MORNING REPORT

12 Nov 2019 (15.00-07.00)

Aldania Fajrin
Masteria Choirunnisa

RSI JEMURSARI SURABAYA

Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
No Nama Diagnosis Ket

1. Ny. N (24 th) GIP0A0H0 41/42 minggu THIU + let kep + post date + KPP + TBJ 3410 MRS
gram
 Identitas pasien
• Nama : Ny. N
• Jenis kelamin : Perempuan
• Usia : 24 tahun
• Alamat : Surabaya
• Pekerjaan : IRT
• Status pernikahan : Menikah
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Waktu masuk RS : 12/11/2019
• Waktu pemeriksaan : 20.07 wib
• Tempat pemeriksaan : PONEK RSI jemursari surabaya
 Anamnesis
• Keluhan utama
Keluar cairan dari alat kelamin
• Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Jemursari Surabaya, atas rujukan dari puskesmas dengan
keluhan keluar cairan dari kemaluannya sejak 12 jam SMRS. Cairan menurut pasien
banyak dan merembes, cairan berwarna jernih dan disertai lendir kental, pasien
mengatakan setelah itu timbul kenceng-kenceng dan keluar lendir dan darah bersamaan
pada saat awal kenceng-kenceng. sebelumnya Kenceng-kenceng sudah dirasakan hilang
timbul namun jarang dirasakan tembus hingga kebelakang sejak 1 hari SMRS.
Pasien tidak mengeluhkan mual maupun muntah, tidak mengeluhkan pusing
ataupun mata kabur. Ini merupakan kehamilan pertpaama sien. Saat ini pasien memiliki
berat badan 68kg dan sebelum hamil berat badan pasien 58kg. Selama hamil ini pasien
tidak pernah mendapatkan tensi tinggi, tidak pernah masuk rumah sakit dan tidak ada
sakit apapun. Pasien mengatakan tiap bulan selalu kontrol ke puskesmas sejak hamil 12
minggu.
 Anamnesis
• Riwayat penyakit dahulu
hipertensi -, diabetes melitus -, asma -

• Riwayat penyakit keluarga

hipertensi -, diabetes-, asma -

• Riwayat pengobatan
Kalsium, zat besi

• Riwayat Alergi
-
 Status Obstetri
- HPHT : 26 Januari 2019
- TTP : 2 oktober 2019
- Riwayat Kehamilan :
1. I : hamil ini
- TFU : 34 cm, kontraksi uterus +
- Leopold I : teraba kenyal (bokong)
- Leopold II : punggung sebelah kiri, bagian terkecil sebelah kanan
- Leopold III : teraba keras melenting (kepala)
- Leopold IV : belum masuk PAP
 Status Obstetri

- DJJ : 130x/menit
- Pemeriksaan dalam :
VT (1) pukul 20.00 : 1cm, effecement 25%, ketuban +, letak kepala,
Hodge I, nitrazin test +
 Pemeriksaan fisik
• Status generalis
– Keadaan umum : Cukup
– Kesadaran : CM (GCS 456)
– Tekanan darah : 110/68 mmHg
– Frekuensi nadi : 80x/menit (teratur)
– RR : 20/menit
– Suhu Axilla : 36,1 C
– SpO2 :-
– BB saat ini : 68kg, sebelum hamil 58kg
– Tinggi badan saat ini : 157cm, IMT :27 <overweight>
 Pemeriksaan fisik
Kepala/leher Thoraks
Pulmo
• A-/i-/c-/d-
I: Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan dada
• Pernafasan cuping hidung (–)
simetris.
• Pembesaran KGB dan tiroid (–)
Pa: Pengembangan paru simetris, fremitus
• ↑ JVP (-)
raba hemithorax kanan menurun.
• Faring hiperemis (-)
Pe: Sonor di hemithoraks paru kiri, redup di
• Mukosa mulut kering (-) hemothorak kanan
• Mata cowong (-)
A: Vesikuler menurun hemithoraks kiri.
• Nyeri telan (-) Rhonki (-/-) wheezing (-/-)
 Abdomen:
Jantung
I: Flat, tidak ada bekas operasi, tidak ada
I : Normochest, ictus cordis tidak terlihat
massa.
Pa : Ictus cordis tidak teraba - - -
A: BU (+) - - -
Pe : Batas jantung kanan, di parasternal
line dextra ICS 4 dan kiri di lateral 2 cm mid Pa: Supel, Nyeri tekan (-) - - -

clavicular line ICS 5 sinistra Tidak ada perbesaran hepar maupun lien
A : S1 S2 tunggal Pe: Hipertimpani
Ekstremitas:
Hangat, kering, merah pada keempat ekstremitas, Edema
pitting (-/-) minimal pada tungkai CRT <2dtk
Diagnosis :
GIP0A0H0 41/42 minggu THIU + let kep + post date + KPP + TBJ 3410 gram
• Planning Diagnosis : DL, USG, NST
• Planning Terapi KPP
- Infus RL life line
- Drip Ceftriaxon 2x1g dalam 100cc NaCl 0.9%
• Planning Monitoring :
- Observasi CHPB, konsultasi ke dokter Sp. OG ( > 12 jam setelah ketuban pecah dan
belum inpartu, Pro terminasi induksi (OD)>
- Evaluasi suhu rektal tiap 3 jam
• Planning Edukasi :
– banyak miring ke kiri
– Jika kenceng-kenceng semakin sering lapor
Pemeriksaan Darah lengkap Satuan Nilai rujukan
Leukosit 3.60 - 11.0
penunjang Basofil 0-1
Neutrofil 39.3 - 73.7
Limfosit 25 - 40
Eosinofil 2-4
Monosit 2-8
Eritrosit 3.8 - 5.20
Hb 11.7 - 15.5
Hct 35 - 47
MCV 80 - 100
MCH 26.0 - 34.0
MCHC 32 - 36
RDW-CV 11.5 - 14.5
Trombosit 150 - 450
MPV 7.2 - 11.1
NST
 Kemajuan persalinan
• tgl 12/11/19, Jam 20.00 wib
S: kenceng-kenceng jarang
O: Vt = pembukaan 1 cm, eff 25%, Hodge 1, nitrazin test +
A: GIP0A0H0 41/42 minggu THIU + let kep + post date + KPP + TBJ 3410 gram
P: Observasi kemajuan persalinan

• Tgl 12/11/19, Jam 23.00

S: kenceng-kenceng jarang
O: Vt = pembukaan 1 cm, eff 25%, Hodge 1
A: GIP0A0H0 41/42 minggu THIU + let kep + post date + KPP + TBJ 3410 gram
P : Px kemudian dilakukan induksi persalianan <OD>, 20tpm-40tpm
 Kemajuan persalinan
Jam S O A P

20.00 Rencana OD VT 4cm, eff 25%, H1, Ket + - Inf. RL 14 tpm

23.00 - - Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500 cc

PZ 8 tpm
23.15 - His : 2x25” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500 cc
DJJ : 134x/menit PZ 12 tpm
23.45 - His : 2x25” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500 cc
DJJ : 134x/menit PZ 16 tpm
00.00 - His : 2x35” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500 cc
DJJ : 145x/menit PZ 20 tpm
00.15 - His : 2x35” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500 cc
DJJ : 154x/menit PZ 24 tpm
00.30 - His : 2x35” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500 cc
DJJ : 145x/menit PZ 28 tpm
00.45 - His : 2x45” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500 cc
DJJ : 144x/menit PZ 32 tpm
01.00 - His : 2x45” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500 cc
DJJ : 134x/menit PZ 36 tpm
01.15 Kenceng2 mulai sering dan His : 3x50” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500 cc
lama DJJ : 144x/menit PZ 36 tpm
VT : 1cm, eff 25%, Ket -,H 1 ,
UUK
 Kemajuan persalinan
Jam S O A P
02.00 Kenceng2 mulai sering dan His : 3x50” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500
lama DJJ : 147x/menit cc PZ 36 tpm
VT : 1cm, eff 25%, Ket -,H1,
UUK, Nitrasin test +,
03.00 Kenceng2 mulai sering dan His : 4x50” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500
lama DJJ : 144x/menit cc PZ 36 tpm
VT : 3cm, eff 25%, Ket -,H1,
UUK, Nitrasin test +,
04.00 Kenceng2 mulai sering dan His : 4x50” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500
lama DJJ : 148x/menit cc PZ 36 tpm
VT : 3cm, eff 50%, Ket -,H2,
UUK, Nitrasin test +,
05.00 Kenceng2 mulai sering dan His : 4x50” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500
lama DJJ : 144x/menit cc PZ 40 tpm
VT : 4 cm, eff 50%, Ket -,H2,
UUK, Nitrasin test +,
06.00 Kenceng2 mulai sering dan His : 3x50” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500
lama DJJ : 144x/menit cc PZ 40 tpm
VT : 7 cm, eff 50%, Ket -,H2,
UUK, Nitrasin test +,
07.00 Kenceng2 mulai sering dan His : 4x50” Induksi persalinan OD Inf. Oksitosin 5 IU dalm 500
lama DJJ : 144x/menit cc PZ 40 tpm
VT : 10cm, eff 50%, Ket -,H 4
, UUK, Nitrasin test +,
 Kemajuan persalinan
Jam S O A P

08.00 Ibu mulai meneran, keluar VT : 10cm, eff-, ket -, H4 KALA II Ibu dipimpin mengejan
darah sedikit
09.00 Mengeluarkan bayi Bayi lahir (Bayi laki lak , BB KALA II Klem plasenta
2750 gram, AS 8-9) Inj oksitosin 10 IU IM
- TD 131/70
- N : 100x/menit
09.15 Mengeluarkan plasenta, Keluar - Plasenta keluar (kotiledon KALA III Peregangan terkendali, massage
darah, selaput plasenta dan lengkap) caudo cranial
kotiledon - Keluar darah 250 cc
- TD : 110/60
- N : 90x/menit
- CRT ><2 detik
 Kemajuan persalinan
Jam S O A P

11.30 Nyeri jalan lahir TD : 123/100 KALA IV - Rencana pindah ruanagan

N : 100x/menit pukul 4.30

GIP0A0H0 41/42 minggu THIU + let kep + KPP + post date + TBJ 3410 gram
Partograf
•Terimakasih