Patofisiologi Nyeri

Jan S. Purba MD, PhD

Department of Neurology, School of Medicine Jakarta
Understanding Model of Pain
Biomedical Biopsychosocial

Loeser’s (2000)
Components of the clinical
phenomenon of pain
Biopsychosocial

Nociception
Pain
Suffering
Pain behaviour
Cont...

Suffering

is a negative affective rensponse in higher

nervous centers (e.g. the limbic lobe) by
pain or by other affective state
(depression, isolation, fear and anxiety)
Cont..
Pain behaviour

Closely linked to suffering, are the thinks

that a patient says, or does or does not do
that suggest that tissue damage has occured
(e.g. talking about pain, moaning, grimacing,
limping, talking pain medicine, going to doctors
or collecting compensation payments)
 Nociception
Is the detection of tissue of damage
caused by
• thermal
• mechanical
• chemical energy,
transmitted to the central nervous system
(transduction process) by A delta and C
fibers
 Cont...

Pain
(transmission and modulation)

Perception of a noxious stimulus that occurs

when nociceptive information (transmission and
modulation) reaches the CNS or when injury
to the CNS leads to altered afferent input or
central processing
 Nyeri menjadi
permasalahan karena:
 Nyeri merupakan suatu signal yang
bisa berperan sebagai proteksi tubuh,
atau sebagai akibat patologis yang
membutuhkan penanganan
 Dalam penatalaksanaannya nyeri
mungkin paling banyak menimbulkan
masalah
 JENIS NYERI
• Nyeri Fisiologik
– Is a “normal sensation”
(localized, transint)

Protection system

• Nyeri Patologik (pathological pain,

clinical pain)
 NYERI PATOLOGIK
• Nyeri Inflamasi (nyeri nosisepsi)
– Kerusakan jaringan  Nyeri


Sembuh  bebas nyeri  ADAPTIVE PAIN
biologis (+)

– Nyeri neuropatik
– Kerusakan saraf


Sembuh  nyeri bertahan  MALADAPTIVE PAIN
biologis (-)

- Nyeri idiopatik / nyeri psikologik

 Nyeri patologik
Nyeri timbul sebagai akibat serangkaian
peristiwa yang terjadi di nosiseptor (nyeri
inflamasi = nyeri nosiseptif) atau di serabut
saraf baik perifer ataupun di sentral (nyeri
neuropatik), oleh sebab itu nyeri dapat
digolongkan pada :
• neuropatik
• nosiseptik (inflamasi)
• idiopatik/psikologik
 Nyeri Nosisepsi (Nyeri
Inflamasi)

Nyeri yang diakibatkan oleh kerusakan

jaringan yang secara langsung berkaitan
dengan nosiseptor
Jika kerusakan menjadi sembuh  Bebas nyeri

Disebut juga Adaptive Pain (biologis +)

 Nosiseptor
• Adalah reseptor yang sensitif terhadap
stimulus noksius (yang merusak) atau
terhadap stimulus yang merusak apabila
berkepanjangan
• Trauma atau lesi di jaringan akan
dijawab oleh nosiseptor dengan
mengeluarkan berbagai macam mediator
inflamasi seperti : bradikinin,
prostaglandin, histamin dll.
 Analog to distinction between
nosiseption and pain
Nociseption: The stimulation of nerves that convey
information about tissue damage to the brain
Pain: more subjective perception that is the result
of the neurotransduction, transmission and
modulation of sensory input. May be filtered
through an individual’s genetic composition, prior
learning, history, current physiological status, and
social cultural influence
 Nosiseptif diaktivasi
oleh
- termal
- mekanik
- khemikalien dan mediator
neurotransmiter
- hanya satu tipe stimulus
- poli modal stimulus
Aktivasi Nosisptif
Tekanan

Panas

Kimia
SENSITISASI PERIFER
Mediator lain pada nyeri
nosiseptif adalah
- kalium
- 5-HT
- bradikinin
- histamin
- prostaglandin
- leukotrin
- SP
PERIPHERAL PAIN MECHANISMS AND NOCICEPTOR PLASTICITY

Descending SIGNAL TO NOCICEPTORS

Control
fibers CNS

Satellite
Cells

Lymphocytes
Dorsal
Fibroblasts
Hom

Sc
neurons

ha
PMN leukocytes

wn
E, G OP

nc
e lls
Macrophages
Glia NGF PG
Blood CN NF
Vessels CK
D

CN TF
G

TF

H+
NO BK CELL DAMAGE
and
Platelet INFLAMMATION
NE 5H
HI T
Autonomic S
neurons
PG TN T
F Mast cells
Peptides
EAA, NT

EFFERENT ACTIONS Byers and Bonica, 2000

 MEKANISME NYERI

4 proses elektrofisiologik yang terjadi antara

stimulus  persepsi nyeri

 Transduksi
 Transmisi
 Modulasi
 Persepsi
TRANSDUKSI
Suatu rangsang nyeri Tekanan
(noxious stimuli)
diubah menjadi suatu
Panas
aktifitas listrik pada
ujung-ujung saraf
sensoris. Kimia
TRANSMISI
Adalah proses
perambatan
suatu impuls
nyeri melalui serabut
A,  &
C menyusul
proses transduksi.
SERABUT PENGHANTAR NYERI
Bermielin dan Tanpa mielin
SERABUT PENGHANTAR NYERI
 PERBANDINGAN DIAMETER
SERABUT SARAF SENSORIK


MODULASI
Merupakan interaksi antara
sistem analgesik endogen
(Opiate, NA, 5-HT) dengan
input nyeri yang masuk ke
kornu posterior.
Merupakan interaksi antara
serabut eksitasi dan inhibisi
Penghantaran nyeri secara mekanik

neurofisiologik
Inflamasi/ kerusakan
jaringan Transduksi Temperatur/
suhu

kimiawi

Pelepasan Mediator:
sitokin, neurokine dll.

Merangsang sistem Transmisi

sensori primer

Medula spinalis
kornu dorsalis

SSP Modulasi
Sensasi Nyeri
(sensomotorik korteks)
 areal
sensomotoric
Persespsi (pain perception)

Adalah hasil
akhir dari proses
interaksi yang
kompleks dan unik
dimulai dari
transduksi,
transmisi &
modulasi akan
menghasilkan
persepsi nyeri
yang variatif dan
subyektif
 areal
sensomotorik
(pain perception)

Persespsi
Adalah hasil PVN
akhir dari proses
interaksi yang
kompleks dan unik
dimulai dari
transduksi, nbM
transmisi &
modulasi akan
menghasilkan
persepsi nyeri Raphe nuclei
yang variatif dan
subyektif
PVN : paraventricular nucleus
nbM : nucleus basalis Meynert
 NYERI NEUROPATIK :

Nyeri yang didahului atau

disebabkan oleh lesi atau disfungsi
primer pada
SISTEM SARAF
 Respon saraf terhadap lesi

Gambar B memperlihatkan Walerian degenerasi dari distal akson,

dimana terjadi kehilangan mielin menyebabkan infiltrasi sel-sel
fagosit di daerah lesi sehingga terjadi kematian dari neuron, dimana
sel-sel glia akan membersihkan jaringan yang rusak
Johnson, 2000
 Nyeri Neuropatik kronik
Beberapa keluhan yang perlu diperhatikan
dalam penanganan nyeri kronik

  

Gangguan mood Gangguan tidur Gangguan Fungsi,

dan ansietas quality of life
Beberapa kelompok sindroma
nyeri neuropatik
• post-herpetik neuralgia (PHN)
• neuropatik diabetika
• complex regional pain sindrom (CRPS)
• nyeri fantom
• neuralgia trigeminal
MEKANISME NYERI NEUROPATIK
I. Mekanisme Perifer
1. Aktivitas ektopik
2. Sensitisasi nosiseptor
3. Interaksi abnormal antar serabut saraf
4. Sensitisasi terhadap katekolamin

II. Mekanisme Sentral

1. Sensitisasi sentral
2. Disinhibisi
3. Reorganisasi struktural
 Mekanisme Perifer
-  Mediator inflamasi dapat mengaktivasi atau
mensensitisasi nosiseptor (terutama sensitif
terhadap stimuli mekanik dan temperatur)
-   Oedema dapat menyebabkan kompresi
serabut saraf aferen  demielinisasi  ectopic
discharge
-   Lesi serabut saraf aferen dapat memacu
timbulnya sprouting dan neuroma dengan
berbagai reseptor, terutama Na+channel
Terjadi proses ephaptic dan non epaphtic yang
pada dasarnya akibat adanya ectopic discharge
 Mekanisme sentral
Hampir semua mekanisme sentral sangat
tergantung pada peningkatan kadar Ca2+
intraseluler di neuron-neuron kornu dorsalis.
Sebab: kenaikan Ca2+ intraseluler mengakibatkan:
• Perluasan daerah depolarisasi pada membran
sel
• Peningkatan produksi NO (Nitric Oxide)
• Aktivasi PKC, PLC, NO-synthetase dan induksi
early gene expression
 Ectopic Discharge
Normal sensory function

To brain

Noxious
Nociceptors Dorsal Pain
stimulus
Horn neuron sensation

Sensory function after nerve injury with spontaneous firing along axon

Sodium To brain
channels

Pain
No -adrenoceptors sensation
stimulus

Woolf & Mannion, 1999

Modifikasi Meliala, 2003
 Sympathetic Maintained Pain (SMP)

NA Regenerating
 sprouts

Primary afferent fiber


NA

NA

Post-ganglionic
Pre-ganglionic sympathetic fiber
sympathetic fiber
Attal, 1999
 Mekanisme Perifer
-  Mediator inflamasi dapat mengaktivasi atau
mensensitisasi nosiseptor (terutama sensitif
terhadap stimuli mekanik dan temperatur)
-   Oedema dapat menyebabkan kompresi serabut
saraf aferen  demielinisasi  ectopic discharge
-   Lesi serabut saraf aferen dapat memacu
timbulnya sprouting dan neuroma dengan
berbagai reseptor, terutama Na+channel
Terjadi proses ephaptic dan non epaphtic yang
pada dasarnya akibat adanya ectopic discharge
 Keluhan nyeri pada kanker

Bisa diakibatkan oleh:

* Nyeri nosiseptif berupa:
- termal, mekanik, sekresi mediator
neurotransmiter, stimuli berupa mono- dan
polimodal
* Nyeri neuropatik
- sekresi neurotransmiter (keseimbangan
eksitatorik dan inhibitorik yang terganggu)
 Nyeri neuropatik dan nosiseptif

• Penyebab kompresi dan distorsi SSP:

 massa tumor, udem, mengakibatkan:
 iskemik akibat degenerasi lokal
 degenenerasi mielin dan akson
 fagositosis dari makrofag
 kerusakan akson bisa memicu eksresi
glutamat, ACh, aspartat
 TERAPI STANDARD

Untuk Nyeri Nosiseptif akut maupun kronik Untuk

Nyeri Neuropatik

 Parenteral :  Morfin Tidak ada standard

walaupun
 Oral :  Parasetamol
 Aspirin TCA & antikonvulsan
 Ibuprufen memenuhi syarat
ANTI KONVULSAN Nyeri Neuropatik
 Nyeri Kronik dan Depresi

Penderita nyeri kronik Populasi umum:

komorbiditas terhadap ~ 12%
depresi  65%

Blumer et al. J Nerv Ment Dis 1982; 170: 381-406

Dworkin and Gitling. Clin J Pain 1991; 7: 79-94
Prinsip terapi analgesik Mechanical

Inflamasi/
Kerusakan jaringan Thermal

NSAID Chemical
Pelepasan mediator Transduksi
Alogen, Cytokines, Neurokines

Merangsang sistem sensori primer Transmisi

Reseptor antagonist
Medula Spinalis NMDA, CGRP, Neurokine
kornu dorsalis

Modulasi
SSP
-NSAID
Sensasi Nyeri - opioid
sensomotorik korteks
 Classification of analgesics

Analgesics Adjuvant analgesics

- non-opioid: NSAID - Antidepressant
-Opioid - Antikonvulsant
codeine, morphine, ect. - ect.
 Diagnosis
A. Anamnesis
1. Anamnesis nyeri
- Riwayat
- Sifat keluhan
- Kualitas Nyeri
- Lokasi keluhan
- Distribusi dan penjalaran nyeri
- Faktor memperingan dan atau memperbaiki
- Anamnestik pribadi (psikologik)
2. Skala Nyeri
- VAS
- Pediatric pain scale
- McGill pain questionnaire
Cont’d

Diagnosis
B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan fisik umum
2. Pemeriksaan Neurologik
a. Kesadaran
b. Saraf-saraf kranial
c. Motorik
d. Sensorik
e. Otonom
f. Fungsi luhur