalam 10’
VT : Ø 7 cm/50%/ket (+)/kep/uuk /HI
A : Inpartu kala 1 fase aktif
P : observasi CHPB

16
 KASUS 1

Observasi persalinan normal

Tgl. 08-01-2019 pkl. 00.30 :

S : kenceng-kenceng (+), gerak janin (+) baik
O : Status Umum:
GCS 456 TD: 110/75mmhg N : 85x/menit RR : 20 t:36
Status Obstetri :
DJJ : 12-12-12 His : 5x@45”dalam 10’
VT : Ø 10 cm/75%/ket (-) hijau keruh/kep/UUk/H2
A : Inpartu kala II
P : pimpin persalinan

17
 KASUS 1

Tgl. 08-01-2020 pkl. 00.50:

lahir bayi Spt B
Perempuan/3040 g/ 47 cm/AS 7-8

Kondisi ibu dan bayi saat ini

Bayi nafas spontan
Ibu : di R. Nifas
Status umum
GCS : 456 A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 125/80 N : 80 RR : 20 Trec : 37 C
Cor : S1 S2 tunggal, M (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Supel, uterus teraba keras
Status Obstetri
TFU : ~ 2 jbpst
Kont. Uterus : (+) baik
v/v : fluksus (-),ruptur perieum gr 2

18
TERIMA KASIH

19
•TEMPLATE MR GINEK

20
 KASUS 1

• Ny. Y / -- thn / no.RM

• MRS tgl. **-**-20** pkl. **.** WIB

• DATA PASIEN
• Nama : Ny. --
• Usia : -- tahun
• Alamat : --
• Pekerjaan : --
• Status : --
• Agama : --

21
 KASUS 1

• P1011, ATK th
• MENIKAH : 2X  I. 2000-2010 MENINGGAL ok HIV
• II. 2011- sekarang
• KB :
• Riwayat Haid:
• Menarche
• Siklus
• Lama
• Nyeri
• Banyak
• HPHT

22
 KASUS 1

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

23
 KASUS 1

• RPD

• RPK

24
 KASUS 1

Pemeriksaan Fisik (Tgl. 24-10-2018 pkl. 18.40)

Status Umum
GCS: 456 TD : 120/70 N : 90 RR : 28 T : 37,5oC
K/L : A(+) I(-) C(-) D(+) SaO2 99%
Thorax : Cor : S1/S2 tunggal, m(-), g(-) Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Payudara D/S: teraba keras, nyeri (+) (missal ada mastitis)
Abdomen : distended, BU(+), defans muskuler (+)
BB : 55 kg TB : 153 BMI : 23,49
Status Ginekologi
VT :
V/V : Fluksus (+/-), Fluor (-), lokhea (-)
P : tertutup, nyeri (-)/ berdungkul rapuh
CU : AF / RF ~ biasa / 2 Jari atas simfisis
AP D/S : massa (-), nyeri (-)
CD : normal/menonjol
RT : TSA(+) N, mukosa licin

25
 KASUS 1
Hasil Laboratorium (tgl. 24-10-2018):
Darah Lengkap Kimia Klinik BGA
Hb 8,2 GDA 106 pH 7,45
WBC 18.730 BUN/SK 9/0,59 pCO2 36,5
Plt 536.000 Alb 3,3 pO2 92,7

Hct 23,8 OT/PT 11/27 HCO3 26

Na/K/Cl 141/4,9/107 BE 2,8

SO2 95,8

26
 KASUS 1

Hasil Foto Thorax (tgl. 24-10-2018):

Hasil USG Ginekologi (tgl. 24-10-2018):

27
 KASUS 1

Diagnosis:

Planning Diagnosis

Planning Terapi

Planning Monitoring

Planning Edukasi

28
 KASUS 1

Kondisi saat ini :

29
TERIMA KASIH

30