BACTERIAL INFECTION+
TROMBOSITOSIS REAKTIF
Anamnesis
Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2019 Jam 12:05 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 10 Juni 2019 Jam 12: 05 WIB
Dilakukan di: IGD
ANAMNESIS
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Demam Naik Turun
1. Lokasi : di kepala dan menyebar keseluruh tubuh
2. Onset : awalnya demam sekitar 12 hari yang lalu,ketika pasien
dan ibunya pergi untuk ziarah ke makam alm. Ayahnya, tiba-tiba
pasien merasa ketakutan dan menangis, demam timbul
mendadak, dan demam dirasakan naik turun, pagi (-), siang (+),
sore (-), malam (+). Sekitar dua hari kemudian pasien mengeluh
ada bintik merah di badan, tangan dan kaki, ibu mengolesi badan
pasien dengan air kelapa hijau.
3. Kualitas Sakit : Terasa panas dan tajam pada kepala dan leher.
4. Kualitas keluhan : Rasa Sakit sedang dan menggangu aktivitas
anak.
5. Faktor yang memperberat : ketika cuaca panas, dan Pasien mengeluh
sakit di leher ketika menoleh ke kiri dan kanan, leher terasa berat
untuk digerakkan sampai bahu juga ikut bergerak ketika mau
menoleh kesatu arah.
6. Faktor yang meringankan : Ibu Pasien mengatakan keluhan
berkurang sesudah meminum obat Paracetamol, dan istirahat
demam langsung turun dan rasa nyeri berkurang.
7. Keluhan penyerta: Pasien juga mengeluh sakit di leher nyeri tekan
(+), benjolan dileher (-), pusing (+), Nafsu Makan Berkurang,
Penurunan BB 2 kg, Batuk (-), mual (-), Muntah (-), sesak (-), BAB
(+), BAK (+), Ikterik (-).
2. Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak Ada , Imunisasi Lengkap.
3. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada.
4. Riwayat Sosial dan Ekonomi : Anak belum sekolah.
Ibu : Hasriani
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Riwayat Nutrisi dan Riwayat Perkembangan
Imunisasi
Lahir 1 2 3 4 5 6 9 12
Hepatitis B + + +
Polio + + + +
BCG +
DPT + + +
Campak +
PARU JANTUNG
Inspeksi: Bentuk dada normal, Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
pergerakan dinding dada simetris Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
dalam keadaan statis maupun
Auskultasi : BJ I/II murni reguler,
dinamis, retraksi sela iga (+/+)
murmur (-), gallop (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris
kanan dan kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan
paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler,
rhonki -/-, wheezing -/-
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN EXTREMITAS
Inspeksi : Datar dan simetris. Lesi Ekstremitas superior :Akral
kulit (-) massa (-) benjolan (-) hangat, deformitas (-), Edema
Palpasi : Soepel, distensi (-), nyeri -/- , CRT < 2 detik,
tekan (-), hepar dan lien tidak Ekstremitas Inferior : Akral
teraba, turgor kulit kembali cepat hangat, deformitas (-), Edema
Perkusi : Timpani di seluruh -/- , CRT < 2 detik
lapang perut
Auskultasi : Bising usus (+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium: tanggal 10 Juni 2019
Hematologi
Darah Rutin
Hematokrit 28 % 35-45
Basofil 0 1-3%
Eosinofil 0 0-1%
Batang 3 2-6%
Segmen 80 50-70%
Gol Darah O
RINGKASAN
TTV (10/6/2019):
Pasien masuk IGD dengan Keluhan HR 147kali/menit
Demam naik turun selama 2 minggu suhu 38,6°C
Nyeri di Leher kanan 1 minggu
RR 28 kali/menit
Pusing
Nafsu makan berkurang.
PF : nafas cuping hidung,
Dua hari setelah terjadi demam pasien retraksi sela iga (-), rhonki
mengeluh ada muncul bintik merah (-/-) wheezing (-/-)
Hb 9,3 g/Dl Basofil: 0
di badan, ekstremitas atas dan bawah, P.28LAB:
Ht % (10-6-2019)
Eosinofil : 0
dan ibu mengolesi badan pasien Eritrosit 3.610 Batang: 3
dengan air kelapa hijau. juta/uL Segmen : 80
leukosit 18.97 Limfosit: 12
Saat demam pasien diberi ibunya 0/mm3 Monosit: 5
minum obat paracetamol . trombosit Gol Darah O
858.000/mm3
DIAGNOSA
Belum Perbaikan
Terapi lanjut
P: IVFD D5 28 TPM
Cefotaxime 850 mg(IV) /8 jam
Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : BUBUR
Pemeriksaan Lab Tgl 11 Juli 2019
Hb 9,3 g/Dl
Ht 28 %
Eritrosit 3.610 juta/uL
leukosit 18.97 0/mm3
trombosit 858.000/mm3
Belum Perbaikan
Terapi lanjut
P: IVFD D5 28 TPM
Cefotaxime 850 mg(IV) /8 jam
PCT Drip 19,5 cc/6 jam
Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : BUBUR
Besok pagi Cek Lab DL
13 Juni 2019
S: Ibu os mengeluh Anak Pusing (+), Demam berkurang, Anak tampak lemah,
Nyeri di leher berkurang, makan (-) minum(+), batuk(-) Sesak (-) , Muntah (-).
O: Kesadaran: CM , KU: Lemah
HR : 130x/menit, kuat, teratur, RR : 34x/menit, T : 36,8°C
Belum Perbaikan
Terapi lanjut
P: IVFD D5 20 TPM
Inj Meropenem 520 mg(IV) /8 jam
Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : BUBUR
Pemeriksaan Lab Tgl 13 Juli 2019
Hb 11,0 g/Dl
Eritrosit 4.16 juta/uL
leukosit 14.260 /mm3
trombosit 1.067.000/mm3
Hematokrit 33%
BAB/BAK(+)
Perbaikan KU
Terapi lanjut
Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : BUBUR
Belum Perbaikan
Terapi lanjut
P: IVFD D5 20 TPM Mikro
Inj Meropenem 520 mg(IV) /8 jam
PCT Drip 19,5 cc/6 jam
Asam Asetil salisilat 3X15mg Pulv
Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : Bubur
Pemeriksaan Lab Tgl 15 Juli 2019
Hb 10,4 g/Dl
Eritrosit 3.86juta/uL
leukosit 10.200 /mm3
trombosit 987.000/mm3
Hematokrit 31%
BAB/BAK(+).
Perbaikan KU (+)
Terapi lanjut
Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : Nasi Biasa
BAB/BAK(+).
Perbaikan KU Baik
Terapi lanjut
Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : Bubur
Cek Darah Lengkap dan cek apusan darah tepi Hari ini.
Pemeriksaan Lab Tgl 17 Juli 2019
Hb 10,5 g/Dl
Eritrosit 3.95 juta/uL
leukosit 10.720 /mm3
trombosit 917.000/mm3
Hematokrit 32%
Kesan : Trombositofilia.
18 Juni 2019
S: Ibu os mengeluh Anak Pusing (-), Demam (-), Anak tampak segar,
Nyeri di leher (-), makan (+) minum(+), batuk(-) Sesak (-) , Muntah (-),
O: KU/ Kes: CM, Membaik
HR : 128x/menit, kuat, teratur, RR : 30x/menit, T : 36,7°C
A: Diagnosa: Bacterial infection + Gizi Kurang + Trombositosis Reaktif
P: Terapi
Azitromizin 1x130mg
Cefixime 2x3/4 CTH
Imux 2x1 CTH
Asam Salisilat 3x1 Pulv
Pasien Boleh Pulang
TINJAUAN PUSTAKA
Trombositosis adalah jumlah trombosit lebih dari jumlah normal tertinggi.
KLASIFIKASI
Trombosit dibagi dua
1. Trombositosis primer/esensial
2. Trombositosis sekunder/reaktif
ETIOLOGI
Trombositosis primer : Adanya gangguan pada sumsum tulang belakang,
trombosit diproduksi tubuh secara berlebihan.
Trombositosis reaktif/sekunder: Perdarahan
Inflamasi
Gagal ginjal kronis,
Infeksi,
Anemia defisiensi zat besi,
Anemia hemolitik,
Pancreatitis.
Gejala
Trombositosis reaktif
- Anti platelet : - asam asetil salisilat : 80-160 mg/PO,dosis tunggal
- dypiridamol 3-6 mg/kgbb/hari,dosis terbagi
- Obat penurun trombosit: Hidroksiurea 15-20 mg/kgbb PO, dosis tunggl.
TERIMA KASIH