Demam Reumatik Akut

Oleh:
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes., Sp.A
 PENDAHULUAN
Demam reumatik akut (DRA): reaksi
autoimun lambat pasca infeksi Group A
Streptococcus (GAS)

Prevalensi DRA di negara maju < 1 per 100 000,

di negara miskin > 100 per 100 000.

Prevalensi DRA di Indonesia ?,

Prevalensi PJR berkisar 30–80 per 100.000.
(Kisworo, 1997)
10/17/2013 2
Group A Streptococcus

10/17/2013 3
Struktur Antigen Streptococcus

 1. Karbohidrat Spesifik

 Terdapat di dinding sel

 Digunakan sebagai dasar penggolongan oleh Lancefield
(gol. A – U ). Spesifisitas dari “karbohidrat spesifik” di
tentukan oleh gula amino tertentu:
Strepto. Gol. A : ramnosa -n- asetil glukosamin
Strepto. Gol. B : ramnosa glukosamin
Strepto. Gol. C : ramnosa –n- asetil galaktosamin
 2. Protein M
 Terdapat pada Streptococcus yang koloninya mucoid
 Berhubungan dengan virulensi
 Menghalangi fagositosis oleh sel fagosit
 Bisa rusak oleh proteolitik enzim

 3. Protein T
 Merupakan surface protein
 Tidak berhubungan dengan virulensi
 Rusak oleh pemanasan dan pH asam
Klasifikasi Streptococcus

 Klasifikasi Lancefield
Berdasarkan karbohidrat spesifik pada
dinding sel Streptococcus.
Streptococcus gol. A, B, C, D…..U

 Berdasarkan kemampuan hemolysis

Streptococcus α, β, γ
 Streptococcus α hemoliticus
Hemolysis partial
Pada media agar darah disekitar koloni tampak
warna hijau

 Streptococcus β hemoliticus
Hemolysis total
Tampak “halo” disekitar koloni

 Streptococcus γ hemoliticus
Non hemolysis
Tak ada “halo” maupun warna hijau
Tonsilo Faringitis karena infeksi Group A Streptococcus

10/17/2013 8
 Patogenesis DRA
Bakteri  Wabah faringitis → DRA ↑
GAS  ↑ titer ASO pada DRA

DRA

Lingku-
Host
ngan

 Peranan HLA pada DRA  Kemiskinan, kurang gizi,

 Molecular mimicry DRA sanitasi buruk, dll
10/17/2013 9
Faktor predisposisi DRA

 Faktor host / pejamu

 1. Umur : 5 – 15 th, puncak 8 th
2. Genetik : jenis HLA tertentu
{ HLA klas II : dr2 dan dr4}
3. Jenis kelamin :
- stenosis mitral pd perempuan,
- insufisiensi aorta pd laki – laki.
4. Gol etnik dan ras
5. Status gizi
 Faktor lingkungan

10/17/2013 10
Infeksi Group A Streptococcus

 Infeksi Group A Streptococcus beta hemolitikus dgn

serotipe tertentu  tubuh membentuk antibodi

 Terjadi reaksi silang dgn otot jantung yg mempunyai

struktur mirip dgn antigen streptokokus.

 Proses patologis DRA melibatkan jaringan kolagen

terutama : jantung, sendi, otak.

10/17/2013 11
Infeksi Group A Streptococcus

10/17/2013 12
Molecular mimicry

10/17/2013 13
 Patogenesis DRA hingga menjadi PJR

ARF: Acute Rheumatic Fever = Demam Rematik Akut (DRA)

RHD : Rheumatic heart disease = Penyakit Jantung Rematik (PJR) 10/17/2013 14
 Gejala Mayor DRA

1.Karditis

5.Nodule 2.Poli-
subkutan Artritis
Gejala
Mayor
DRA

4.Eritema 3.Chorea

(WHO, 2004; Park,2010)

10/17/2013 15
 1. Karditis

 Biasanya muncul dalam 3 minggu pertama

 Karditis, jika ada 1 dari 4 kriteria berikut ini:
 Bising jantung baru (murmur)
 Perikarditis (ada friction rub, efusi perikardium, nyeri
dada)
 Kardiomegali pada chest X ray
 Gagal jantung kongestif

10/17/2013 16
Katup jantung Normal

10/17/2013 17
10/17/2013 18
10/17/2013 19
10/17/2013 20
 2. Artritis

 Manifestasi mayor yg paling sering dijumpai

 Tidak spesifik DRA → sering mis-diagnosis DRA
 Nyeri, bengkak, merah dan panas di sendi
 Sendi besar: lutut, siku, pergelangan tangan & kaki
 Yang khas: poliartritis migrans = berpindah sendi
 Artritis berbeda dg artralgia. Artalgia nyeri sendi
ringan tanpa tanda bengkak dan merah.

10/17/2013 21
10/17/2013 22
3. Chorea Sydenham

 Ada gerakan involunter, tidak terkoordinasi,

tidak bertujuan dan emosi yang labil
 Gejala ini dapat menghilang 1-2 minggu
 Namun dapat menetap 3-4 minggu

10/17/2013 23
10/17/2013 24
4. Erytema marginatum

 Ruam tidak gatal, tepi erytema

 Diameter sekitar 2,5 cm
 Sering ditemukan di tubuh, tungkai proksimal
dan tidak melibatkan wajah
 Pada pasien berkulit gelap sulit ditemukan

10/17/2013 25
10/17/2013 26
5. Nodul subcutan

 Nodule biasanya terletak di ekstensor sendi,

ruas jari, lutut dan persendian laki
 Kadang di kepala dan vertebra
 Ukuran 0,5-2 cm
 Tidak nyeri, dapat digerakkan bebas
 Kulit diatasnta tidak meradang

10/17/2013 27
10/17/2013 28
Nodul subkutan multipel di kulit tulang spinal (A) dan
scapula (B), (C) nodul subkutan di dahi, (D) dan (E), nodul
subkutan di kulit sendi lutut dan sendi siku
10/17/2013 29
 Gejala Minor DRA

1.Demam

5.CRP ↑ 2.Artral-
LED ↑ gia
Gejala
Minor
DRA

3.PR
4.Leuko-
interval
sitosis
↑
(WHO, 2004; Park,2010)
10/17/2013 30
 Diagnosis DRA
Kriteria Jones
Kriteria Mayor Kriteria Minor

Karditis Artralgia

Poliartritis migrans Demam

Chorea sydenham Pemanjangan PR interval

Eritema marginatum Peningkatan CRP atau LED

Leukositosis
Nodul subkutan
Disertai bukti infeksi GAS: kultur tenggorok atau rapid antigen test
positif atau ↑ antistreptolysin O atau DNAse B atau adanya
demam scarlet sebelumnya.

(WHO, 2004; Park,2010) 10/17/2013 31

 Diagnosis DRA
Diagnosis Kriteria diagnosis
DRA episode primer 2 gejala mayor atau 1 gejala mayor
dan 2 minor, + bukti infeksi GAS

DRA serangan ulang 2 gejala mayor atau 1 gejala mayor

pada pasien tanpa PJR dan 2 minor, + bukti infeksi GAS

DRA serangan ulang 2 gejala minor, + bukti infeksi GAS

pada pasien dengan PJR

Chorea Sydenham Tidak diperlukan adanya gejala mayor

dan minor maupun bukti infeksi GAS.

(WHO, 2004)
10/17/2013 32
Skema perubahan kriteria Jones berdasar revisi AHA dan WHO
 
10/17/2013 33
 TERAPI DRA
1.Istiraha
t dan
suportif

5. 2.Anti-
Operatif biotika
Terapi
DRA

4.Terapi
gagal 3.Anti
jantung inflamasi

(WHO, 2004; Park,2010)

10/17/2013 34
 Panduan istirahat
dan aktifitas pasien DRA
Aktifitas Artritis Karditis Karditis Karditis berat
ringan sedang

Tirah baring 1-2 minggu 2-3 minggu 4-6 minggu 2-4 bulan

Aktifitas 1-2 minggu 2-3 minggu 4-6 minggu 2-3 bulan

dalam rumah

Aktifitas luar 2 minggu 2-4 minggu 1-3 bulan 2-3 bulan

rumah

Aktifitas Setelah 6-10 Setelah 6-10 Setelah 3-6 Bervariasi

penuh minggu minggu bulan

10/17/2013 35
 ……..Terapi DRA

Pencegahan primer DRA: antibiotika untuk infeksi

bakteri GAS di saluran pernapasan atas.

Pencegahan sekunder DRA: antibiotika untuk pasien

yang telah mengalami DRA atau PJR.

Penisilin masih menjadi obat pilihan pertama. Karena

murah dan belum ada resistensi bakteri GAS.

Pada pasien yang alergi penisilin maka eritromisin

merupakan pilihan.
(WHO, 2004; Gerber, 2007; Park,2010)
10/17/2013 36
 Terapi profilaksis primer DRA

Antibiotika Cara pemberian Dosis

Benzatin benzyl Intra muskuler, 1x dosis 1.200.000 iu untuk anak >27 kg

penisilin 600.000 iu untuk anak <27 kg

Phenoxymethyl Peroral 2-4x/hari, 10 hari Anak 3 x 250 mg

penisilin (PenisilinV) Remaja dan dewasa 4 x 250 md
atau 2 x 500 mg

Amoxicillin Peroral 3x/hari, 10 hari 25-50 mg/kg/hari di bagi 3 dosis

Sefalosporin genrasi I Peroral 2-3 x/hari, 10 hari Bervariasi sesuai jenis antibiotika

Eritromisin Peroral 4 x/hr, 10 hari Bervariasi sesuai formulasi yang

tersedia

10/17/2013 37
 Terapi profilaksis sekunder DRA

Antibiotika Cara pemberian Dosis

Benzatin benzyl Injeksi intra muskuler, - Anak > 30 kg: 1.200.000 unit.
penisilin sekali setiap 3-4 minggu - Anak < 30 kg: 600.000 unit

Penisilin V Per-oral 250 mg dua kali sehari

Sulfonamide Per-oral - Anak > 30 kg: 500 mg perhari.
- Anak < 30 kg: 250 mg perhari

Eritromisin Per-oral 250 mg dua kali sehari

10/17/2013 38
 Durasi pencegahan sekunder DRA

Kategori pasien Lama pencegahan

Pasien tanpa karditis. Selama 5 tahun atau sampai umur
18 tahun (pilih yang lebih panjang).

Pasien dengan karditis (karditis yang Selama 10 tahun atau sampai umur
sudah sembuh atau regurgitasi 25 tahun (pilih yang lebih panjang).
katub mitral ringan).

Penyakit katub jantung yang berat. Seumur hidup.

Setelah pembedahan katub jantung. Seumur hidup.

10/17/2013 39
 Pemberian antiinflamasi pada pasien DRA

Artritis Karditis Karditis Karditis

ringan sedang berat

Prednison 0 0 0 2-6 minggu

Aspirin 1-2 minggu 3-4 minggu 6-8 minggu 2-3 bulan

Dosis:
Prednison : 2 mg/kgBB/hari, dibagi 4 dosis
Aspirin: 100 mg/kgBB/hari, dibagi 4-6 dosis
10/17/2013 40
Pencegahan
dan terapi
DRA

10/17/2013 41
Penyakit Jantung Rematik (PJR)

 Merupakan kelainan jantung yang menetap

akibat dari DRA sebelumnya
 Kelainan pada katup jantung, yang sering
terkena adalah Mitral dan Aorta
 Kelainan dapat berupa insufisiensi, namun
jika sudah lama dapat berupa stenosis

10/17/2013 42
Manifestasi klinis

 Ada riwayat DRA sebelumnya

 Ditemukan kelainan katup berupa insufisiensi
atau stenosis pada pemeriksaan fisik
 Ditunjang dengan chest X ray, EKG dan
echokardiografi

10/17/2013 43
 Dapat menimbulkan Gagal jantung, endokarditis
bakterial subakut, tromboemboli

 Tatalaksana:
 Atasi gagal jantung dengan obat diuretik, vasodilator
dan inotropik
 Perbaiki katup, protesa katup jantung

10/17/2013 44
10/17/2013 45
Terima Kasih

10/17/2013 46