PRESENTASI KASUS

ANEMIA ec CHRONIC
KIDNEY DISEASE
Anindya Widianingtyas
1913020008
Pembimbing : dr. Rastri Mahardika, Sp.PD

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO
RSUD KOTA SALATIGA
2020
LAPORAN
KASUS
Nama Tn. ZA

Usia 38 tahun IDENTITAS

Agama Islam
PASIEN
Pekerjaan Karyawan Swasta

Alamat Giling 1/1 Kec. Pabelan

Tgl Masuk 28– 12 – 2020

 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Salatiga dengan

keluhan sesak napas sejak 12 jam SMRS setelah
melakukan hemodialisa. Sesak dirasakan memberat
saat beraktivitas dan saat berbaring posisi telentang
dan membaik saat posisi duduk. Keluhan disertai
lemas (+) sejak 4 hari yang lalu, pusing (+), batuk
dengan dahak berwarna putih kental yang kadang
disertai darah. Keluhan mual, muntah, mata
berkunang – kunang, nyeri dada, demam disangkal.
BAK dalam batas normal, dan BAB agak berwarna
hitam gelap.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
CKD (+) sejak 4 tahun yang lalu, riwayat post covid 2 minggu yang lalu
(sekarang swab sudah negatif), Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Infeksi dan
Batu Saluran Kemih (-), Asam urat (-). Riwayat asma, alergi dan penyakit jantung
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien ada yang mengeluhkan sakit serupa yaitu kakak dan adiknya.
Terdapat riwayat Hipertensi dan DM dari orang tua pasien.

Riwayat Personal Sosial :

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Pasien merupakan perokok aktif sejak
remaja. Pasien mengatakan dahulu sedikit minum air putih, konsumsi soda dan
minuman manis jarang. Pasien memiliki asuransi BPJS Kesehatan
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos Mentis (GCS : E4V5M6)

IGD Bangsal
Tekanan Darah : 159/103mmhg Tekanan Darah : 149/101 mmhg
Nadi : 120x/menit Nadi : 110 x/menit.
Vital Signs / Tanda-Tanda Vital
Respirasi : 29 x/menit Respirasi : 28x/menit
Suhu :37,6 0C Suhu :36,80C
Spo2 : 95% Spo2 : 99%
Kepala dan Leher
Inspeksi Conjungtiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-), deviasi trakea (-)
Palpasi Pembesaran Limfonodi (-), Trakea teraba di garis tengah
Thorax  
Pulmo  
Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak terdapat jejas dan kelainan bentuk, ginekomasti (-), spider navi (-)

Palpasi Tidak ada ketertinggalan gerak dan vokal fremitus tidak ada peningkatan maupun penurunan
Perkusi Sonor pada hemitorak kanan-kiri depan-belakang
Auskultasi Suara vesikular dasar (SDV)
Suara ronkhi: Ronkhi basah halus +/+ basal minimal
Wheezing : -/-
 PEMERIKSAAN FISIK
Cor  
Inspeksi Pulsasi tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di SIC V midclavicularis sinistra

Jantung tidak membesar, batas paru-jantung:

 Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Perkusi  Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
 Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
 Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

Auskultasi Suara S1 dan S2 terdengar regular dan tidak ada bising ataupun suara tambahan jantung

Abdomen  
Inspeksi Cembung , asites (-), caput medusa (-), striae (-), sikatriks (-)
Auskultasi Bising usus (+) dalam batas normal
Palpasi Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak mengalami perbesaran, shifting dullness (-), undulasi (-)

Timpani di ke 4 kuadran abdomen, CVA (+/-)

Perkusi
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas  
Odema :
Inspeksi Ekstremitas atas (-/-)
Ekstremitas bawah (-/-)
Palpasi Pitting edema (-), akral hangat, CRT <2 detik
Ektremitas atas : 5/5
Kekuatan
Ekstremitas bawah : 5/5
Genitalia  
Inspeksi Tidak dilakukan pemeriksaan
Assesmen Awal

Anemia
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Leukosit 4,5 – 11 ribu/ul

Eritrosit 4,5 – 6,5 juta/ul PEMERIKSAA

Hemoglobin

Hematokrit
5,9 13 – 18

40 – 52
gr/dL

vol%
N PENUNJANG
MCV 80 – 96 Fl

MCH 28 – 33 Pg

MCHC 32 – 36 gr/dL
Pemeriksaan Labolatorium
Trombosit 136 – 380 ribu/ul

Hitung Jenis Tanggal : 28 – 12 – 2020

Eosinophil 2–4 %

Limfosit 25 – 60 %

Monosit 2–8 %

Neutrofil 40 – 75 %

NLR <3,13 mg/dl

ALC >1500 mg/dl

Pemeriksaan Labolatorium

Tanggal : 28 – 12 – 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Elektrolit

Natrium 136 - 146 Mmol/L

Kalium 4,9 3,7 – 5,5 Mmol/L

Calcium 8,4 Mmol/L

Magnesium 1,9 – 2,5 Mg/dL

KIMIA

Ureum 169 20-40 mg/dl

Kreatinin 12,6 0,9 – 1,3 mg/dl

 ASSESMENT AKHIR PLANNING
IGD
Anemia ec Chronic Kidney Disease stage 5 • Infus NaCl
• Injeksi Furosemide 2 ampul ekstra, lanjut 3x1 ampul
• Injeksi Omeprazol 2 x 1
Rumus Kockcorft-Gault:
LFG = ( 140 – Umur) X BB
72 x Kreatinin
Bangsal
= (140-38) X 65
72 x 12,6 • Infus NaCl
= 46630 = 7,31 mL/min/1,73m2 • O2 nasal 5l/menit
• Infus 2 jalur :
907,2
1. Mikro untuk cedocard 5mg/jam dan furosemide 10mg/jam
2. Tranfusi PRC 4 kolf,1kolf/24jam
LFG <15 = CKD stage 5 • Infus Paracetamol 1gram/00ml
• PO Micardis 80mg (0-0-1)
• PO Amlodipin 10mg (1-0-0)
PROGNOSIS • PO Clonidin syrup
• PO Asam folat 3x1mg
Quo ad vitam : dubia ad malam • PO Prorenal 3x1
Quo ad functionam : dubia ad malam • PO ISDN 5mg
Quo ad sanationam : dubia ad malam
 FOLLOW UP
Selasa, 29 Desember 2020
Sesak napas (+), lemas(+), batuk berdahak putih kental kadang disertai darah (+), pusing (+), mual
S
(-), muntah(-), BAK dbn, BAB agak berwarna hitam gelap
Kesadaran : CM
TD : 149/101 mmHg RR : 28x/menit
Nadi : 110 x/menit Suhu :36,8 C
SPO2 : 99%
O CA (+/+), SI (-/-)
Thorax : SDV (+/+), Rh basah halus(+/+) basal minimal
Abd : NT (-), Pembesaran hepar dan lien (-)
Ekt : Akral hangat, CRT <2
Lab : Hb : 5,9 gr/dl
A Anemia ec CKD stage 5
• Infus NaCl
• O2 nasal 5l/menit
• Infus 2 jalur :
1. Mikro untuk cedocard 5mg/jam dan furosemide 10mg/jam
2. Tranfusi PRC 4 kolf,1kolf/24jam
• Infus Paracetamol 1gram/00ml
P
• PO Micardis 80mg (0-0-1)
• PO Amlodipin 10mg (1-0-0)
• PO Clonidin syrup
• PO Asam folat 3x1mg
• PO Prorenal 3x1
• PO ISDN 5mg
 Rabu, 30 Desember 2020
Sesak napas (+), lemas(+), batuk berdahak putih kental kadang disertai darah (+), pusing (+), mual
S
(-), muntah(-), BAK dbn, BAB agak berwarna hitam gelap
Kesadaran : CM
TD : 149/101 mmHg RR : 28x/menit
Nadi : 110 x/menit Suhu :36,8 C
SPO2 : 99%
O CA (+/+), SI (-/-)
Thorax : SDV (+/+), Rh basah halus(+/+) basal minimal
Abd : NT (-), Pembesaran hepar dan lien (-)
Ekt : Akral hangat, CRT <2
Lab : Hb : 5,9 gr/dl
A Anemia ec CKD stage 5
• Infus NaCl
• O2 nasal 5l/menit
• Infus 2 jalur :
1. Mikro untuk cedocard 5mg/jam dan furosemide 10mg/jam
2. Tranfusi PRC 4 kolf,1kolf/24jam
• Infus Paracetamol 1gram/00ml
P
• PO Micardis 80mg (0-0-1)
• PO Amlodipin 10mg (1-0-0)
• PO Clonidin syrup
• PO Asam folat 3x1mg
• PO Prorenal 3x1
• PO ISDN 5mg
TERIMA KASIH