Identitas

Nama : Tn. R Usia : 21 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Pliken RT 1/RW 3, Kembaran

Jam : 21.30 WIB Pasien datang post KLL. Pasien menggunakan sepeda motor, datang dari arah Purbalingga menuju arah Sukorejo. Di jalan ia bersenggolan dengan sepeda motor lainnya, kemudia motor oleng (di tambah dengan keadaan mabuk), akhirnya mootor oleng kemudian terjatuh di tanah dan masuk ke kali irigasi di pinggir jalan. Langsung di bawa ke IGD RSMS.

Keadaan Umum

Kesadaran : Sadar penuh (GCS E4 M6 V5) Tanda vital : 1. Tekanan darah : 110/90 mmHg 2. Nadi : 90x permenit 3. Pernapasan : 24x permenit 4. Suhu : Tidak diukur

Terdapat satu buah luka lecet di siku kanan, satu luka robek di lengan kanan bawah bagian luar, serta luka terbuka pada punggung kaki dan punggung jari kaki kanan.

Luka lecet pertama

Lokasi : Pada siku tangan kanan. Bentuknya : luka lecet dan tidak teratur Ukurannya : Panjang luka 3 sentimeter dan lebar 3 sentimeter, Sifat : Garis batas luka tidak teratur, tepi luka tidak rata, permukaan ditutupi oleh darah yang sudah mengering

Luka kedua

Lokasi : Pada lengan bawah kanan, lima sentimeter di bawah siku kanan. Bentuknya : luka robek, simetris, bentuk luka seperti huruf V. Ukurannya : Panjang luka enam sentimeter, dengan lebar luka satu koma lima sentimeter Sifat : Tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, terdapat tebing luka yang tidak rata yang terdiri atas kulit dan otot, terdapat jembatan jaringan antara kedua tebing, dasar luka berwarna putih, dasar luka adalah tulang, terdapat darah pada permukaan luka

Luka ketiga Lokasi : Pada punggung kaki dan punggung jari kaki kanan. Bentuknya : Luka terbuka yang menyebabkan lepasnya jaringan kulit dan jaringan ikat, bentuknya tidak teratur Ukurannya : Panjang luka delapan sentimeter, dengan lebar luka delapan sentimeter, Sifat : Tepi luka tidak rata, terdapat tebing luka yang tidak rata yang terdiri atas kulit dan otot, terdapat jembatan jaringan antara kedua tebing, dasar luka berwarna putih, dasar luka adalah tulang dan otot, terdapat darah pada permukaan luka

Berdasarkan fakta-fakta dari pemeriksaan diatas dapat saya simpulkan bahwa telah diperiksa pasien laki-laki berusia 21 tahun dengan keadaan umum baik. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar ditemukan luka kekerasan tumpul berupa luka lecet pada siku kanan, luka robek pada lengan bawah kanan bagian luar, serta luka terbuka pada bagian punggung kaki kanan yang menyebabkan lepasnya kulit dan jarigan ikat. Luka tersebut menimbulkan gangguan aktivitas selama 7 hari