Anamnesis

• Nama: Jefri
• Usia
• Pekerjaan: bartender Pub
Anamnesis
• KU: sesak
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan sesak sejak 2 hari SMRS dari sore hari. Sesak dirasakan muncul
setelah aktivitas berat. Sesak sering membuat pasien terbangun di malam hari. pasien
tidur dengan 1 bantal. Selain aktivitas berat, nyeri juga dirasakan ketika udara
dingin.sesak tidak membaik atau memburuk dengan perubahan posisi terlentang atau
duduk. Pasien sudah sering merasa sesak sejak tahun 2018 hilang timbul
Pasien mengeluh nyeri di ulu hati hingga perut atas. Nyeri dirasakan seperti sebah dan
terbakar tembus punggung belakang. Nyeri muncul tiba-tiba dan hilang timbul. Nyeri
berdurasi kurang dari 5 menit. Pasien juga mengeluh ampek pada dada kiri hingga ke
dada kiri sisi samping. Pasien terkadang merasa panas dari pertengahan dada hingga
ke leher dan bahu belakang.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat jantung koroner pada tahun 2010
Pasien pernah masuk RS tahun 2018 dikarenakan jantung bengkak dan sesak.
Pasien merasa sering merasa mual hingga muntah tapi mengaku lebih baik setelah
muntah.
• Riwayat kebiasan sosial
Merokok dan minum alkohol >10 tahun
• Riwayat keluarga
-
• Riwayat Obat
• Spironolacton
• Furosemide.
• Clopidogre
• Isosorbid Dntrt.
• Ramipril
• Simvastatin.
• Concor
• Inspeksi: simetris
• Palpasi: fremitus normal, gerak dada tidak ada yang tertinggal
• Perkusi: batas paru hepar ICS 6, batas paru jantung ICS 4 parasternal
line
• Auskultasi: suara vesikuler, rh -/-, wh-/-
Pemeriksaan fisik
• Inspeksi: ictus tidak terlihat
• Palpasi: ictus cordis tak teraba
• Perkusi: batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi: suara S1 S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, reguler
 PEMERIKSAAN LAB
DARAH LENGKAP DARAH LENGKAP
HITUNG JENIS LEKOSIT INDEX ERITROSIT
Basofil 1.14 % MCV 85.3 fl
Neutrofil 64.94 %
MCH 28.1 pg
Limfosit 27.67 %
Easinofil 1.58 %
MCHC 33.0 %
Monosit 4.66 % MCV 85.3 fl
HEMATOLOGI FUNGSI GINJAL
DARAH LENGKAP BUN 10.7 mg/dl
Eritrosit 4.60 Juta/UL Creatinin 0.85 mg/dl
Hemoglobin 12.94 g/dL ELEKTROLIT
Hematokrit 39.3 %
NATRIUM / KALIUM / CHLO (DARAH)
RDW-CV 14.6 %
Natrium 133.50 mEq/L
Trombosit 173 ribu/uL
MPV 7.987 fl Kalium 3.34 mEq/L
Lekosit 8.79 ribu/uL Chlorida 107.70 mEq/L
 URINE URINE LENGKAP
URINE LENGKAP
Warna Kuning SEDIMEN
Kejernihan Jernih Eritrosit 1 - 2 lp
Glukosa Negatif
Lekosit 1 - 3 lp
Bilirubin Negatif
Ketone Negatif Epithel 0 - 1 lp
Specific Gravity 1.005 Kristal Negatif
Blood 1+
pH 7.0 Bakteri Negatif
Protein Negatif Cast Negatif
Urobilinogen 3.2 umol/L
Lekosit 1+
Jamur Negatif
Nitrit Negatif Parasit Negatif
THORAX AP/PA DEWASA
NAMA: Tn. Jefri (40 th)

• Cor : kesan membesar

• Pulmo : Tak tampak infiltrate
• Kedua sinus phrenicocostalis tajam
• Tulang-tulang dan soft tissue normal

Kesan : Cardiomegaly