INSTRUMEN PENILAIAN STANDAR PENGELOLAAN PELAYANAN KEPERAWATAN

RSUP PROF. NGOERAH 2023

1. Pengkajian Pasien

No Kriteria Evaluasi Bukti dukung

1. Semua pasien dilakukan identifikasi sesuai prosedur identifikasi. Observasi
2. Memastikan semua pasien dilakukan pengkajian dan form pengkajian pasien Observasi dan
terisi lengkap dan terdokumentasikan di RME dalam waktu 1x24 jam dokumentasi
RME
3. Memastikan pengkajian pasien di intensif dilakukan
1 jam setelah pasien diterima di ruang intensif
4. Memastikan dilakukan pengkajian awal pada pasien baru di rawat jalan dan
dilakukan pengkajian ulang setiap 6 bulan atau setiap perubahan kondisi pada
pasien kronis dengan diagnose medis sama
5. Monitoring hemodinamik pada pasien baru dilakukan setiap 15 menit pada 2
jam pertama selanjutnya dilakukan setiap 1 jam

2.1.2 Standar Pemberian Asuhan Keperawatan

1. Penerapan Standar Asuhan Keperawatan
No Kriteria Evaluasi Bukti
dukung
1. Semua Perawat/Bidan memahami tentang panduan asuhan Wawancara
Keperawatan/Kebidanan (PAK).
2. Perawat/bidan menetapkan diagnosis Keperawatan/Kebidanan yang merupakan Dokumentasi
keputusan klinis perawat/bidan tentang respon pasien terhadap masalah RME
kesehatan aktual maupun risiko yang mengancam jiwa dengan menggunakan
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).
3. Perawat/Bidan menetapkan rencana tindakan keperawatan/kebidanan yang Dokumentasi
digunakan sebagai pedoman dalam melakukan tindakan keperawatan/kebidanan RME
yang sistematis dan efektif dengan menggunakan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
4. Perawat/Bidan menetapkan tujuan/ luaran/outcome keperawatan/kebidanan yang Dokumentasi
digunakan sebagai pedoman dalam melakukan tindakan keperawatan/kebidanan RME
yang sistematis dan efektif dengan menggunakan Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI)
5. Perawat/Bidan melaksanakan tindakan keperawatan/kebidanan yang telah Dokumentasi
diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan/kebidanan RME
6. Perawat/Bidan melakukan penilaian perkembangan kondisi pasien setelah Dokumentasi
dilakukan tindakan keperawatan/kebidanan yang mengacu pada hasil RME
7. Perawat/Bidan menyusun rencana pemulangan pasien berdasarkan PAK dan Dokumentasi
didokumentasikan sesuai kerangka waktu yang ditetapkan RME
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
No Kriteria Evaluasi Bukti dukung
1. Perawat/Bidan mendapatkan pelatihan PPI Sertifikat
2. Perawat/Bidan melaksanakan lima momen dan enam langkah cuci tangan Observasi
3. Perawat/Bidan menerapkan teknik septik dan aseptik dalam prosedur Observasi
invasive.
4. Memastikan semua perawat paham dalam tata laksana pencegahan Observasi
ekstravasasi pada pasien yang mendapat obat kemoterapi Wawancara
5. Memastikan poster bundle terpasang dan perawat mampu menerapkan
bundle sebagai berikut:
 Bundle ISK
 Bundle Dekubitus
 Bundle IADP
 Bundle VAP Bundle IDO
6. Semua alat medis yang terpasang dari luar rumah sakit ataupun pindahan Observasi Laporan
dari ruangan lain dilakukan evaluasi adanya tanda tanda infeksi dan insiden
tanggal pemasangan
7. Memastikan korden pasien dibersihkan secara berkala atau jika kotor
8. Memastikan ruang tekanan negatif dan positif dilakukan pemantauan
secara teratur dan terdokumentasi (ruang isolasi)
9. Memastikan peralatan medis sudah dilakukan dekontaminasi. Observasi
10 Memastikan seluruh peralatan medis dan non medis dalam keadaan siap Observasi
. pakai
11 Memastikan terpasang tanda/label kontak precaution pada pasien berisiko Observasi
. pemasangan label
kontak precaution
12 Perawat bidan memastikan pasien diberikan edukasi tentang keperawatan Catatan edukasi
. peralatan medis yang dibawa pulang oleh pasien terintegrasi.
Tertulis di form
pemulangan pasien

3. Pengelolaan Obat Yang Aman

No Kriteria Evaluasi Bukti dukung

1. Perawat bidan memastikan obat yang diterima dari farmasi sesuai dengan prinsip Observasi
benar obat, benar identitas, benar kedaluarsa, benar jumlah, benar lokasi, benar
rute, benar sediaan
2. Memastikan semua obat pasien sudah diberi label identitas dan disimpan pada
almari obat
3. Perawat/Bidan memahami proses rekonsiliasi obat sudah terlaksana Dokumen
4. Perawat bidan memastikan tidak ada floor stock yang ditempatkan di ruangan Observasi
5. Perawat bidan memastikan semua obat high alert dilakukan pengelolaan Observasi
sesuai dengan standar penggelolaan obat high alert
 6. Perawat bidan memastikan obat narkotika disimpan dalam lemari dengan dua
kunci pengaman
7. Obat dikelola dan disimpan sesuai dengan standar: kebersihan, kesesuaian suhu Observasi
dan kelembaban
8. Perawat bidan memastikan semua obat titrasi diberikan label sesuai dengan aturan Observasi
rumah sakit dan dilakukan monitoring Laporan
Insiden
9. Perawat bidan memastikan ruangan rawat memilki SPO dalam pemberian obat, SPO, ISO
daftar obat yang perlu diwaspadai MIMMS
10. Memastikan semua instruksi pemberian obat oleh dokter tercatat di RME Dokumentasi
RME
11. Ruang perawatan memiliki referensi yang dapat digunakan sebagai panduan
dalam memberikan obat
12. Pengenceran obat dilakukan dengan teknik aseptic Observasi
13. Memastikan semua perawat/bidan menerapkan prinsip 6 benar dalam pemberian Observasi
obat dan dilakukan double check Dokumentasi
RME
14. Memastikan semua perawat mampu melaksanakan time out dalam pemberian obat Observasi
kemoterapi Wawancara
15. Memastikan semua obat yang diberikan kepada pasien didokumentasikan Dokumentasi
RME
16. Pasien dilakukan evaluasi setelah dilakukan pemberian obat dan dilakukan tindak Catatan
lanjut pemberian
obat EMR
17. Memastikan semua sisa obat pada pasien pulang harus dikembalikan ke depo Observasi
farmasi (sebelum dilakukan closed cashier)
18. Pemberian obat antibiotika sesuai dengan standar PPRA Panduan
PPRA

4. Nutrisi dan Cairan

No. Kriteria Evaluasi Bukti dukung

1. Memastikan terdapat pengelolaan makanan dan cairan di ruang rawat termasuk Observasi
pengelolaan makanan yang dibawa dari luar Wawancara
2. Memastikan bantuan kepada pasien yang tidak mampu makan minum secara Observasi
mandiri diberikan
3. Memastikan pasien yang dipuasakan dengan alasan medis harus diberikan Observasi
penanda dan diberikan edukasi Wawancara
4. Memastikan pemantauan keseimbangan cairan didokumentasikan setiap shift Dokumentasi
RME
5. Memastikan pemantauan keseimbangan cairan didokumentasikan setiap 1 jam
untuk pasien bedah jantung/luka bakar fase resusitasi dan 3 jam untuk pasien non
bedah Jantung
6. Memastikan terpasang label cairan infus Observasi label
cairan infus
5. Pencegahan Risiko Jatuh
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1. Memastikan semua pasien rawat jalan dan IGD dilakukan skrining risiko jatuh
2. Memastikan semua pasien dilakukan pengkajian risiko jatuh dan pelaksanaan
protokol pencegahan pasien jatuh di rawat jalan dan IGD
3. Memastikan semua pasien dilakukan pengkajian awal, pengkajian ulang dan Observasi
protokol pencegahan risiko jatuh di rawat jalan dan rawat inap Dokumentasi
RME
Dorm Edukasi
4. Memastikan semua pasien berisiko jatuh diberi penanda berupa pita kuning di Observasi
rawat jalan dan gelang kuning di rawat inap
5. Memastikan semua pasien rawat jalan yang mendapat tindakan medis/diagnostik
tertentu dan berisiko jatuh diberi penanda gelang kuning
6. Memastikan semua pasien berisko jatuh tinggi diberikan edukasi pencegahan Form edukasi
risiko jatuh dan terdokukentasikan terintegrasi

6. Pencegahan dan Penanganan Luka Tekan

No Kriteria evaluasi Bukti dukung

1 Memastikan dilakukan skrining gangguan integritas kulit Form Braden
integritas kulit
2 Memastikan ruang rawat inap menerapkan bundel pencegahan dikubitus Form pemantauan
dikubitus Bundel
3 Memastikan penerapan mobilisasi miring kanan miring kiri setiap 2 jam Observasi
pada pasien tirah baring

7. Pencegahan Mencederai Diri

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1. Memastikan form pengkajian pencegahan pasien mencederai diri terisi lengkap
2. Perawat/bidan memiliki keterampilan dan pengetahuan dalam mencegah pasien Wawancara
mencederai diri sendiri
3. Pasien yang berpotensi mencederai diri dilakukan pemantuan dan dicatat pada
CPPT
4. Perawat bidan memastikan alat medis yang terpasang ditubuh pasien dilakukan Observasi
fiksasi dengan kuat

8. Pencegahan Mencederai Orang Lain

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1. Memastikan Perawat/Bidan memiliki keterampilan dan pengetahuan dalam Wawancara
mencegah melakukan kekerasan Bukti
sosialisasi
2. Memastikan pasien yang berpotensi mencederai orang lain dilakukan pemantuan Dokumentasi
dan dicatat pada CPPT RME
 3. Perawat/Bidan mampu mengaktifkan system black code Simulasi

9. Penggunaan Restrain
N Kriteria evaluasi Bukti dukung
o
1 Memastikan seluruh Perawat/Bidan di ruang rawat memahami kebijakan tentang Wawancara
prosedur restrain dan observasi
2 Memastikan pasien yang dilakukan restrain harus diberikan informed consent Dokumentasi
RM
3 Memastikan pemantauan pasien yang dilakukan restrain dicatat pada form Observasi dan
monitoring restrain dokumentasi
RM
4 Memastikan tidak ada cedera akibat pemasangan restrain Observasi

10. Pemberian Transfusi Darah

N Kriteria evaluasi Bukti dukung
o
1 Perawat/Bidan memastikan pasien yang diberikan transfusi darah dan produk Form
darah sudah diberikan informed consent informed
consent
2 Perawat/Bidan memastikan pengambilan sampel darah yang aman sesuai dengan Observasi
pemesanan, pemberian dan pencatatan produk darah Laporan
insiden
3 Perawat/Bidan memastikan transportasi darah dilakukan dengan aman Observasi
4 Perawat/Bidan memastikan identitas darah, jenis darah, jumlah darah, volume Observasi
darah sesuai dengan identitas pasien
5 Perawat/Bidan memastikan dilakukan double check sebelum pemberian transfusi Observasi
darah dan produk darah
6 Memastikan suhu darah dan suhu pasien sesuai sebelum diberikan transfusi Observasi
7 Memastikan Perawat/Bidan memahami tanda dan gejala reaksi transfusi Wawancara
dan observasi
8 Memastikan Perawat/Bidan memahami proses pengembalian darah Wawancara
9 Memastikan melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien terkait pemberian Wawancara
tranfusi Laporan
insiden
10 Memastikan pasien yang mendapatkan produk darah dilakukan pemantuan dan Observasi
dicatat pada form monitoring transfuse Dokumentasi
11 Memastikan staf ruang rawat memahami kebijakan pemberian darah dalam Wawancara
kondisi gawat darurat

11. Pemantauan Pasien Yang Mengalami Perburukan

N Kriteria evaluasi Bukti dukung
o
1 Memastikan ruang rawat memiliki kebijakan sistem observasi pasien Panduan MEWS, PEWS,
 EWOSCO,
2 Memastikan semua Perawat/Bidan di ruang rawat memiliki Sertifikat pelatihan
kemampuan melakukan observasi dan melakukan penanganan adanya
perburukan pasien (basic life support atau advanced life support)
3 Perawat/bidan memastikan semua proses observasi didokumentasikan Dokumentasi RME
(observasi komprehensif)
4 Perawat/bidan memastikan proses Code Blue dilakukan sesuai panduan Observasi
5 Perawat/bidan memastikan dilakukan simulasi rutin tentang Code Blue Laporan simulasi
6 Perawat/bidan memastikan keluhan yang disampaikan oleh pasien, Observasi Kriteria
keluarga dan penunggu pasien ditindaklanjuti dan dapat digunakan perburukan
sebagai salah satu kriteria perburukan
7 Perawat/Bidan memastikan pasien yang DNR diberikan penanda Observasi
stiker ungu di RM dan pasien dipakaikan gelang ungu
8 Perawat/Bidan memastikan tidak mengaktifkan code blue pada pasien Observasi
paliatif
9 Perawat/bidan memfasilitasi pasien yang memerlukan pendampingan Dokumentasi RME ,
rohaniawan Form Permintaan
Permintaan Rohaniawan ,
Bukti Pelayanan
Kerohaniawan
10 Perawat/Bidan memastikan terdapat pengkajian terminal pada pasien Observasi Form edukasi
yang mengalami perburukan Form pengkajian terminal

12. Prosedur Sedasi dan Prosedur Medik

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1. Memastikan semua tindakan sedasi dan tindakan medis di ruang rawat Dokumentasi RME
dilakukan dengan prosedur yang benar
2. Memastikan semua pasien yang memerlukan sedasi dan tindakan harus Form Informed consent
dilakukan informed consent dan edukasi terintegrasi
3. Memastikan pasien yang dilakukan prosedur sedasi dan Tindakan Dokumentasi pada form
medis harus dilakukan pencatatan dan monitoring pemantauan sedasi, cek
list keselamatan pasien
diluar kamar operasi

13. Persiapan dan Tindakan Operasi

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Perawat/bidan memastikan semua pasien yang akan dilakukan tindakan Dokumentasi RME
operasi sudah diberi inform consent.
2. Perawat/bidan memastikan semua pasien yang akan dilakukan tindakan Form Penundaan dan
operasi sudah dilakukan site marking (bila diperlukan) edukasi terintegrasi
3. Perawat/bidan memastikan semua pasien yang akan dilakukan tindakan Form Informed consent
operasi sudah dilakukan pengkajian keperawatan pre operasi dan edukasi
4. Perawat/ bidan memastikan pasien yang akan dilakukan tindakan Dokumentasi pada form
operasi sudah dilakukan persiapan sesuai dengan kebutuhan pemantauan sedasi, cek
list keselamatan pasien
 diluar kamar operasi
5. Rawat jalan memiliki kebijakan dan alur pasien pre operasi SPO / Panduan

6. Perawat bidan memastikan bahwa DPJP menulis pernyataan pasien pre CPPT
operasi dan Tindakan diagnostik pada CPPT
7. Perawat bidan memastikan bahwa DPJP menginformasikan kepada CPPT
pasien tentang persiapan operasi dan informed concent
8. Perawat bidan memastikan semua KIE pasien pre operasi dilakukan Lembar Edukasi
dokumentasi
9. Perawat bidan melakukan pengecekan kembali kelengkapan pasien Observasi
operasi :
 Hasil laboratorium dalam 1 bulan
 Hasil radiologi dalam 3 bulan
 Hasil konsul dari Anastesi yang sudah menyatakan pasien sudah
layak OK
10. Memastikan tindakan operasi sudah dilakukan verifikasi pra operasi Consent, Informed
Consent, edukasi
terintegrasi
11. Perawat bidan memastikan telah dilakukan time out pada setiap Form time out
tindakan operasi
12. Perawat bidan memastikan tindakan berisiko tinggi di luar kamar Form time out luar
operasi dilakukan time out kamar operasi

14. Pemulangan Pasien

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1. Perawat/Bidan memahami kebijakan pemulangan pasien Wawancara tentang
kebijakan pemulangan
pasien
2. Perawat/Bidan memastikan program pemulangan pasien ditulis dalam Dokumen CPPT RME
CPPT oleh DPJP
3. Perawat memastikan DPJP membuat resume medis yang lengkap (30- Dokumentasi RME
60 menit) serta mengorderkan obat pulang.
4. Perawat memastikan administrasi pemulangan pasien lengkap Ceklist kelengkapan
pasien pulang Observasi,
5. Perawat melengkapi catatan pemulangan pasien dan memberikan Form edukasi, Catatan
edukasi pasien pulang serta menyerahkan obat pulang, hasil pemulangan pasien
laboratorium, dan Radiologi jika diperlukan
6. Perawat memastikan kesiapan tempat tidur pada pasien pulang paling Observasi
lambat 3 jam sejak proses pemulangan
7. Pasien rawat jalan yang masih dalam perawatan rawat jalan dibuatkan
surat ystem kembali
8. Perawat bidan memastikan tidak ada pasien yang melarikan diri dari Observasi
fasilitas pelayanan kesehatan
2.1.3 Standar Komunikasi Dan Dokumentasi

1. Komunikasi Dengan Pasien

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1. Staf memastikan bahwa komunikasi dengan pasien dilakukan secara konsisten,
efektif dan akurat dengan menerapkan metode mendengarkan secara aktif
2. Staf perawat mendapatkan pelatihan komunikasi efektif
3. Perawat bidan memastikan bahwa komunikasi dilakukan dengan memperhatikan
adanya perbedaan latar belakang budaya
4. Komunikasi pasien yang memerlukan penerjemah difasilitasi
5. Staff memastikan bahwa pasien sudah mengenal semua tim yang terlibat
dalam pelayanan terhadap dirinya
6. Memastikan pasien dan atau keluarga diijinkan berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan dalam pelayanan, dalam bentuk diberi edukasi, diberi
kesempatan bertanya, memberikan umpan balik dan mengambil keputusan dalam
perawatannya serta dijelaskan bahwa mereka berhak menyetujui atau menolak
tindakan yang akan dilakukan
7. Perawat memastikan pasien sudah diberikan edukasi dan pasien memahami Dokumentasi
edukasi yang diberikan serta edukasi yang diberikan terdokumentasikan, meliputi Form Edukasi
tidak terbatas pada :
 Kondisi media
 Diagnosa
 Rencana perawatan
 Terapi yang diberikan
 Hasil perawatan yang diharapkan
 Tata laksanan yang direncanakan
 Hasil yang tidak dapat diantisipasi
 Alat medis yang dibawa pulang
8 Apabila pasien/ keluarga memutuskan untuk menolak atau menghentikan
terapi setelah diberikan edukasi yang cukup, maka harus dijelaskan dan
didokumentasikan tentang :
 Konsekuensi dari keputusan yang dibuat Terapi/ ystemtive lain yang dapat
dijadikan pilihan
9 Perawat memastikan bahwa privasi pasien terjaga selama proses pemberian Dokumentasi
edukasi bila diperlukan RME
10 Perawat/bidan memastikan penggunaan ystem non verbal pada pasien yang
mengalami hambatan komunikasi (terpasang ventilator)
11 Memastikan jika terjadi penundaan, maka keluarga pasien dan pasien harus Dokumentasi .
diberikan penjelasan dan diberikan ystemtive Form Edukasi ,
Form
Penundaan
terisi
12 Perawat/Bidan ruang rawat memastikan pelepasan informasi diberikan kepada
keluarga yang berhak dan tercantum pada general consent. Apabila keluarga
yang berhak tidak ke RS karena lokasi jauh, maka informed consent dilakukan
melalui Video call atau SMS/WA sesuai SPO-AP dan Panduan persetujuan
Tindakan Kedokteran
13 Perawat/Bidan ruang rawat memastikan form informed consent terisi lengkap Form Informed
menggunakan yang dipahami pasien, lengkap dengan tanda tangan para pihak Consent
terkait sesuai form. Bila tidak ada saksi dari pihak keluarga maka
Dokter/Perawat/Bidnmenan datangani pada bagian tanda tangan keluarga dan
coret tulisan saksi dari keluarga menjadi saksi dari rumah sakit. Saksi minimal 2
orang dan harus benar- benar melihat/mendengar proses informed consent yang
dilakukan.

2. Komunikasi Dengan Petugas Medis dan Sejawat

No Kriteria evaluasi Bukti dukung

1. Komunikasi antar tim medis dapat dilakukan secara langsung maupun lewat Data di SIMRS
dokumentasi medis
2. Komunikasi antar tim medis tercatat secara elektronik maupun manual Data di SIMRS
3. Staf memastikan bahwa informasi tentang pasien (pengkajian, diagnosis, Data di SIMRS
penanganan dan jadwal pemeriksaan) tercatat dalam rekam medis sehingga
dapat diakses tepat waktu oleh petugas Kesehatan lainnya
4. Rawat jalan memilki ystem konsultasi antar tim medis didalam maupun diluar SPO
jam kerja dan dilaksanakan sesuai aturan RS Data SIMRS
5. Komunikasi saat menerima telepon (jangan lebih dari 3 dering, salam, Observasi
memperkenalkan telepon, menutup telepon, menyampaikan kondisi pasien Wawancara
lewat telepon)
6. Perawat/Bidan bertanggung jawab untuk melaporkan kondisi pasien kepada Observasi
DPJP

3. Dokumentasi
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1. Semua keputusan rawat inap dan pemindahan pasien emergensi ke IGD CPPT
dibuat oleh DPJP dan ditulis di SIMRS yaitu pada pasien pre operasi,
perbaikan kondisi/emergensi, rencana tindakan yang memerlukan terapi
dan harus dilakukan rawat inap
2. Perawat bidan memastikan bahwa pasien di rawat inapkan diberikan Form edukasi
surat rawat inap yang harus diserahkan kepada admission
3. Perawat bidan memastikan bahwa keputusan rawat inap dijelaskan Form edukasi
kepada pasien dan keluarga
4. Perawat bidan memastikan bahwa pasien dan keluarga diberikan Form edukasi
penjelasan tentang proses rawat inap
5 Perawat memastikan bahwa terdapat proses edukasi jika pasien / Form edukasi dan Form
keluarga menolak untuk rawat inap Pemolakan Rawat Inap
2.1.5 Verifikasi Tindakan Pre operasi dan diagnostik

No Kriteria evaluasi Bukti dukung

1. Rawat jalan memiliki kebijakan dan alur pasien pre operasi
2. DPJP menulis pernyataan pasien pre operasi dan Tindakan diagnostic CPPT
pada CPPT
3. DPJP menginformasikan kepada pasien tentang persiapan operasi dan CPPT
informed concent
4 Semua KIE pasien pre operasi dilakukan dokumentasi Lembar Edukasi
5. Setelah lengkap perawat melakukan pengecekan kembali kelengkapan Observasi
pasien operasi:
1. Hasil laboratorium dalam 1 bulan
2. Hasil radiologi dalam 3 bulan
3. Hasil konsul dari Anastesi yang sudah menyatakan pasien sudah
layak OK

2.1.6 Standar Serah Terima Pasien

1. Pemindahan Pasien Ke Rawat Inap Lainnya, Ruang Pemeriksaan Penunjang, HD, Endoscopy,
Kamar Operasi
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1. Perawat rawat jalan melakukan pemeriksaan singkat sebelum pasien Form pemindahan antar
pindah ruangan
2. Pasien rawat jalan yang akan pindah ke rawat inap sudah dilengkapi Dokumen SIMRS
dengan pengkajian riwayat penyakit, pemberian theraphy,
pemeriksaan laboratorium dan program theraphy
3. Semua pasien pindah di dampingi oleh petugas sesuai grading Observasi Form
transportasi perpindahan antar
ruangan
4. Perawat rawat jalan memastikan kesinambungan informasi dan Obersvasi
tindakan medis dan keperawatan passien pada saat pasien dikonsulkan
ke poliklinik yang berbeda
5. Informasi perjalan perawatan pasien di rawat jalan tercatat pada Form resume rawat jalan
resume pasien

2. Rujukan ke Rumah Sakit Jejaring

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1. Pasien yang akan dipindahkan ke rumah sakit lain harus mendapat Dokumen SIMRS
persetujuan DPJP
2. ke rumah sakit lain harus mendapat persetujuan keluarga dan form edukasi
terintegrasi
3. Koordinasi dengan rumah sakit luar dilakukan oleh MOD Dokumen SIMRS
Observasi
4. Terdapat panduan rujukan sebagai panduan melakukan rujukan pasien SPO / Panduan Rujukan
5 Pasien yang dirujuk balik, diberikan surat rujukan balik ke faskes yang Form surat rujuk balik
dituju
 2.2 Administrasi Dan Manajemen Pelayanan

----------------

2.2.1. Perencanaan Ruang Perawatan

1. Perencanaan Ruang Perawatan

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Ruang perawatan Menyusun perencanaan dalam bentuk program kerja Observasi
2 Ruang perawatan membuat perencanaan dan kajian berdasarkan evidence based Observasi
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
3 Ruang perawatan memiliki perencanaan pengelolaan resiko /mitigasi risiko Observasi
4 Ruang perawatan perencanaan sumber daya yang dibutuhkan untuk pelayanan Observasi
dalam kondisi normal dan gawat darurat
5 Ruang perawatan memiliki manajemen pelayanan asuhan pasien, DPJP, dan PPA Observasi
lain

2.2.2. Manajemen Obat Obatan Dan Sumber Daya Lain

1. Penyediaan Obat
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Ruang perawatan memiliki referensi yang dapat digunakan sebagai SPO /Panduan
panduan dalam memberikan obat Formularium Nasional
2 Perawat memiliki kewenangan klinis dalam pemberian obat Rincian kewenangan
klinis
3 Obat dikelola dan disimpan sesuai dengan standar: kebersihan, Observasi, SPO
kesesuaian suhu dan kelembaban penyimpanan obat, High
Alert
4 Pengenceran obat dilakukan dengan teknik aseptik Observasi
5 Perawat memastikan obat yang diterima dari farmasi sesuai dengan Dokumen
prinsip benar obat, benar identitas, benar kedaluarsa, benar jumlah,
benar lokasi, benar rute, benar sediaan
6 Pasien dilakukan evaluasi setelah dilakukan pemberian obat Catatan pemberian obat
EMR
7 Hasil evaluasi dilakukan tindak lanjut Laporan insiden
keselamatan pasien
8 Pemberian obat antibiotika sesuai dengan standar PPRA Panduan PPRA

2. Peralatan
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Rawat jalan memiliki daftar alat medis dan non medis yang sesuai Daftar rawat jalan Di
dengan kebutuhan pelayanan rawat jalan SIMRS
2 Perawat bidan merencanakan kebutuhan alat medis dan non medis Daftar usulan alat di
setiap tahun simars
3 Pemakaian alat dilakukan sesuai dengan panduan yang ada pada SPO penggunaan alat
masing- masing alat medis
4 Pemakaian alat medis dilakukan evaluasi secara regular dan Bukti kalibrasi
dimonitoring penggunaannya Daftar laporan kerusakan
di SIMRS
5 Hasil Evaluasi dilakukan tindak lanjut untuk perbaikan Laporan kerusakan di
SIMRS
6 Alat medik untuk tindakan invasive dalam keadaan steril Observasi
7 Perawat meyakinkan bahwa pemantauan kualitas air RO dilakukan Hasil lab RO
sesuai standar

3. BMHP
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Kebutuhan BMHP dilakukan perencanaan sesuai dengan kebutuhan Daftar perencanaan
BMHP di SIMRS
2 Penggunaan BMHP harus menggunakan prinsip efektif dan efisien, Observasi
gunakanlah yang pertama disimpan, yang pertama diambil / digunakan
3 BMHP disimpan sesuai ketentuan untuk mencegah pemborosan Observasi
4 Evaluasi dilakukan secara periodik tentang pemakaian BMHP Laporan penggunaan
BMHP
5 Hasil evaluasi dilakukan tindak lanjut Laporan Tindak lanjut

4. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Ruang rawat memilki daftar B3 dan MSDS Daftar B3 dan MSDS
2 Penyimpanan dan pengelolaan B3 sesuai dengan SPO RS Observasi Panduan
MSDS SPO pengelolaan
B3 dan Limbahnya
3 Melakukan penggelolaan limbah cytotoxic Wawancara Observasi
4 Penggunaan B3 dilakukan secara aman Kartu stok dan spill kit
B3
5 Ruang rawat melakukan evaluasi pemakaian B3 Bukti pengamprahan B3
6 Ruang rawat mempunyai prosedur bila terjadi paparan B3 SPO
7 Ruang rawat mempunyai cuci mata dan body washer yang berfungsi Observasi
dan terpelihara dengan baik
8 Ruang rawat memiliki kit paparan/ tumpahan B3 yang berfungsi baik Observasi
9 Staf mampu menjelaskan dan memperagakan bila terjadi paparan B3 Simulasi
10 Staf mampu melakukan tatalaksana terhadap tumpahan cytotoxic Simulasi Wawancara
11 Ruang rawat melakukan tindak lanjut hasil evaluasi pengelolaan B3 Laporan Tindak lanjut
2.2.3. Manajemen Pengelolaan Keselamatan Pasien Dan Keselamatan Staf

1. Pemeriksaan Pegawai
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Semua staf ruang rawat mendapatkan pemeriksaan kesehatan rutin SPO
setiap tahun Pemeriksaan Kesehatan
Pegawai Secara Berkala
Hasil pemeriksaan
2 Hasil pemeriksaan kesehatan pegawai dilakukan tindak lanjut Laporan evaluasi (oleh
SDM)
3 Semua staf ruang rawat mendapatkan vaksinasi sesuai kebijakan RS Sertifikat vaksin
4 Semua staf perawat ruang rawat memahami alur pelaporan tertusuk Wawancara
jarum dan pajanan cairan infeksius
5 Semua staf mendapatkan fasilitas dalam upaya pencegahan penyakit SPO
akibat kerja

2. Penanganan Kebakaran
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Semua perawat ruang rawat mendapatkan pelatihan K3 RS Sertifikat K3RS
2 Semua APAR terpelihara dengan baik Bukti pemeliharaan
3 Semua tim memahami peran penggunaan helm keselamatan dan alur Wawancara
evakuasi menuju titik aman berkumpul
4 Perawat bidan memastikan terdapat petunjuk alur evakuasi dan titik Alur evakuasi
aman berkumpul
5 Simulasi penggunaan APAR dan bencana dilakukan setiap secara rutin Bukti simulasi
6 Kegiatan simulasi penanggulangan kebakaran dan bencana dilakukan Laporan evaluasi dan
evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut
7 Dilakukan drill kebakaran secara regular Simulasi

3. Bencana Masal
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1. Terdapat panduan penanganan musibah masal (Disaster sub plan) Panduan Penanganan
Musibah Masal (Disaster)
2 Semua staf mendapatkan sosilisasi dan memahami panduan musibah Bukti sosialisasi
masal
3 Simulasi rutin penanganan musibah masal Bersama K3RS Dokumen
4 Semua staf dan perawat ruang rawat memahami alur penanganan wawancara
bencana dan memahami kode kedaruratan yang berlaku di rumah sakit
5 Terdapat alur evakuasi (alur evakuasi bebas hambatan dan dengan Observasi
petunjuk arah yang jelas)
6 Kegiatan penanggulangan musibah masal dilakukan evaluasi dan Laporan kegiatan dan
tindak lanjut tindak lanjut
2.2.4. Manajemen Flow Pasien

1. Alur Pasien
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Ruang rawat mengatur pengelolaan alur flow pasien SPO / Panduan
2 Pasien di ruang rawat dikelola sesuai dengan panduan alur pasien Observasi
3 Semua ruangan memiliki kriteria masuk dan kriteria keluar SPO / Panduan
4 Ruang rawat melakukan koordinasi bila terjadi penundaan atau keterlambatan Dokumentasi
pelayanan keperawatan
5 Melakukan rapat tim pada kasus kompleks dan LOS memanjang Dokumentasi
keperawatan
6 Koordinasi dengan MPP/ case manager untuk pengelolaan alur pasien Dokumentasi
keperawatan
7 Perawat memastikan semua pasien HD teregistrasi dan tindakan HD terinput di Buku registrasi
SIMARS.
8 Perawat memastikan pemeriksaan penunjang yang diamprahkan di rawat jalan Dokumen
sesuai dengan kebutuhan pasien seuai dengan prinsip kendali mutu kendali biaya

2.2.5. Lingkungan Pasien Dan Staf

1. Desain Ruang Perawatan

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Perawat memastikan peralatan pasien peralatan yang diperlukan pasien mudah Observasi
diakses
2 Perawat memastikan ruang perawatan dapat dipertahankan privasi pasien dan Observasi
ketenangan pasien
3 Perawat memastikan lingkungan ruang perawatan aman bagi pasien, keluarga Observasi
dan petugas

2. Lay out Ruangan Perawatan

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Ruang ruang rawat sesuai dengan layout pedoman teknis bangunan rumah sakit. Observasi
2 Ruangan yang ada di ruang rawat di sesuaikan dengan model pelayanan yang Observasi
diterapkan
3 Layout ruang ruang rawat memungkinkan akses yang mudah terhadap sarana Observasi
dan prasarana yang diperlukan
4 Lay out ruang rawat aman bagi pasien dan petugas Observasi
5 Layout ruang rawat memungkinkan privasi dan confidentiality pasien terjaga Observasi

3. Penerapan 5R
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Ringkas pemilahan dan pemisahan barang yang tidak diperlukan Observasi
2 Rapi melakukan penataan ruangan Observasi
3 Resik menjaga kebersihan ruang ruang rawat Observasi
4 Rawat Pemeliharaan kondisi ringkas, Rapi dan Resik Observasi
5 Rajin budayakan ringkas, rapi, resik dan rawat Observasi
6 Pengelolaan sampah medis dan medis sesuai aturan rumah Sakit Observasi

4. Kapasitas Ruangan Perawatan

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Ruang ruang rawat memiliki peralatan sesuai kebutuhan jika terjadi peningkatan Observasi
jumlah pasien dan variasi kunjungan pada area model pelayanan yang diterapkan
di ruang rawat

5. Kemudahan Akses Ke Ruangan Perawatan

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Ruang rawat memilki penanda yang jelas dan petunjuk jalan yang jelas Observasi
2 Ruang ruang rawat mudah diakses oleh pasien dengan disabilitas Observasi
3 Perawat bidan memastikan pintu ruangan perawatan bayi hanya dapat diakses Observasi
oleh orang-orang tertentu

6. Fasilitas Untuk Staf Pasien dan Pengunjung

No Kriteria evaluasi Bukti
dukung
1 Perawat memberikan informasi tentang fasilitas ruang tunggu, kamar mandi toilet, Form edukasi
loker, kepada pasien dan keluarga pasien
2 Perawat memastikan kebersihan fasilitas ruang tunggu, kamar mandi toilet, loker, Observasi
kepada pasien dan keluarga pasien
3 Perawat memastikan kebersihan fasilitas staf seperti ruang ganti, kamar mandi Observasi
toilet, loker, area makan atau istirahat, counter perawat

1. Mutu Pelayanan
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Ruang rawat memilki standar penugasan yang digunakan sebagai panduan SPO
dalam memberikan metode asuhan keperawatan
2 Staf perawat ruang rawat dilakukan pembagian tugas sesuai dengan panduan Buku catatan
penugasan pembagian tugas
3 Buku panduan penugasan ruang rawat selalu dilakukan perubahan sesuai Bukti update
dengan perkembangan keilmuan
4 PPA bekerja menggunakan clinical pathway dan PAK CP dan PAK
5 Koordinasi pemberian pelayanan keperawatan di ruang rawat tergambar Observasi
jelas sesuai dengan pembagian tanggung jawab
6 Pengganggung jawab ruang rawat memiliki program untuk melakukan Program Evaluasi
evaluasi pelaksanaan metode penugasan dan pelaksanaannya
2. Penugasan Keperawatan

No Kriteria evaluasi Bukti dukung

1 Setiap PPJA, ketua tim dan perawat pelaksana diberikan sosialisasi terhadap Bukti
metode penugasan yang diterapkan di ruang perawatan sosialisasi
2 Setiap PPJA, ketua tim jaga dan perawat pelaksana telah memahami methode Wawancara
penugasan yang diterapkan di ruang perawatan
3 Setiap PPJA, ketua tim jaga dan perawat pelaksana bertanggung jawab Pembagian
atas pasien yang dikelola pada area ruang perawatan tugas
4 Setiap PPJA, ketua tim jaga dan perawat pelaksana dapat melakukan Wawancara
koordinasi dengan setiap PPJA, ketua tim jaga dan perawat pelaksana di
masing - masing area.
5 Semua perawat ruang rawat memahami tanggung jawab PPJA, ketua tim jaga Wawancara
dan perawat pelaksana dan Penanggung jawab ruangan.

3. Indikator Mutu Unit

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 menetapkan indikator mutu prioritas unit mutu, kertas kerja, hasil
analisa
2 Semua staf memahami indikator mutu ruangan Wawancara
3 Semua staff terlibat dalam pemantauan indikator mutu Observasi Wawancara
4 Terdapat staf yang diberikan tanggung jawab pada masing- SK PIC
masing indikator mutu (PIC pengumpul data mutu) pengumpul data
Sertifikat pelatihan mutu
5 Dilakukan rapat mutu setiap 3 bulan untuk membahas rencana Absensi rapat Notulen rapat
tindak lanjut di setiap unit kerja
6 Dilakukan sosialisasi capaian mutu, jumlah insiden, manjemen Dokumen
risiko dilakukan setiap bulan

2.2.7. Standar Manajemen Risiko

1. Manajemen Risiko
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Ruang rawat memiliki daftar resiko terbaru SIMRS
2 Ruang rawat memiliki upaya pengendalian sehubungan dengan Telusur dokumen Wawancara
daftar resiko dan dipahami oleh semua staf
3 Setiap pegawai baru diberikan orientasi tentang management Panduan orientasi
resiko Bukti orientasi
4 Daftar resiko dievaluasi dan dilakukan tindak lanjut Evaluasi resiko
5 PJ memastikan manajemen risiko dan evaluasi risiko terinput di Dokumen
SIMARS
2.2.8. Standar Pengelolaan SDM

1. Perencanaan dan Pengembangan SDM

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 PJ melakukan perencanaan kebutuhan tenaga di ruang rawat Perencanan Kebutuhan tenaga
(ABK)
2 PJ memiliki rencana pengembangan staff di ruangan ruang rawat Perencanaan pengembangan
tenaga (TNA)
3 PJ melakukan sosialisasi kepada staf ruang rawat tentang Bukti Sosialisasi
rencana pengembangan SDM dan disesuaikan dengan kebutuhan
rumah sakit
4 Orientasi staf baru di unit kerja Bukti orientasi dalam bentuk
chek list

2. Evaluasi dan Monitoring SDM

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Administrasi semua staff ruang rawat pemberi pelayanan lengkap Data personal staf di SIMRS
2 Staf Ruang rawat memahami kontrak kinerja Wawancara
3 PJ melakukan Evaluasi/penilaian kinerja terhadap staff Dokumentasi
keperawatan
4 Staf Ruang rawat bekerja berdasarkan kode etik dan disiplin Penilaian kode etik dan
perawat/ bidan disiplin
5 STR, SIPP, SPK-RKK valid File pegawai
6 Staf baru bekerja di RS setelah 3 bulan dilakukan evaluasi Chek list evaluasi

2.3 Domain Pendidikan dan Pelatihan

1. Orientasi
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Ruang rawat memiliki panduan orientasi untuk pegawai baru Panduan orientasi
2 Semua pegawai baru menerima orientasi pada awal Bukti orientasi Absensi
penugasannya

2. Pelatihan Klinik
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Semua staf perawat/ bidan ruang rawat diberikan kesempatan Data kebutuhan jenis dan
untuk mendapatkan pelatihan klinik jumlah pelatihan (TNA)
2 Pelatihan yang didapatkan sesuai dengan kompetensi pelayanan Daftar yang sudah mengikuti
pelatihan sesuai kebutuhan
kompetensi
3 Semua perawat/ bidan wajib mendapatkan pelatihan 20 jam / Rekapan total jpl setiap staf.
tahun
3. Pengenalan Alat Baru Dan Sosialisasi Prosedur Kerja Baru
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Semua perawat/ bidan ruang rawat mendapatkan orientasi Bukti orientasi
terhadap alat baru
2 Semua perawat/ bidan ruang rawat memahami penggunaan alat Wawancara dan observasi
baru
3 Semua perawat/ bidan ruang rawat mendapatkan orientasi Bukti orientasi
terhadap prosedur kerja baru
4 Semua perawat/ bidan ruang rawat memahamii dan mampu Wawancara dan observasi
mensimulasikan prosedur kerja yang baru

4. Pelatihan Wajib
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Semua perawat/ bidan ruang rawat di fasilitasi untuk menyelesaikan pelatihan Dokumen
wajib (mutu dan keselamatan pasien, PPI, BHD)
2 Perawat bidan memilki sertifikat pelatihan khusus dan terkini sesuai dengan Dokumen
kompetensi masing-masing

2.3.2. Standar Pendidikan

1. Pendidikan Formal
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Daftar pemetaan pendidikan staf Dokumen
2 Semua perawat ruang rawat di berikan kesempatan mengikuti pendidikan Dokumen.
formal linier

2.4 Domain Pengembangan Karir Profesional

2.4.1 Standar Kepemimpinan

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Perawat/bidan didukung dan diberikan kesempatan untuk memimpin Observasi
2 Hirarki tidak diperlukan jika kondisi memerlukan keputusan segera Observasi Wawancara
3 PJ ruang rawat mampu memotivasi staf Observasi Wawancara
4 Tidak terjadi blaming culture dan terjadi komunikasi terbuka antara Observasi Wawancara
staf dengan PJ

1. Komunikasi
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Tercipta budaya yang saling menghargai, efektif dan terdapat komunikasi yang Observasi
efektif Wawancara
2 Perawat/bidan memastikan alur komunikasi yang jelas dalam memberikan Panduan
pelayanan dan koordinasi di ruang rawat komunikasi
3 Perawat/bidan menyampaikan pendapat sesuai panduan etik Observasi
4 Perawat/bidan memiliki kesempatan untuk dapat menjadi perawat primer, Observasi
ketua tim supervisor, PJ, sub koordinator, koordinator, ka instalasi Dokumen
5 PJ dapat dibubungi oleh perawat/bidan setiap saat (24 jam/hari) Wawancara

2. Budaya Kerja Yang Positif

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Perawat/bidan didukung dan diberikan kesempatan untuk memimpin Observasi
2 Hirarki tidak diperlukan jika kondisi memerlukan keputusan segera Observasi
Wawancara
3 PJ ruang rawat mampu memotivasi staf Observasi
Wawancara
4 Tidak terjadi blaming culture dan terjadi komunikasi terbuka antara staf Observasi
dengan PJ Wawancara

3. Debriefing
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Perawat/bidan dapat melakukan debriefing setelah menghadapi situasi dengan Observasi
stressor tinggi Wawancara

4. Etika Keperawatan
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Perawat/bidan wajib menjalani kode etik keperawatan, kebidanan Observasi
Penilaian etik

2.4.2. Standard Jenjang Karir Perawat

1. Jenjang Karir Perawat Klinis

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Perawat/bidan mempunyai PK sesuai dengan ketentuan ruangan masing-masing RKK
2 Perawat/bidan diberikan kesempatan untuk naik jenjang PK RKK
3 Perawat/ bidan mempunyai perencanaan jenjang karir melalui Pendidikan dan Tabel jenjang
Pelatihan karir
4 PJ mengetahui dan memiliki perencanaan kenaikan jenjang karir perawat Klinis Tabel jenjang
karir
5 PJ memastikan staf PNS wajib mengikuti asesmen kompetensi saat kenaikan Observasi
jabatan fungsional
6 PJ memastikan staf sudah melakukan kenaikan jenjang karir sesuai perencanaan Observasi

2. Kenaikan Pangkat
No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Perawat/bidan PNS wajib membuat angka kredit setiap 2 semester SK PAK
2 Perawat/bidan non PNS diberikan kesempatan untuk meningkatkan jenjang Wawancara
karier sesuai standar
3 Perawat/bidan mempunyai perencanaan kenaikan pangkat dan jabatan Tabel kenaikan
fungsional pangkat dan jabfung
4 PJ mengetahui dan memiliki perencanaan kenaikan pangkat dan jabatan Tabel Kenaikan
fungsional perawat pangkat dan jabfung
5 PJ memastikan staf naik pangkat /jabatan fungsional sesuai dengan observasi
perencanaan

2.5. Domain Penelitian dan Inovasi

2.5.1. Standar Penelitian

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Perawat /bidan memastikan setiap penelitian yang dilakukan di RSUP Prof Dr Ijin Penelitian
I G N G Ngoerah harus mendapatkan ijin penelitian dari Direktur yang dan
mendapat persetujuan kelayakan etik dari komite etik
2 Perawat/ bidan memastikan bahwa pasien yang dilibatkan dalam subyek Inform consent
penelitian diberikan penjelasan dan menandatangani inform consent
3 Penanggung jawab ruangan mensosialisasikan penelitian yang dilakukan di Bukti sosialisasi
ruangan perawatan masing-masing
4 Perawat/ bidan memantau pelaksanaan penelitian dan melaporkan efek Dokumentasi
samping yang terjadi akibat penelitian
5 Perawat ruangan aktif melakukan penelitian sesuai dengan panduan penelitian Prosedur penelitian
yang berlaku di rumah sakit Panduan penelitian
6 Penanggung jawab ruangan memastikan hasil penelitian yang dilakukan di Bukti desimnasi
ruangan dideseminasikan di rumah sakit

2.5.2. Standar Inovasi

No Kriteria evaluasi Bukti dukung
1 Unit perawatan aktif melakukan inovasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan Bukti Inovasi
minimal 1 laporan dalam satu tahun yang dapat berupa PDCA/PDSA (Plan, Do,
Check/Study, Action)/GKM/ PERSI AWARD
2 Inovasi yang dihasilkan disosialisasikan dan diimplementasikan di dalam unit Bukti
atau diseluruh area rumah sakit Sosialisasi
3 Perawat/bidan melakukan evaluasi kesinambungan Implementasi Inovasi Observasi,
dilakukan Wawancara