NINE LIFE SAVING

PATIENT SAFETY SOLUTIONS

D I N A R A S M I T A , S . K E P. , N S . ,
C W C C A . , M . K E P.
WHO Collaborating Centre for Patient
Safety
2 Mei 2007

Departemen Kesehatan RI Edisi 2 Tahun 2009,

Bab II angka 2.5

Sembilan Solusi Keselamatan Pasien

di Rumah Sakit
 • Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip
1

• Pastikan Identifikasi Pasien

2

• Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima /

3 Pengoperan Pasien
• Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang
4 Benar

5
• Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat

• Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan

6 Pelayanan

7
• Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang

8
• Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai

• Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) untuk

9 Pencegahan lnfeksi Nosokomial
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan
Mirip

Cek tujuan pemberian

obat pada resep, Cek kecocokan obat
instruksi dokter,
rekam medis pasien.
Penjelasan pada
pasien atau
keluarganya
tentang obat yang
mirip
Pisahkan Baca secara cermat,
penempatan dan mengenali obat secara
penyimpanan obat visual/fisik, lokasi
yang mirip penyimpanannya
2. PASTIKAN IDENTIFIKASI PASIEN

Digunakan
Cek identitas minimal
pasien
2 jenis identitas
Protokol
identifikasi
Terapkan
pasien dengan
standarisasi
nama yang
dalam
sama, pasien
identifikasi
yang tidak
pasien
diketahui
namanya
3. KOMUNIKASI SECARA BENAR SAAT SERAH
TERIMA/PENGOPERAN PASIEN

Operan pada
Operan saat perawatan
dinas jaga selanjutnya

Pasien
Baca ulang dipindahkan
dokumen saat tempat lain atau
operan tindakan lain

Cukup waktu
Penjelasan pada
pasien dengan untuk
benra dan rinci bertanya, tidak
interupsi
4. PASTIKAN TINDAKAN YG BENAR PADA
SISI TUBUH
YANG BENAR
Verifikasi dan memberi tanda
sesuai rekam medis pada anggota
tubuh yang akan dilakukan operasi

Libatkan pasien dalam setiap proses

verifikasi preoperatif
Lengkapi data laboratorium, uji
diagnostic, CT scan, Rontgen MRI
dan test yang relevan untuk
verifikasi ketepatan pasien
Cocokan identitas pasien dengan
jenis tindakan yang akan
dilakukan sesuai dengan rekam
medis.
Serah terima pasien dengan
menyertakan rekam medis dan
pemeriksaan penunjang
5. KENDALIKAN CAIRAN ELEKTROLIT
PEKAT

cairan disimpan di
tempat yang terpisah protokol (ceklist)
dan terkunci, untuk cairan
didokumentasikan

perawat, dokter atau

apoteker yang
berpengalaman yang monitor pemberian
diperbolehkan cairan dengan infus
menyiapkan obat

pengecekan independen cairan yang sudah

oleh staf yang disiapkan diberi label
berpengalaman dan peringatan resiko tinggi
terkualifikasi. sebelum digunakan
6. PASTIKAN AKURASI PEMBERIAN OBAT
PADA
PENGALIHAN PELAYANAN
Standarisasi
pengumpulan
Perbaharui daftar
dan dokumentasi
obat jika terdapat
semua obat yang
order baru
sedang
digunakan
Komunikasikan
Ajari pasien atau
daftar obat
keluarga tentang
kepada pemberi
penggunaan obat
pelayanan
yang aman
berikutnya
Anjurkan pasien
untuk
menyimpan
obatnya di tas ,
membawa saat
ke dokter
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung
Slang

Tidak memperbolehkan staf non

klinis, pasien dan keluarga untuk
menyambungkan atau melepas
sambungan selang
Beri label pada kateter yang
Hindariberisiko tinggikateter
penggunaan
dengan injection port pada
kateter beresiko tinggi
Jelaskan jakur-jalur selang dan
standar selang saat operan
Buat alur dasar untuk koneksi
semua selang dan verifikasi
ujung selang sebelum membuat
koneksi atau melepas
sambungan
Lakukan training mengenai
bahaya salah sambung selang
dan peralatan medis pada
program orientasi dan
perkembangan berkelanjutan
8. GUNAKAN ALAT INJEKSI SEKALI
PAKAI
Atasan/rekan kerja menganjurkan
penggunaan peralatan injeksi sekali
pakai
Ikut program training petugas
kesehatan atau memanfaatkan
informasi dari rumah sakit tentang:
pencegahan infeksi, praktek injeksi
yang aman, penanganan sampah
benda tajam yang aman dan
penggunan tehnologi injeksi terbaru
(sedikit menggunakan jarum).
Identifikasi dan terapkan praktek
penanganan sampah medis yang
aman
Dukung pengadaan peralatan
injeksi dengan system sedikit
tusukan
Edukasi ke pasien dan keluarga
tentang alternatif penggunaan
obat-obatan injeksi
9.TINGKATKAN KEBERSIHAN TANGAN (HAND HYGIENE) UNTUK
PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Promosi Cuci tangan

ketaatan Fasilitas cuci sebelum dan
melakukan tangan sesudah
cuci tangan tindakan

Informasi pada
Edukasi cuci pasien dan
tangan dgn keluarga
benar tentang cuci
tangan benar
 KASUS
Perawat memberi tahu atau konsul ke dokter tentang keluhan
pasien nyeri dan
dokter memberi tahu melalui telepon pada seorang perawat
yang sedang bertugas
pada shift pagi untuk memberikan obat menurunkan nyeri
setiap 8 jam dan
memberhentikan pemberian obat menurunkan tekanan darah
pada pasien yang
bernama Ny.A. Seorang perawat yang menerima informasi dari
dokter tsb tidak
terlibat dalam operan tugas karena minta izin terlebih dahulu
untuk pulang lebih
awal. Saat pemberian obat pada Ny. A, Perawat yang bertugas
pada shift sore tetap
Melanjutkan pemberian obat penurun tekanan darah dan tidak
mendapat obat
penurun nyeri.
1. Sebutkan kesalahan yang diilakukan oleh perawat
2. Pada kasus tersebut yang harus dilakukan oleh perawat A
THANK
YOU