Laporan Jaga Forensik

Selasa, 4 maret 2019

Disusun Oleh :
Gita Kristy Saraswati
1810221010

Pembimbing :
dr. M. Zaenuri Syamsu H., Sp. KF, M.Si.Med.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

RS PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

2019
 Identitas pasien

 Nama : Tn. M
 Jenis Kelamin : Laki – laki
 Usia : 66 tahun
 Tanggal Lahir : 19 Juni 1952
 Alamat : Bojong RT 05/01
 No. RM : 02 – 08 – 93– XX
 Tanggal Masuk RS : 04 Maret 2019 Pukul 20:59
 Kronologi

 Pasien datang ke IGD RSMS rujukan dari RSUD Soeselo Slawi post KLL
ganda 17 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengendarai motor
sendiri tanpa menggunakan helm. Kemudian pasien tertabrak motor dari
arah berlawanan. Pasien jatuh ke arah kanan dengan posisi kepala kanan
yang lebih dahulu membentur aspal, kemudian disusul dengan jatuhnya
badan kanan pasien dan kemudian seluruh badan pasien jatuh dengan
posisi terlungkup sehingga mengenai wajah pasien. Pada saat kejadian
dan setelah kejadian, pasien sadar dan ingat kejadian. Kemudian setelah
kecelakaan, pasien muntah sebanyak 5 kali. Penurunan kesadaran dan
kejang disangkal
 Riwayat pasien

RPD
 Riwayat Trauma (+)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Kejang (-)
Surat Rujukan Surat Rujukan Format Isi
Kop surat √ √
Pembuka surat X X
Identitas pasien √ √
Anamnesis X X
Pemeriksaan fisik X X
Pemeriksaan X X
penunjang
Diagnosis sementara √ √
Terapi √ √
Vital sign terakhir X X
Alasan dirujuk X X
Penutup surat X X
Surat Serah-terima
 Pemeriksaan fisik

 Keadaan Umum : Tampak Lemas

 Kesadaran : Compos Mentis (E4 M6 V5)
 Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
 Nadi : 70x / menit, reguler, kuat angkat, isi dan tekanan cukup
 Respirasi : 22x / menit, gerakan hemithoraks dextra dan sinistra
simetris
 Suhu : 36.7˚C
 Status generalis
 Kepala : mesocephal, vulnus laceratum pada supraorbita terhecting, vulnus
ekskoriatum pada labium oris inferior
 Mata : CA (-/-), RC (+/+), pupil isokor 3 mm / 3 mm, hematom periorbita (+/+)
 Hidung : NCH (-/-), Bloody Rhinorhea (+/-), NRM (+)
 Mulut : Sianosis (-)
 Telinga : Discharge (-/-), Bloody Othorrea (-/-)
 Leher : Kaku kuduk (-)
 Thorax : Simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-), krepitasi (-), jejas (-)
sonor (+/+)
 Pulmo : SD Vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), Wheezing (-/-), jejas (-)
 Cor : S1>S2, Murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) Normal
 Ext. Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, fraktur -/-, deformitas (-), CRT < 2 detik,
Ext. Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, fraktur -/-, CRT < 2 detik, vulnus
ekskoriatum regio pattela bilateral (dextra-sinistra)
Deskripsi luka
  Terdapat 1 buah luka terbuka yang sudah dijahit
DESKRIPSI LUKA (1) sebanyak 5 jahitan pada kelopak mata kanan
atas, berbentuk garis lurus tidak beraturan
dengan ukuran : panjang 4 cm dengan lebar
0,5 cm setelah dijahit
 Batas atas : terletak 2 cm di bawah garis
mendatar yang melewati kedua alis
 Batas bawah : terletak 2,5 cm di bawah garis
mendatar yang melewati kedua alis
 Batas kanan : 6,5 cm di sebelah kanan garis
tengah tubuh
 Batas kiri : 2,5 cm di sebelah kanan garis tengah
tubuh

Kesimpulan : Terdapat luka robek akibat trauma

tumpul yang sudah dijahit di bagian kelopak
mata kanan
DESKRIPSI LUKA (2)

 Terdapat 1 buah luka tertutup pada

kelopak mata kanan, berbentuk oval,
berukuran kurang lebih 5 cm x 3 cm di
kelopak mata kanan, batas tidak tegas,
tepi tidak rata, berwarna merah
kebiruan, permukaan menonjol.

Kesimpulan : Terdapat luka memar pada

kelopak mata kanan akibat trauma
tumpul.
Deskripsi luka (3)

 Terdapat 1 buah luka tertutup di

kelopak mata kiri ,berbentuk oval,
berukuran kurang lebih 5 cm x 3 cm.
Batas tidak tegas, tepi tidak rata,
berwarna merah kebiruan, permukaan
menonjol.

Kesimpulan : luka memar pada kelopak

mata kiri akibat trauma tumpul.
DESKRIPSI LUKA (4)

 Terdapat 1 buah luka tertutup pada bibir

kanan bawah
 Luka berbentuk garis lurus tidak beraturan,
berukuran 1 cm x 0,5 cm dan batas tidak
tegas, tepi tidak rata, berwarna merah
kehitaman dan permukaan kasar.
 Batas kanan : 2 cm dari garis tengah tubuh
 Batas kiri : 1 cm dari garis tengah tubuh

 Kesimpulan : luka lecet akibat trauma

tumpul pada bagian bibir kanan bawah
  Terdapat sebuah luka tertutup di lutut
Deskripsi luka (5) kanan berbentuk bulat tidak beraturan
berukuran kurang lebih 1 cm x 1 cm.
Batas tidak tegas, tepi tidak rata,
berwarna kemerahan, permukaan
kasar
 Batas atas : o,1 cm di bawah garis
mendatar yang melewati garis tengah
lutut
 Batas bawah : 1 cm di bawah garis
mendatar yang melewati garis tengah
lutut
 Batas kanan : 5 cm dari garis tengah
tubuh
 Batas kiri : 4 cm dari garis tengah tubuh

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma

tumpul pada bagian lutut kanan
  Terdapat sebuah luka tertutup di lutut
Deskripsi luka (6) kiri berbentuk bulat tidak beraturan
berukuran kurang lebih 1,5 cm x 1,5 cm.
Batas tidak tegas, tepi tidak rata,
berwarna kemerahan, permukaan
kasar
 Batas atas : 1 cm di atas garis mendatar
yang melewati garis tengah lutut
 Batas bawah : 1 cm di bawah garis
mendatar yang melewati garis tengah
lutut
 Batas kanan : 5 cm dari garis tengah
tubuh
 Batas kiri : 6 cm dari garis tengah tubuh

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma

tumpul pada bagian lutut kiri
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Hasil Nilai
Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.4 13.20-16.00
gr/dl
Hematokrit 42 40-52 vol %

Eritrosit 4.60 4.40-5.90

juta/uL
Leukosit 15.400 3800-
10600 /uL
Trombosit 212000 150000-
450000/uL
Basofil 0,10 0-1
Eosinofil 0.10 2.00-4.00
Neutrofil 89.70 50-70
Limfosit 5.20 25-40
Monosit 4.9 2-8
MPV 10.3 7.2-11.1
RDW SD 48.7 35.1-43.3
RDW CV 14.2 11.5-14.5
Pemeriksaan penunjang
 Diagnosis

 Cedera otak ringan

 Fraktur Maksilla Dextra
 Vulnus Contusio regio orbita dextra et sinistra (bilateral)
 Vulnus laseratum regio supraorbita dextra terhecting
 Vulnus ekskoriatum regio labium oris inferior
 Vulnus ekskoriatum regio patella dextra
 Vulnus ekskoriatum regio patella sinistra
 Terapi

RS Soeselo Slawi 4 IGD RSMS 4 Maret 2019 Instruksi dr Sp BS 4 maret 2019

Maret 2019 09:40
 O2 3 LPM
 IVFD RL 20 tpm  NRM 4 lpm simple mask
 IVFD NaCl 0.9 % 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr  IVFD NaCl 1500 cc/ 24 jam
 Inj Ranitidin 2 x 1 amp  Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr IV
 Inj. Ranitidin 1 amp
 Inj. Ketorolac 1 amp  Inj Antrain 3 x 1 amp  Inj Antrain 3 x 1 amp
 Konsul SpBS  Inj Ranitidin 2 x 1 amp
 Asam Tranexamat
250 mg  Manitol 3 x 150, 2 hari STOP
 Konsul SpBM
 Terapi
IGD RSMS 4 Maret 2019 Instruksi dr Sp BS 4 maret 2019 09:40
 Pendaftaran : Rp.10.000,-  Oksigen set : Rp.1oo.000,-
 Jasa medis : Rp.50.000,-  Infus Set : Rp .10.000,-
 Oksigen set : Rp.1oo.000,-  IVFD NaCl 1500 cc/ 24 jam : Rp.17.500,-
 Infus Set : Rp.10.000,-  Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr IV : Rp. 16,000,-
 IVFD NaCl 0.9 % 20 tpm : Rp.17.500,-  Inj Antrain 3 x 1 amp : Rp.27.000,-
 Inj Ranitidin 2 x 1 amp : Rp.10.000,-  Inj Ranitidin 2 x 1 amp : Rp.10.000,-
 Inj Antrain 3 x 1 amp : Rp.27.000,-  Manitol 3 x 150, 2 hari STOP : Rp. 40.000,-
 Konsul SpBS : Rp.30.000,-  Konsul SpBM : Rp.30.000,-

 TOTAL: Rp. 505.000,-

 Kesimpulan
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan hari Senin, 4 Maret 2019,
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Tn. M, dengan
jenis kelamin laki-laki, usia 66 tahun, pada pasien tersebut didapatkan luka yaitu:
 Cedera otak ringan.
 Patah tulang pipi.
 Sebuah luka robek akibat trauma benda tumpul pada bagian kelopak mata kanan
atas yang sudah terjahit.
 Sebuah luka memar akibat benda tumpul pada mata kanan.
 Sebuah luka memar akibat benda tumpul pada mata kiri.
 Sebuah luka lecet akibat trauma tumpul pada bibir bawah.
 Sebuah luka lecet akibat trauma tumpul pada lutut kanan.
 Sebuah luka lecet akibat trauma tumpul pada lutut kiri.

Keadaan tersebut diatas menyebabkab terhambatnya aktivitas fisik untuk

sementara.
Terima kasih