Pembimbing :

dr. M. Zaenuri S. Hidayat., Sp. KF, Msi.Med

Oleh: Ilmu Kedokteran Forensik dan

Medikolegal
Priska Pinki Pesona Kristi (42160033) RS Margono Soekarjo
FK UKDW Purwokerto
IDENTITAS
• Nama : Ny. R
• No. RM : 02-04-25-09
• Usia : 52 Tahun
• Jenis Kelamin: Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Tritih Wetan RT 02/03, Jeruklegi,
Cilacap, Jawa Tengah
• Masuk RS : 17 Februari 2018
 Alloanamnesis:
Anak Pasien

KRONOLOGIS
Hari Sabtu, 17 Februari 2018
sekitar jam 19.00

Pasien menyebrang Pasien langsung

jalan setelah pingsan Pasien dibawa ke
membeli obat di Ditabrak oleh motor RSI Fatimah
dari arah samping Muntah (-) Bloody Cilacap oleh
Warung dekat otorea(-), bloody tetangga
rumah. rhinorea(-)

Tidak diketahui pasti arah jatuh pasien.

Pasien lupa akan kejadian.

Rujuk RSMS (dihubungi RSI Fatimah Cilacap pukul 20.00) dengan

penyebab penurunan kesadaran dan diagnosis medis CKS dan Open
Frakture Cruris Sinistra
SURAT RUJUKAN
KOP Surat RS asal (+)
Identitas pelapor dan penerima
telepon rujukan (+)
Identitas pasien (+)
Anamnesis (-)
Pemeriksaan fisik (+)
Diagnosis (+)
Terapi dan tindakan (+)
Alasan rujuk (+)
PEMERIKSAAN FISIK :
IGD RS MARGONO SOEKARJO
Vital Sign – 17/2/18 pukul 23.54
KU : Sedang
Kesadaran : Apatis
GCS : E3V4M6
TD : 120/75 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Nafas : 21 x/menit
Suhu : 36,2°C
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Kepala: Vulnus laserasi yang ditutup kasa di regio
parietal sinistra Thoraks
Mata: hematom pelpebra (-/-), CA (-/-), SI (-/-), RC Dinding dada: simetris, ketinggalan gerak (-/-),
(+/+) pupil isokor 3mm/3mm krepitasi (-), jejas (-)  tidak ada kelainan
Hidung: epistaksis (-), deformitas nasal (-) Paru: perkusi sonor pada seluruh lapang paru,
Telinga: otore (-/-) suara dasar vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Mulut: pelo (-), edem bibir atas (-), luka bibir(-) Jantung: suara jantung S1-S2 reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Gigi: dbn
Leher: kaku kuduk (-), jejas (-), nyeri leher(-)
 Abdomen
Inspeksi : jejas (-), distensi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Auskultasi : bising usus (+)  dbn

Perkusi :timpani di 9 regio abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hati dan lien  dbn
(perbesaran (-))

Ekstrimitas atas Ekstremitas bawah

Jejas (-/+), edema (-/-), fraktur (-/-),
Jejas (-/+), edema (-/+), fraktur (-/+),
vulnus ekskoriatum (-/+)
vulnus ekskoriatum (-/-)
DESKRIPSI LUKA
- Terdapat sebuah luka tertutup pada siku tangan kiri bagian bawah
- berbentuk melebar tidak beraturan
- ukuran 5 x 2 cm
- batas atas 3 cm dibawah siku
- batas bawah 5 cm dibawah siku
- batas kanan 2cm dari garis tengah lengan bawah
- batas kiri 3cm dari garis tengah lengan bawah
p BKi - tepi tidak rata
BKa
L - permukaan berwarna merah, dengan perabaan kering dan kasar
BB BA
Kesimpulan :
Luka lecet pada siku tangan kiri bagian bawah akibat
trauma tumpul
  Terdapat sebuah luka terbuka pada kaki kiri bagian luar
DESKRIPSI LUKA yang sudah dijahit (3 jahitan)
 Robekan berbentuk huruf L, tampak rapat akibat jahitan
 Ukuran 5 cm x 2 cm
Batas atas sekitar 10 cm dari mata kaki kiri
 Batas bawah sekitar 8 cm dari mata kaki kiri
 Batas kanan 1 cm dari garis tengah kaki kiri
BA BKa
BKi
 Batas kiri 6 cm dari garis tengah kaki kiri
BB  Tepi tidak rata dengan kedua sudut tumpul.
L  Tebing luka, dasar luka, jembatan jaringan tidak dapat
diidentifikasi akibat luka telah terjait.
Daerah disekitar luka berwarna merah kebiruan dan basah.
Kesimpulan :
Luka robek pada kaki kiri bagian luar akibat trauma
tumpul
DESKRIPSI LUKA

Terdapat luka yang tidak dapat

diidentifikasi karena tertutup oleh
kasa steril. Rembesan (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG: L
Pemeriksaan Hematologi Hasil Satuan Nilai
CBC
Hemoglobin 12,4 g/dL 11,7 – 15,5
Leukosit 15,7 ↑ Ribu/ mmk 9,5 - 11
Eritrosit 4,93 Juta/mmk 3,8 – 5,2
Hematokrit 42,1 % 35 - 47
MCV 85,4 fL 80 – 100
MCH 29 pg 26 - 34
MCHC 34 g/dL 32-36
(18 Februari 2018 pukul 00.35)

Trombosit 250 Ribu/mmk 150 - 440

PDW 11 fL 6,9 – 12,9
Hitung Jenis
Basofil 0,6 % 0–1
Eosinofil 0,1 ↓ % 2–4
Batang 1,0 ↓ % 2–5
Segmen 87,1 ↑ % 50 – 70
Limfosit 8,1 ↓ % 25 - 40
Monosit 3,1 % 2-8
PT 10,1 detik 9.9 – 11,4
APTT 29,7 detik 29,0 – 40,2
PEMERIKSAAN PENUNJANG: L (18 Februari 2018 pukul 00.35)

Pemeriksaan Hematologi Hasil Satuan Nilai

Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 168 mg/dL <200
Ureum 24,2 mg/dL 17 - 37
Kreatinin 0,78 mg/dL 0,4 – 0,9
Kalium 3,05 mmol/L 3,5 – 5,0
Natrium 136 mmol/L 135 - 147
Klorida 98 mmol/L 95 - 105
(19 Februari 2018 pukul 10.16)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 99 mg/dL <=200
Sero Imunologi
HBsAg non reaktif non reaktif
PEMERIKSAAN PENUNJANG:

 Corakan broncovaskuler dbn

 Cor normal
RO THORAKS
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
RO KEPALA

Cervical struktur normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
CT SCAN KEPALA
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
CT SCAN KEPALA
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
CT SCAN KEPALA
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
RONTGEN CRURIS SINISTRA
DIAGNOSIS DAN TERAPI
Diagnosis :
 COS
 Open fraktur cruris sinistra pada tungkai kiri bagian luar
 Vulnus Laseratum yang telah terjait pada kepala sebelah kiri
 Vulnus Ekskoriatum pada siku kiri bagian bawah
Terapi :
 Oksigen 2 lpm dengan nasal kanul
 Infus Nacl 0,9% 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr IV (ST)
 Injeksi Ketorolac 2x1 ampul
Injeksi Ranitidine 2x1 ampul
Planning:
Stabil  Rujuk sp.OT
KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang ditemukan berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 18 Februari 2018,
maka disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Ny. R, berjenis kelamin
perempuan dengan usia lima puluh dua tahun, didapatkan :
 Satu buah luka yang tertutup kasa pada kepala sebelah kiri akibat trauma tumpul
 Satu buah luka lecet pada siku bawah tangan kiri akibat trauma tumpul
 Satu buah luka robek pada kaki kiri bagian luar akibat trauma tumpul
 Patah tulang kering kaki kiri bagian bawah
 Perdarahan didalam otak (SAH) akibat trauma tumpul

Luka tersebut dapat menimbulkan bahaya maut.