Identitas Pasien

Nama : Tn. D
Usia : 45 tahun
Tanggal Lahir : 15 Juni 1975
Alamat : Kawungcarang 04/01Gumdang
No. RM :02073213
Masuk IGD RSMS : 28 Oktober 2018 (19.45 WIB)
Kronologi
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan nyeri pada
siku kanan post KLL motor vs motor 30 menit SMRS.
Menurut keterangan pasien sendiri, pasien mengendarai
motor sendiri dengan kecepatan tinggi di tengah jalan.
Kemudian tedapat motor didepan sisi kiri motor pasien yang
berjalan perlahan. Lalu tiba-tiba motor tersebut putar balik
sehingga pasien tidak sempat berhenti sehingga pasien
jatuh dan terseret di jalan aspal. Saat kejadian pasien
memakai helm, dada pasien terkena stang motor. Keluhan
nyeri pada dada. Keluhan penurunan kesadaran, kejang,
muntah, keluar darah dari mulut dan hidung disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : GCS E4M6V5, compos mentis

Vital Sign
Tekanan Darah : 116/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit (reguler, kuat angkat)
RR : 18 x/menit (reguler, thorakoabdominal)
Suhu : 36,50C
Status Generalis
Kepala : mesocephal
Mata : ca(-/-), rc(+/+), pupil isokor
Hidung : nch (-/-), bloody rinorhea (-)
Mulut : sianosis (-)
Telinga : bloody otorhea (-)
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax : gerak simetris (+), retraksi (-)
Pulmo : SD Ves (+/+), RBK (-), RBH (-), wheezing (-)
Cor : S1>S2, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, nyeri tekan (-), BU (+) normal, vulnus
ekskoriatum regio hipokondrium sinistra
Ekstremitas : akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-),
fraktur (-/-/-/-), vulnus laseratum regio cubiti
dextra, multiple vulnus ekskoriatum regio cubiti sinistra,
vulnus ekskoriatum regio genu sinistra.

Status Vegetasi
BAB (+)
BAK (+)
 Kesimpulan :
Deskripsi Luka Luka robek akibat trauma tumpul
Luka 1
Terdapat sebuah luka terbuka tepat pada
siku kanan berbentuk segitiga tidak
beraturan berukuran P: 4cm, L: 3 cm, T :
2cm.
Batas teratas 1 cm diatas garis yang
menghubungkan kedua siku
Batas terbawah 3 cm di bawah garis yang
menghubungkan kedua siku
Batas tidak tegas, tepi rata, sudut luka
berjumlah 3 dengan bentuk sudut tidak
lancip, tebing luka tidak rata terdiri dari
otot dan jaringan ikat, dasar luka tulang,
terdapat jembatan jaringan
 Kesimpulan :
Deskripsi Luka Luka lecet akibat trauma tumpul
Luka 2
Terdapat sebuah luka tertutup pada
lengan bawah kiri sisi belakang
berbentuk oval berukuran P: 2cm,
L: 1cm
Batas teratas tepat pada garis yang
menghubungkan kedua siku
Batas terbawah 3 cm di bawah garis
yang menghubungkan kedua siku
Batas tidak tegas, tepi rata, warna
kemerahan, permukaan basah, sekitar
luka tampak kebiruan
 Kesimpulan :
Deskripsi Luka Luka lecet akibat trauma tumpul
Luka 3
Terdapat sebuah luka tertutup pada
lengan atas kiri sisi belakang berbentuk
oval berukuran P: 1,5cm, L: 0,5cm
Batas teratas 2,5 cm di atas garis yang
menghubungkan kedua siku
Batas terbawah 1 cm di atas garis yang
menghubungkan kedua siku
Batas tidak tegas, tepi rata, warna
kemerahan, permukaan basah, sekitar
luka tampak kebiruan
 Kesimpulan :
Deskripsi Luka Luka lecet akibat trauma tumpul
Luka 4
Terdapat sebuah luka tertutup pada lutut
kiri dengan bentuk tidak beraturan
berukuran P: 7 cm, L: 2 cm
Batas teratas 6,5 cm di atas garis yang
menghubungkan kedua lutut
Batas terbawah 0,5 cm di bawah garis
yang menghubungkan kedua lutut
Batas tidak tegas, tepi rata, warna
kemerahan, permukaan basah, sekitar luka
tampak kebiruan
 Kesimpulan :
Deskripsi Luka Luka lecet akibat trauma tumpul
Luka 5
Terdapat sebuah luka tertutup pada perut kiri
atas dengan bentuk oval berukuran P: 6 cm,
L: 2 cm
Batas teratas 8 cm di bawah garis mendatar
yang melewati putting susu
Batas terbawah 10 cm di bawah garis
mendatar yang melewati putting susu
Batas terkiri 18 cm di kiri garis tengah tubuh
Batas terkanan 12 cm di kiri garis tengah tubuh
Batas tidak tegas, tepi rata, warna kemerahan,
permukaan tidak basah
Hasil Laboratorium
RSMS 28 Oktober 2018, 21:11 WIB
Darah Lengkap
Hemoglobin 15,0 g/dL
Leukosit 22.710 U/L
Hematokrit 46%
Eritrosit 5.3 x 10^6/uL
Trombosit 204.000 µL
Hitung Jenis
Basofil 0,1%
Eosinofil 0,8%
Batang 1,1%
Segmen 80,6%
Limfosit 12,0%
Monosit 5,2%
Hasil Radiologi
Diagnosis Tatalaksana
• Vulnus laceratum regio cubiti • Rencana rawat inap
dextra dengan muscle expose • IVFD RL 20tpm
• Multiple vulnus ekskoriatum regio • Inj. ATS 1 amp
cubiti sinistra • Ketorolac 2x30mg i.v
• Vulnus ekskoriatum regio genu • Ceftriaxone 2x1g i.v
sinistra • Wound toilet
• Trauma tumpul thorax
• Hecting
Kesimpulan
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan
pada hari Minggu, 28 Oktober 2018 dapat disimpulkan
bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Tn. D
usia 45 tahun dan pada pasien tersebut terdapat :
• 1 luka robek akibat trauma tumpul pada siku kanan
• 2 luka lecet akibat trauma tumpul pada siku kiri
• 1 luka lecet akibat trauma tumpul pada lutut kiri
• 1 luka lecet akibat trauma tumpul pada perut kiri atas
Keadaan tersebut di atas dapat menimbulkan halangan
pekerjaan
Terimakasih

Helsa Amalia