JOURNAL READING

ARITMIA JANTUNG
PEMBIMBING
dr. Salsiah Hasan Sp.An.,KIC

BAGIAN ILMU ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD UNDATA PALU
 KASUS
• Seorang pasien laki-laki berusia 40 tahun dengan diabetes
hipertensi dirawat dengan riwayat pusing dan sempat tidak
sadarkan diri. Pasien ini tidak memiliki riwayat medis masa
lalu yang signifikan. Pada pemeriksaan didapatkan perfusi
ekstremitas baik, denyut nadi 130/menit tidak teratur (irama
irreguler), TD 120/70 mmHg (biasanya TD 150/90 mmHg) dan
suara murmur sistolik pada auskultasi jantung
• Aritmia jantung disebabkan oleh gangguan pembentukan
impuls atau gangguan konduksi impuls, atau keduanya.
Aritmia dalam perawatan ICU menimbulkan tantangan
tersendiri dari segi diagnostik dan terapeutik. Pendekatan
secara sistematis untuk meng-interpretasi elektrokardiogram,
meng-identifikasi urgensi dalam memanajemen, serta kapan
waktu yang tepat untuk konsultasi sehingga mendapatkan
hasil yang optimal
Langkah 1: Mulai resusitasi
• Membentuk akses intravena (IV) karena pasien ini mungkin
akan memburuk
• Dalam situasi serangan jantung, ikuti panduan dukungan
hidup jantung (ACLS)

Langkah 2: Segera kardiovert pasien yang hemodinamik tidak

stabil bila diperlukan
• Jika pasien syok atau dalam kesulitan pernapasan yang parah
dengan fibrilasi atau ventricular takiaritmia, upaya kardioversi
tersinkronisasi segera dicoba
Step 3 : Masukan pacemaker transvena secara darurat bila
diperlukan
• pada pasien dengan bradikardi simtomatis tidak merespon
pemberian atropine, masukan pacemaker transvena.
• Rutin mengukur dengan pacemaker transkutan bisa dilakukan.

Step 4: Cek riwayat terpusat

• gejala kardiorespi.
• gejala kadar output rendah, seperti lelah, pusing, pingsan, dan
oliguria
• riwayat penyakit jantung sebelumnya.riwayat hipertensi,
diabetes, hiperlipidemia, atau penyakit lain seperti thyrotoxicosis.
• konsumsi alkohol, nikotin dan zat lain.
• riwayat konsumsi obat anti aritmia dan anti hipertensi
Step 5 : Lakukan pemeriksaan fisik terpusat
• pemfis umum untuk melihat pembesaran tiroid, tremor, anemia,
edema tungkai, perfusi lemah.
• sistem kardiovaskular : - suara gallop atau murmur
• palpasi denyut sentral dan perifer
• cek tensi di lengan
• pemfis sistem lain.

Step 6 : kirim penelusuran dasar

• cek darah rutin : anemia
• troponin I/T : meningkat pada infark miokard
• elektrolit (Na, Ca,K,Mg PO4)
• ABG (gas darah arteri) - kelainan asam-basatest
• fungsi ginjal dan hepar
• echocardiogram : fungsi ventrikel kiri, ukuran atrium kiri, gangguan
katup
• foto thorax : cardiomegaly dan pembesaran atrium kiri
Step 7 : Analisis 12 lead EKG
• analisis ekg secara sistematis.
• bandingkan ekg sebelumnya dan yang terbaru.cek nama dan
tanggal.
• cek kalibrasi (1mV menunjukan 2 kotak besar = 10 mm)
• cek kecepatan pembacaan (25mm/detik)
• cek penempatan lead extremitas- gelombang P terbalik pada
aVR
Step 8: Menghitung Kecepatan Ventrikel

• Satu kotak kecil kertas EKG = 0.04 s.

• Satu kotak besar kertas EKG = 0.2 s.
• Hitung interval R-R.
• Hitung jumlah kotak kecil di dalam interval R-R dan dibagi 1,500.
• Atau hitung jumlah kotak besar di dalam interval R-R dan dibagi 300.
• Atau untuk setiap kotak besar di dalam interval R-R detak jantung 300,
150, 100, 75, 60, 50 (contohnya, untuk satu kotak besar dalam interval R-
R, detak jantungnya adalah 300; untuk dua kotak besar 150 detak jantung;
dan seterusnya)
• Jika irama jantung tidak teratur, hitung jumlah detak dalam 6 detik (dua
interval 3 detik) dan kalikan dengan 10.
• Bradikardia adalah kondisi di mana detak jantung mengalami
perlambatan, kurang dari 60 detakan per menit.
• Takikardia adalah kondisi di mana detak jantung melebihi 100 kali detak
per menit.
Step 9: Analisis irama/ritme ventrikel
• Periksa strip irama Lead II.
• Periksa interval R-R untuk keteraturan.
• Tandai dua gelombang R berturut-turut dan sesuaikan jarak
dengan interval R-R berikutnya untuk memeriksa keteraturan
irama jantung.

Step 10: Identifikasi gelombang P

• Ketiadaan gelombang P menunjukkan fibrilasi atrium,
takikardia ventrikel, atau irama yang berasal dari
nodus/simpul AV.
• Carilah gelombang P.
Step 11: Memeriksa kompleks QRS, normal atau lebar (normal
kurang dari 0,08 detik)
• Normal – irama berasal dari nodus AV atau lebih tinggi.
• Lebar – irama biasanya berasal dari infranodal atau supranodal
dengan konduksi AV menyimpang.
 
Step 12: Mencari tahu hubungan antara gelombang P dan
kompleks QRS
• Lebih banyak gelombang P dari kompleks QRS
• Blok AV derajat dua – atau tiga
• Lebih banyak kompleks QRS dari gelombang P
• Irama penghubung dipercepat
• Takikardia ventrikel (kondisi dimana ventrikel (bilik) jantung
berdetak terlalu cepat.)
Step 13: Menjelaskan aritmia berdasarkan
• Kecepatan (bradikardia atau takikardia)
• Ritme (teratur atau tidak teratur)
• Asal lokasi terjadinya (supraventrikular, ventrikular, atau alat pacu jantung
buatan)
• Konduksi intraventrikular (Kompleks QRS lebar – atau sempit)

 
• Step 14: Menyelidiki dan mengobati penyakit yang tidak terlihat
• Secara klinis, tachy- atau bradikardia yang muncul merupakan bentuk
refleksi dari adanya penyakit jantung – iskemik, hipertensi, katup, atau
infeksi – yang harus ditangani secara bersamaan.
• Penyakit sistemik seperti gangguan tiroid, ketidakseimbangan elektrolit,
atau obat-obatan juga dapat menyebabkan aritmia yang signifikan dan
harus ditangani.
• Mencari sindom pre eksitasi (Sindrom Wolff – Parkinson – White [WPW])
Step 15: Mengidentifikasi dan mengelola faktor pencetus
• Faktor pencetus, seperti demam, asidosis (kondisi ketika kadar
asam di dalam tubuh sangat tinggi), obat-obatan dan
keracunan alkohol, harus dicari dan dikelola dalam semua
kasus aritmia yang signifikan secara klinis.
Step 16: Menganalisis dan mengelola takikardia reguler yang
sempit dan kompleks

 Sinus takikardia (peningkatan denyut jantung dengan irama

yang teratur)
• Kecepatan detak jantung biasanya kurang dari 150 detak per
menit. Denyut jantung sinus maksimum tergantung pada usia
(220 tahun dalam tahun)
• Morfologi gelombang P normal dan mendahului setiap
kompleks QRS.
• Mengobati penyebab dasarnya seperti nyeri, demam, gelisah,
hipovolemia (kondisi penurunan volume darah akibat
kehilangan darah ataupun cairan tubuh), dan hipoksia (kondisi
kurangnya pasokan oksigen di sel dan jaringan tubuh untuk
menjalankan fungsi normalnya).
SINUS TAKIKARDI
 Takikardi Supraventrikular paroksismal/PSVT (sindrom klinis yang dicirikan
adanya takikardia dengan onset dan terminasi/pemberhentian yang mendadak)

• Kecepatan ventrikel yaitu 150-250 per menit.

• Ketiadaan gelombang P atau setelah QRS.
• Onset dan terminasi mendadak.
• Cobalah manuver vagal seperti pijat karotis (tindakan yang digunakan untuk
memeriksa kondisi kepala pusing, kehilangan kesadaran atau pingsan yang tidak
diketahui penyebabnya) dan valsava (pembuangan napas (ekspirasi) paksa
dengan menutup bibir dan menutup hidung) untuk menghentikan takikardia.
• Injeksi intravena (bolus) adenosin 6 mg IV; jika tidak efektif, injeksi bolus dua kali
12 mg IV.
• Agen penghambat nodus AV seperti penghambat saluran kalsium, penghambat
beta, dan dixogin (obat jantung) dapat dicoba.
• Pada pasien dengan sindrom WPW, hindari penggunaan penghambat nodus AV.
Kardioversi atau amiodaron lebih dianjurkan.
• TAKIKARDI SUPRAVENTRIKULAR PAROKSOMAL
Atrial flutter (kelainan irama jantung yang mengakibatkan detak
jantung bergerak lebih cepat dan kadang-kadang memiliki irama
yang tidak teratur. Atrial flutter biasa disebut juga dengan
aritmia).
• Kecepatan atrium biasanya 300 per menit, dengan pola gigi
gergaji.
• Kecepatan ventrikel 150 (karena konduksi 2:1)
• Kardioversi jika tidak stabil.
• Untuk kontrol laju, agen penghambat nodus AV (diltiazem,
verapamil, metoprolol, digoxin), amiodarone, atau
procainamide.
• Pada pasien dengan fraksi ejeksi kurang dari 40%,
pertimbangkan digoxin atau amiodaron.
• Untuk kontrol ritme, amiodarone, procainamide, ibutilide,
flecainide, dan propafenone.
• Hindari kontrol ritme jika aritmia bertahan selama lebih dari
48 jam sebagai konversi ke irama sinus dapat menyebabkan
embolisasi
• Pada sindrom WPW, hindari AV nodal blocking agent.
Pertimbangkan amiodarone sotalol, procainamide, flecainide,
atau propafenone.
• Antikoagulan jika arrhytmia bertahan selama lebih dari 48 jam
atau echo (gema) yang menunjukkan gumpalan atrium kiri.
• ATRIAL FLUTTER
Ectopic atrial tachycardia
• Tingkat lebih dari 150 / mnt
• Sumbu gelombang P yang diubah.
• Gelombang P mendahului setiap QRS.
• Gunakan agen penghambat nodus AV.
Langkah 17: Menganalisis dan mengelola tachycardia kompleks
sempit yang tidak teratur
 Atrial fibrillation
• Gelombang P tidak ada.
• Variabel kecepatan ventrikel
• Kelola seperti atrial flutter
• Perhatian khusus harus diberikan untuk antikoagulasi
(anticoagulation)
 Multifocal atrial tachycardia (MAT)
• Memvariasikan morfologi gelombang P (P Wave) tiga atau
lebih dalam timbal yang sama,
• Terlihat dengan toksisitas digitalis, toksisitas theophyline,
penyakit cardiopulmonary berat
• Pengobatan adalah untik menangani penyakit yang
mendasarinya.
• Langkah 18: Menganalisis dan mengelola takikardia
reguler kompleks-luas
 Monomorphic ventricular tachycardia
• Laju ventrikel 100-200 / mnt
• Lebar QRS (> 0,12 dtk)
• Nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) bertahan kurang dari
30 detik dan membawa prognosis yang lebih baik dan biasanya
hanya membutuhkan pengamatan tanpa intervensi apa pun
• Sustained ventricular tachycardia (VT) bertahan selama lebih dari 30
detik dan biasanya memerlukan pengobatan.
• Gejala VT dengan denyut yang dapat dideteksi harus dikelola dengan
sinkronisasi cardioversion yang mendesak.
• Pada pasien dengan hemodinamik yang stabil, pertimbangkan
amiodarone, lidocaine, atau procainamide.
• Untuk VT tanpa pulse, ikuti protokol ACLS
• Monomorphic ventricular tachycardia
 Polymorphic ventricular tachycardia
• Morfologi Variabel QRS
• Biasanya terjadi dalam pengaturan iskemia akut(acute ischemia) atau
infark (infarction).
• Ini mungkin terkait dengan interval QT yang berkepanjangan (torsades de
pointes) seperti yang dapat dilihat dengan kelainan elektrolit seperti
hypokalemia, hypomagnesemia dan obat-obatan (tricyclic antidepressant,
macrolida, fluoroquinolon), atau mungkin merupakan bawaan
• Torsades de pointes yang menunjukkan perputaran QRS di sekitar
baseline dalam ECG
• Polymorphic VT harus di-cardioverted karna biasanya tidak stabil
• Jika stabil, kelola seperti VT monomorphic
• Untuk torsades de pointes stabil, berikan 2 g IV magnesium sulfat.
• Menarik obat penyebab; koreksi kelainan elektrolit
• Torsades kadang-kadang bergantung pada bradycardia; isoproterenol
infus atau pacemaker temporer dapat dicoba untuk membatalkan ritme.
• Polymorphic ventricular tachycardia
Supraventricular tachycardias dengan konduksi menyimpang.
• Takikardia kompleks-lebar harus diasumsikan sebagai VT kecuali jika
dibuktikan dengan cara lain dan diperlakukan sesuai.
• Karena semua pasien yang tidak stabil memerlukan kardioversion
segera, perbedaan ini bersifat akademis dalam situasi seperti itu
• Pertimbangkan VT dari pada konduksi menyimpang dalam mengikuti
temuan ECG:
- Perubahan sumbu atau morfologi QRS dari EKG dasar dalam irama sinus
- disosiasi AV (gelombang P tidak terkait dengan QRS)
- Mulai dari R ke nadir gelombang S lebih besar dari 0,1 s
- Kurangi RS kompleks V1 hingga V6
- Ketukan fusion
- Capture ketukan (beats)
• Cari PR pendek dengan gelombang delta dalam ritme sinus yang
mendukung sindrom WPW
Langkah 19: Menganalisis dan mengelola takikardia tak beraturan
kompleks-lebar (Wide-complex irregular tachycardia)

 Ventricular fibrillation
• Irama chaotic tanpa ada QRS complex yang terlihat
• Membutuhkan segera defibrilasi – ikuti panduan ACLS  

 Fibrilasi atrium dengan konduksi menyimpang

• Pendekatan mirip dengan takikardia reguler dengan konduksi
menyimpang
Langkah 20: Analisis bradycardia biasa kompleks sempit

 Sinus bradycardia
• Nilainya kurang dari 60 / mnt
• Dapat menjadi sekunder dari berbagai penyakit yang
mendasari seperti hipotiroidisme (hypothyroidism),
penyakit obstructive jaundice (penyakit kuning),
peningkatan tekanan intrakranial
• Biasanya tanpa gejala dan hanya membutuhkan
pengobatan dengan kondisi yang mendasarinya.
• Dapat dikaitkan dengan sindrom brady-tachy.

 
 Blok jantung derajat pertama (first degree heart block)
• Interval PR yang diperpanjang, (>200 ms).
• Biasanya asimptomatik dan tidak memerlukan pengobatan
khusus.
• dipantau dengan cermat Blok jantung derajat ketiga-AV nodal
block
• dalam beberapa kasus dapat berkembang ke tingkat blok yang
lebih tinggi, sehingga harus dipantau dengan cermat
 Blok jantung derajat ketiga ( Third-degree heart block-Av
nodal block)
• Denyut jantung bervariasi dari 40 hingga 60 tergantung pada
lokasi blok
• Ketika blok terjadi pada AV node, kelajuannya adalah 40-60
denyut / menit.
• Pasien biasanya stabil.
Langkah 21: Menganalisis kompleks bradikardia tidak beraturan
yang sempit
 Blok AV derajat dua (Mobitz tipe 1-Wenckebach)
• PR yang diperpanjang secara progresif diikuti oleh hentakan
atrium yang tidak dilakukan (nonconducted atrial beat)
• irama atric yang tidak dilakukan. 40-60 / mnt.
• Biasanya ritme yang stabil secara hemodinamik.
• Biasa terlihat dengan infarction dinding inferior dan agen
penghambat nodus AV.
 Blok AV derajat dua (Mobitz tipe II)
• Interval PR tetap dengan satu atau lebih denyutan tanpa
konduksi
• Lebih mungkin berkembang menjadi blok jantung lengkap.
• Angka ventrikel Escape adalah 25-40 / menit.
• Irama tidak stabil; biasanya memerlukan perawatan

 Fibrilasi atrium, MAT dengan blok AV derajat tinggi

• Biasanya karena toksisitas obat AV nodal blocking yang
digunakan untuk control
Langkah 22: Menganalisis bradikardia reguler kompleks yang
luas
• Blok AV derajat ke tiga - Third – degree AV block (distal to AV
node)
• laju keluar ventricular biasanya 25-45 / mnt
• Biasanya merupakan gejala yang membutuhkan perawatan
dengan alat pacu jantung transvenous
• disosiasi AV, dengan laju atrium (gelombang P) lebih besar dari
QRS, tanpa ada hubungan di antara keduanya.

Langkah 23: menganalisis bradikardia reguler kompleks yang

luas
• Fibrilasi atrium, MAT dengan konduksi menyimpang, dan blok
AV derajat tinggi
Langkah 24: Manajemen umum bradikardia

• Semua bradikardia simptomatik harus dikelola segera.

• Atropin 0,5 mg IV dapat diulangi dengan dosis total 3 mg.
• Atropin lebih berhasil pada sinus bradikardia atau blok dalam AV
node.
• Jika pasien tetap bergejala, temporary transvenous pacing harus
dimulai
• Transcutaneous pacing dapat dimulai sebagai tindakan sementara.
• Pertimbangkan infus epinefrin (2-10 mcg / mnt) atau infus dopamin
(2-10 mcg / Kg / mnt) sebagai tindakan sementara.
• Rawatlah penyebab yang mendasarinya dan faktor pencetus.
• Tarik obat apa pun yang dilarang.
• Pertimbangkan permanen pacing in kasus tertentu (lanjutan, blok
av berkepanjangan) dengan berkonsultasi dengan ahli jantung
 DAFTAR PUSTAKA

1. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al. Part 1: executive summary: 2010
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;
2;122(18 Suppl 3):S640–56. The publication marks the 50th anniversary
of modern CPR and highlights detailed management of brady- and
tachyarrhythmias.
2. Annane D, Sébille V. Incidence and prognosis of sustained arrhythmias in
critically ill patients. AJRCCM. 2008;178:20–5. This study estimates a 12%
prevalence of sustained arrhythmias in general ICU patients. Ventricular
arrhythmias increase the risk of death and the risk of neurological
sequelae.
3. Trappe HJ, Brandts B. Arrhythmias in the intensive care patient. Curr
Opin Crit Care. 2003;9(5):345–55. A comprehensive review of the article
TERIMAKASIH