Anda di halaman 1dari 37

PRESENTASI KASUS

BACTERIAL INFECTION+
TROMBOSITOSIS REAKTIF

SEAL RAJA PANDUA MEHA


Pembimbing : dr. FRANKY LUHULIMA, MSc, Sp. A
IDENTITAS PASIEN
 
Nama : An. Hasriani
Tanggal lahir : 06 September 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 2 Tahun 9 bulan
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan: (-)
Agama : Islam
Alamat : Komp Buruh
Identitas Orang Tua
Nama Ibu : NY. Hasriani
 Umur : 28 tahun
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Pekerjaan : Pedagang
 Alamat : Komp Buruh
 Ayah : ALM (+)

Anamnesis
 Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2019 Jam 12:05 WIB
 Tanggal Pemeriksaan : 10 Juni 2019 Jam 12: 05 WIB
 Dilakukan di: IGD
ANAMNESIS
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Demam Naik Turun
1. Lokasi : di kepala dan menyebar keseluruh tubuh
2. Onset : awalnya demam sekitar 12 hari yang lalu,ketika pasien
dan ibunya pergi untuk ziarah ke makam alm. Ayahnya, tiba-tiba
pasien merasa ketakutan dan menangis, demam timbul
mendadak, dan demam dirasakan naik turun, pagi (-), siang (+),
sore (-), malam (+). Sekitar dua hari kemudian pasien mengeluh
ada bintik merah di badan, tangan dan kaki, ibu mengolesi badan
pasien dengan air kelapa hijau.
3. Kualitas Sakit : Terasa panas dan tajam pada kepala dan leher.
4. Kualitas keluhan : Rasa Sakit sedang dan menggangu aktivitas
anak.
5. Faktor yang memperberat : ketika cuaca panas, dan Pasien mengeluh
sakit di leher ketika menoleh ke kiri dan kanan, leher terasa berat
untuk digerakkan sampai bahu juga ikut bergerak ketika mau
menoleh kesatu arah.
6. Faktor yang meringankan : Ibu Pasien mengatakan keluhan
berkurang sesudah meminum obat Paracetamol, dan istirahat
demam langsung turun dan rasa nyeri berkurang.
7. Keluhan penyerta: Pasien juga mengeluh sakit di leher nyeri tekan
(+), benjolan dileher (-), pusing (+), Nafsu Makan Berkurang,
Penurunan BB 2 kg, Batuk (-), mual (-), Muntah (-), sesak (-), BAB
(+), BAK (+), Ikterik (-).
2. Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak Ada , Imunisasi Lengkap.
3. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada.
4. Riwayat Sosial dan Ekonomi : Anak belum sekolah.
Ibu : Hasriani
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Riwayat Nutrisi dan Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi pertama : ± 7 bulan



 Usia 0 sampai 6 bulan : ASI sehari (normal 5-9 bulan)
±8x  Psikomotor :
 Usia 6 bulan sampai 1 tahun :  Tengkurap : ± 4 bulan (normal 4-6 bulan)
 ASI sehari 6-8x sehari.  Duduk : ± 6 bulan (normal 6 bulan)
 MP-ASI 3 kali dalam sehari berupa bubur  Merangkak : ± 8 bulan (normal 7-10 bulan)
nestle, nasi sup ayam dan ikan.  Berdiri : ± 9 bulan (normal 9-12 bulan)
 Usia 1tahun sampai sekarang:  Menyebut ”mama” : ± 10 bulan (normal 10-12
 Makanan padat sama seperti orang tua bulan)
 Kesan : Nutrisi baik.  Kesan : tidak ada gangguan pada tumbuh
kembang anak
RIWAYAT IMUNISASI
Bulan

Imunisasi

Lahir 1 2 3 4 5 6 9 12

Hepatitis B + + +

Polio + + + +

BCG +

DPT + + +

Campak +

Kesan : Imunisasi dasar lengkap


PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Tanggal : 10 Juni 2019 Jam 12:05 WIB
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang, lemas

 Kesadaran : Compos Mentis


 Nadi : 147 kali/menit.
 Suhu : 38,6°C
 Pernapasan : 28 kali/menit, teratur, reguler
Pemeriksaan Antropometri
 Antropometri
 Tinggi badan : 103 cm
 Berat badan : 13 kg
 Berat badan ideal : 14 kg
 IMT : 12,2 kg/m
 Kesan: Status Gizi Kurang
SISTEMATIS
 Kepala
 Bentuk dan ukuran : Tidak ada kelainan
 Wajah : Simetris, lesi kulit (-) rash (-)
 Rambut&kulit kepala : Warna hitam tebal, distribusi merata.
 Mata : Bentuk normal, kelopak mata tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, edem palpebra -/-
 Telinga : Normotia, liang telinga lapang , sekret -/-
 Hidung : Normosepta, deviasi septum (-), sekret +/+ , pernafasan cuping
hidung (+)
 Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), faring hiperemis (-), Tonsil T2- T2
tenang hiperemis (-) kripta melebar (-), lidah kotor (-)
 Leher : Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
PEMERIKSAAN THORAKS

PARU JANTUNG
 Inspeksi: Bentuk dada normal, Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
pergerakan dinding dada simetris Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
dalam keadaan statis maupun
Auskultasi : BJ I/II murni reguler,
dinamis, retraksi sela iga (+/+)
murmur (-), gallop (-)
 Palpasi : Vokal fremitus simetris
kanan dan kiri, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor di seluruh lapangan
paru
 Auskultasi : Suara napas vesikuler,
rhonki -/-, wheezing -/-
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN EXTREMITAS
Inspeksi : Datar dan simetris. Lesi  Ekstremitas superior :Akral
kulit (-) massa (-) benjolan (-) hangat, deformitas (-), Edema
Palpasi : Soepel, distensi (-), nyeri -/- , CRT < 2 detik,
tekan (-), hepar dan lien tidak  Ekstremitas Inferior : Akral
teraba, turgor kulit kembali cepat hangat, deformitas (-), Edema
Perkusi : Timpani di seluruh -/- , CRT < 2 detik
lapang perut
Auskultasi : Bising usus (+)  
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Laboratorium: tanggal 10 Juni 2019
Hematologi      

Darah Rutin      

Hemoglobin 9,3 g/dL 11-16,5

Hematokrit 28 % 35-45

Eritrosit 3,5 Juta/uL 3,96-5,32

Leukosit 18.970 /mm3 4000-10000

Trombosit 858000 /mm3 150000-450000

Hitung Jenis Leukosit      

Basofil 0  1-3%   

Eosinofil 0 0-1%

Batang 3 2-6%

Segmen 80 50-70%

Limfosit  12  20-40%  

Gol Darah O
RINGKASAN
 TTV (10/6/2019):
 Pasien masuk IGD dengan Keluhan  HR 147kali/menit
 Demam naik turun selama 2 minggu  suhu 38,6°C
 Nyeri di Leher kanan 1 minggu
 RR 28 kali/menit
 Pusing
 Nafsu makan berkurang.
 PF : nafas cuping hidung,
 Dua hari setelah terjadi demam pasien retraksi sela iga (-), rhonki
mengeluh ada muncul bintik merah (-/-) wheezing (-/-)
Hb 9,3 g/Dl Basofil: 0
di badan, ekstremitas atas dan bawah,  P.28LAB:
Ht % (10-6-2019)
Eosinofil : 0
dan ibu mengolesi badan pasien Eritrosit 3.610 Batang: 3
dengan air kelapa hijau. juta/uL Segmen : 80
leukosit 18.97 Limfosit: 12
 Saat demam pasien diberi ibunya 0/mm3 Monosit: 5
minum obat paracetamol . trombosit Gol Darah O
858.000/mm3
DIAGNOSA

DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDING


 Bacterial Infection  Trombositosis Esensial
 Trombositosis Reaktif
 Gizi Kurang
PENATALAKSANAAN
 Di IGD
 IVFD D5 180 tpm mikro sampai BAK lanjut 45 tpm mikro
 Inj Cefotaxim 850 mg/8 jam
 Paracetamol Drip 19,5 CC/6 jam
 Cek darah lengkap dan LED
PROGNOSIS

 Ad Vitam : dubia ad bonam


 Ad Fungsionam : dubia ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam
 11 Juni 2019
S: Ibu os mengeluh Anak Pusing (+), Demam berkurang,
Anak tampak lemah, batuk(-),Muntah (-), BAB/BAK(+).
O: KU/ Kes: CM,
 BB: 13 kg, Status gizi : Kurang/Kurus

 HR : 128x/menit, kuat, teratur, RR : 30x/menit, T : 37,2°C

 Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

 Cor/Pulmo : BJ I/II Reguler murni, murmur (-), Gallop (-)

 Abdomen : BU (+), Distensi (-), turgor kembali cepat

 Extremitas : Akral hangat, CRT<2’’, edema (-)

A: Diagnosa : Bakterial Infection + Gizi Kurang

 Belum Perbaikan
 Terapi lanjut

P: IVFD D5 28 TPM
 Cefotaxime 850 mg(IV) /8 jam

 PCT Drip 19,5 cc/6 jam

 Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : BUBUR
Pemeriksaan Lab Tgl 11 Juli 2019
 Hb 9,3 g/Dl
 Ht 28 %
 Eritrosit 3.610 juta/uL
 leukosit 18.97 0/mm3
 trombosit 858.000/mm3

 Hitung Jenis Leukosit


 Basofil: 0
 Eosinofil : 0
 Batang: 3
 Segmen : 80
 Limfosit: 12
 Monosit: 5
 Gol Darah
 12 Juni 2019
S: Ibu os mengeluh Anak Pusing (+), Demam berkurang, Anak tampak lemah,
Nyeri dileher(+), Nafsu Makan Kurang, batuk (-), Muntah (-), BAB/BAK(+).
O: KU/ Kes: CM, KU: lemah .
 HR : 130x/menit, kuat, teratur, RR : 32x/menit, T : 36,8°C
 Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
 Cor/Pulmo : BJ I/II Reguler murni, murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen : BU (+), Distensi (-), turgor kembali cepat
 Extremitas : Akral hangat, CRT<2’’, edema (-)
A: Diagnosa: Bakterial Infection + Gizi Kurang

 Belum Perbaikan
 Terapi lanjut
P: IVFD D5 28 TPM
 Cefotaxime 850 mg(IV) /8 jam
 PCT Drip 19,5 cc/6 jam
 Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : BUBUR
 Besok pagi Cek Lab DL
 13 Juni 2019
S: Ibu os mengeluh Anak Pusing (+), Demam berkurang, Anak tampak lemah,
Nyeri di leher berkurang, makan (-) minum(+), batuk(-) Sesak (-) , Muntah (-).
O: Kesadaran: CM , KU: Lemah
 HR : 130x/menit, kuat, teratur, RR : 34x/menit, T : 36,8°C

 Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

 Cor/Pulmo : BJ I/II Reguler murni, murmur (-), Gallop (-)

 Abdomen : BU (+), Distensi (-), turgor kembali cepat

 Extremitas : Akral hangat, CRT<2’’, edema (-)

A: Bakterial Infection + Gizi Kurang

 Belum Perbaikan
 Terapi lanjut

P: IVFD D5 20 TPM
 Inj Meropenem 520 mg(IV) /8 jam

 PCT Drip 19,5 cc/6 jam

 Asam Asetil salisilat 3X15mg Pulv

 Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : BUBUR
Pemeriksaan Lab Tgl 13 Juli 2019
 Hb 11,0 g/Dl
 Eritrosit 4.16 juta/uL
 leukosit 14.260 /mm3
 trombosit 1.067.000/mm3
 Hematokrit 33%

 Hitung Jenis Leukosit


 Basofil: 0
 Eosinofil : 0
 Batang: 4
 Segmen :58
 Limfosit: 31
 Monosit: 7
 14 Juni 2019
S: Ibu os mengeluh Anak Pusing (-), Demam (-), Anak tampak segar,
Nyeri di leher (-), makan (+) minum(+), batuk(-) Sesak (-) , Muntah (-).
O: KU/ Kes: CM, Membaik
 HR : 100x/menit, RR : 32x/menit , T : 37°C

 BAB/BAK(+)

 Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

 Cor/Pulmo : BJ I/II Reguler murni, murmur (-), Gallop (-)

 Abdomen : BU (+), Distensi (-), turgor kembali cepat

 Extremitas : Akral hangat, CRT<2’’, edema (-)

A: Diagnosa: Bacterial infection + Gizi Kurang + Trombositosis Reaktif

 Perbaikan KU
 Terapi lanjut

P: IVFD D5 20 TPM Mikro


 Inj Meropenem 520 mg(IV) /8 jam

 PCT Drip 19,5 cc/6 jam

 Asam Asetil salisilat 3X15mg Pulv

 Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : BUBUR

 Besok pagi cek Lab DL


 15 Juni 2019
S: Ibu os mengeluh Anak Pusing (-), Demam (-), Anak tampak segar,
Nyeri di leher(-), makan(+) minum(+), batuk(-), Sesak(-), Muntah(-),
O: KU/ Kes: CM, Membaik
 HR : 128x/menit, kuat, teratur , RR : 30x/menit, T : 36,7°C
 BAB/BAK(+).
A: Diagnosa: Bacterial infection + Gizi Kurang + Trombositosis Reaktif

 Belum Perbaikan
 Terapi lanjut
P: IVFD D5 20 TPM Mikro
 Inj Meropenem 520 mg(IV) /8 jam
 PCT Drip 19,5 cc/6 jam
 Asam Asetil salisilat 3X15mg Pulv
 Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : Bubur
Pemeriksaan Lab Tgl 15 Juli 2019
 Hb 10,4 g/Dl
 Eritrosit 3.86juta/uL
 leukosit 10.200 /mm3
 trombosit 987.000/mm3
 Hematokrit 31%

 Hitung Jenis Leukosit


 Basofil: 0
 Eosinofil : 0
 Batang: 2
 Segmen :45
 Limfosit: 47
 Monosit: 5
 16 Juni 2019
S: Ibu os mengeluh Anak Pusing (-), Demam (-), Anak tampak segar,
Nyeri di leher (-),makan (+) minum(+), batuk(-) Sesak (-) , Muntah (-),
O: KU/ Kes: CM, Membaik
 HR : 128x/menit, RR : 30x/menit T : 36,7°C

 BAB/BAK(+).

A: Diagnosa: Bacterial infection + Gizi Kurang + Trombositosis Reaktif

 Perbaikan KU (+)
 Terapi lanjut

P:IVFD D5 20 TPM Mikro


 Inj Meropenem 520 mg(IV) /8 jam

 PCT Drip 19,5 cc/6 jam

 Asam Asetil salisilat 3X15mg Pulv

 Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : Nasi Biasa

 Besok Cek Lab DL


 17 Juni 2019
S: Ibu os mengeluh Anak Pusing (-), Demam (-), Anak tampak segar,
Nyeri di leher (-), makan (+) minum(+), batuk(-) Sesak (-) , Muntah (-),
O: KU/ Kes: CM, Membaik
 HR : 128x/menit, kuat, teratur, RR : 30x/menit, T : 36,7°C

 BAB/BAK(+).

A: Diagnosa: Bacterial infection + Gizi Kurang + Trombositosis Reaktif

 Perbaikan KU Baik
 Terapi lanjut

P: IVFD D5 20 TPM Mikro


 Inj Meropenem 520 mg(IV) /8 jam

 PCT Drip 19,5 cc/6 jam

 Asam Asetil salisilat 3X15mg Pulv

 Status Giji : Giji Kurang, kebutuhan giji 1400 kkal, Diet TKTP bentuk makanan : Bubur

 Cek Darah Lengkap dan cek apusan darah tepi Hari ini.
Pemeriksaan Lab Tgl 17 Juli 2019
 Hb 10,5 g/Dl
 Eritrosit 3.95 juta/uL
 leukosit 10.720 /mm3
 trombosit 917.000/mm3
 Hematokrit 32%

Hitung Jenis Leukosit


 Basofil: 0
 Eosinofil : 0
 Batang: 3
 Segmen : 62
 Limfosit: 33
 Monosit: 2

Laporan Hasil Gambaran darah tepi


 Eritrosit : Normokromik Normositik
 Leukosit : kesan jelas normal, sel muda (-)
 Trombosit : kesan jelas meningkat, Agregasi (+)

Kesan : Trombositofilia.
 18 Juni 2019
S: Ibu os mengeluh Anak Pusing (-), Demam (-), Anak tampak segar,
Nyeri di leher (-), makan (+) minum(+), batuk(-) Sesak (-) , Muntah (-),
O: KU/ Kes: CM, Membaik
 HR : 128x/menit, kuat, teratur, RR : 30x/menit, T : 36,7°C
A: Diagnosa: Bacterial infection + Gizi Kurang + Trombositosis Reaktif

P: Terapi
 Azitromizin 1x130mg
 Cefixime 2x3/4 CTH
 Imux 2x1 CTH
 Asam Salisilat 3x1 Pulv
 Pasien Boleh Pulang
TINJAUAN PUSTAKA
Trombositosis adalah jumlah trombosit lebih dari jumlah normal tertinggi.
KLASIFIKASI
Trombosit dibagi dua
1. Trombositosis primer/esensial
2. Trombositosis sekunder/reaktif
ETIOLOGI
Trombositosis primer : Adanya gangguan pada sumsum tulang belakang,
trombosit diproduksi tubuh secara berlebihan.
Trombositosis reaktif/sekunder: Perdarahan
Inflamasi
Gagal ginjal kronis,
Infeksi,
Anemia defisiensi zat besi,
Anemia hemolitik,
Pancreatitis.
Gejala

Trombositosis primer/esensial : - sakit kepala


- jantung berdebar
- eritromelalgia
- Gangguan penglihatan
Trombositosis sekunder: - sakit kepala,
- pusing,
- nyeri dada,
- rasa lemah,
- pingsan,
- kesemutan pada tangan dan kaki.
perbedaan Trombositosis Esential Trombositosis Reaktif
Usia Umumnya >20 th, selalu >40 Umumnya <20 th
Lama >2 tahun Hari, minggu, bulan
Asal Defek sel induk Reaksi terhadap hipoksemia,
infeksi, kehilangan trombosit,
pergeseran dari pool platelet
Gejala mikrovaskuler Selalu Sangat jarang
Trombosis Selalu Sangat jarang
Perdarahan Selalu Sangat jarang
Splenomegali Selalu Jarang
Jumlah trombosit Kebanyakan > 1 juta Kebanyakan < 1 juta
Morfologi trombosit Besar, dismorpik Besar, normal
Distribusi trombosit Meningkat Normal
Iron stres Normal Normal
Reagen fase akut (IL-6, CRP, Normal Meningkat, trombositosis akibat
Fibrinogen infeksi.
Perbedaan Gambaran Trombositosis esensial Trombositosis reaktif
klinis /laboratorium
Trombosis/perdarahan + -
Splenomegali + -
Peningkatan reaktan - +
fase akut (IL-6, CRP,
Fibrinogen)
Fibrosis reticulum pada + -
sumsum tulang
Primer hematopoiesis + -
Pembentukan koloni + -
spontan
Kelainan sitogneik + -
Diagnosis
- Dilakukan pemeriksaan darah
- Aspirasi sumsum tulang belakang
PENATALAKSANAAN
Trombositosis Esential

Trombositosis reaktif
- Anti platelet : - asam asetil salisilat : 80-160 mg/PO,dosis tunggal
- dypiridamol 3-6 mg/kgbb/hari,dosis terbagi
- Obat penurun trombosit: Hidroksiurea 15-20 mg/kgbb PO, dosis tunggl.
TERIMA KASIH