MORNING REPORT

RSI JEMURSARI
26/09/2019 15.00-07.00
Masteria Choirunnisa 6120018012
Sri Safariawati MAA 6120018039

SMF/Departemen Obstetri dan Ginekologi

RSI Jemursari Surabaya Kepaniteraan Klinik
2019
No. Nama Usia Diagnosis Keterangan
1. Ny. S 37 th G4P3-3 39/40 minggu THIU + letak kepala + MRS
Obesitas+ Inpartu Kala I fase laten memanjang
SUBJECTIVE (1)
• IDENTITAS
• Nama : Ny. S
• Usia : 37 tahun
• Alamat : Sidosermo-Surabaya
• Pekerjaan : IRT
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Tanggal MRS : 26-09-2019 pukul 19.00 WIB
 SUBJECTIVE
• Keluhan utama : Kenceng-kenceng
• RPS
• Pasien datang ke UGD RSI Jemursari dengan keluhan kenceng-kenceng. Kenceng-
kenceng dirasakan sejak enam jam SMRS. Kenceng-kenceng dirasa tembus punggung
dan timbul tiga kali dalam sepuluh menit dg durasi sepuluh detik. Pasien juga
mengeluhkan keluar flek kecoklatan sejak satu hari yang lalu.
• Pasien mengatakan terdapat keluhan lain seperti pusing dan mual sejak 2 hari yang
lalu.
• Selain itu terdapat keluhan nyeri perut bagian bawah , nyeri saat kencing, kencing tidak
terlampias, warna kencing jernih.
• Demam, diare disangkal
• BAB dalam batas normal /terakhir td pagi.
• Ini merupakan hamil keempat. Pasien mengaku rutin kontrol dipuskesmas, pasien
sebelumnya dirujuk ke Rsi jemursari dengan indikasi DM Gestasional. Berat badan
pasien saat ini 78kg dengan BB sebelum hamil 69kg.
 • RPO : Tab Fe, Kalsium
• RPD
• HEG trimester pertama hamil saat ini.
• RPK : DM + , Asma disangkal, HT disangkal,
disangkal
• Riwayat kehamilan :
1. Spt B/ laki-laki/ 3100g/18th
2. Spt B/ laki-laki/3100g/ 11th
3. Spt B/ prm/3100g/8th
4. Hamil saat ini
• HPHT : 23 Desember 2018
• HP : 30 September 2019
 OBJECTIVE
KU: baik, GCS: 4-5-6 / Compos Mentis
TTV: TD 128/83 mmHg T: 36C BB : 78 kg
N 80x/m, reg RR 20x/m TB : 155 cm
K/L: A/I/C/D : -/-/-/-. Faring hiperemis (-), mukosa mulut kering (-), mata
cowong (-), nyeri telan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-
), turgor dahi normal, JVP normal, lidah kotor (-)
Thorax: Paru: I: Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan dada simetris.
Pa: Pengembangan paru simetris, fremitus raba hemithorax
simetris.
Pe: Sonor di kedua lapang paru
A: Ves /Ves, ronkhi (-/-) ,wheezing(-/-).
Jantung I : Normochest, ictus cordis tidak terlihat
Pa : Ictus cordis tidak teraba
Pe : Batas jantung kanan, di parasternal line dextra ICS
4 dan kiri di ICS 5 mid clavicula sinistra

A : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: I: tidak ada bekas operasi, tidak ada massa.
TFU : 34 cm, DJJ : 140x/menit, Kontraksi Uterus : +
Massa : tidak ada
Keluhan lain : tidak ada
Palpasi :
Leopold 1 : teraba bagian keras (kepala)
Leopold 2 : punggung dikiri, bagian terkecil kanan
Leopold 3 : teraba bagian lunak (bokong)
Leopold 4 : bagian terbawah janin masuk PAP
Ekstremitas: hangat,kering, merah pada keempat ekstremitas, Edema
pitting (-/-) pada tungkai. CRT<2 dtk.
Genitalia : VT 1 longgar, eff 25%, hodge 1, ketuban + , letkep
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Leukosit - 3,6-11,0
Basofil - 0-1
Neutrofil - 39,3-73,7
Limfosit - 25-40
Eosinofil - 2-4
Monosit - 2-8
Eritrosit - 3,8-5,20
Hemoglobin - 11,7 – 15,5
Hematokrit - 35-47
Trombosit - 150-440
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
MCV - 80 – 100
MCH - 26,0 – 34,0
MCHC - 32 – 36

Pemeriksaan 4/6/19/<puskesmas> 6/9/19/ <poli> 26/9/19 Nilai Rujukan

<MAWAR>
GDA 174 105 88
Assesment
• G4P3-3 39/40 minggu THIU + letak kepala + Obesitas+ Umur >35 th+
Inpartu Kala I fase laten memanjang
Planning
• Dx :DL, UL
• Tx :
• Observasi persalinan
• Inf RL
•
• Mx : TTV, Keluhan Pasien, CHPB
• Ed :
- Jika kenceng-kenceng semakin sering segera lapor
- Jangan mengejan sebelum pembukaan lengkap
Kemajuan Persalinan / OD
• Kala II: tgl 21/9/19 jam 15.36 jenis persalinan spontan
• Kala III: tgl 21/9/19 jam 15.40 Placenta lahir normal
• kala IV : tgl 21/9/19 jam 16.30 fundus uteri 2 jari dibawah umbilikus,
tensi 110/67mmhg, Nadi 80x/menit
- Bayi
• BB : 2480gr
• FO : 31 cm
• Pjg : 47 cm
• AS :8-9
Terimakasih