LAPORAN KASUS

PLASMA SEL MYELOMA

Oleh :

dr. Gst. Ayu Laksmi Dewi Saputri

Pembimbing :

dr. I.B Arimbawa, Sp.OT

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PROGRAM STUDI SPESIALIS BEDAH ORTHOPAEDI
DAN TRAUMATOLOGI
UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR
2023

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan YME atas berkat dan

rahmat Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini yang

berjudul “Plasma Sel Myeloma”. Laporan kasus ini disusun sebagai

sarana untuk memahami mengenai multiple myeloma serta

meningkatkan kemampuan menulis ilmiah di bidang kedokteran

khususnya di Bagian Ilmu Bedah Orthopaedi Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana - Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih banyak

terdapat kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat

membangun dari semua pihak sangat penulis harapkan. Akhirnya,

semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat di bidang ilmu pengetahuan

dan kedokteran.

Denpasar, Januari 2023

Gst. Ayu Laksmi Dewi Saputri

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………

.II

DAFTAR ISI………………………………………………………………III

BAB I PENDAHULUAN……………………………..………………………..1

BAB II LAPORAN KASUS...............................................................................3

2.1 IDENTITAS PASIEN..............................................................................3

2.2 ANAMNESIS...........................................................................................4

2.3 PEMERIKSAAN FISIK...........................................................................5

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG.............................................................7

2.5 DIAGNOSA KERJA……………………………………………………8

BAB III TINJAUAN PUSTAKA………………………………………………0

BAB IV DISKUSI……………………………………………………………..32

BAB V KESIMPULAN……………………………………………………….37

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………42

iii
 BAB I

Pendahuluan

Plasma cell myeloma merupakan sebuah penyakit sel plasma neoplastic

yang muncul setelah 5 dekade kehidupan; ini jarang dideskripsikan

dalam masyarakat yang lebih muda khususnya di bawah usia 30 tahun.

Selain itu, sekitar 5% dari 22.504 pasien di Inggris tahun 2011-2015

yang baru didiagnosis myeloma meninggal dengan rentang waktu di

bulan pertama setelah didiagnosis dan 21% pada 12 bulan pertama [1]

ditambah lagi dengan pasien myeloma yang dapat kambuh.

Plasma cell myeloma (PCM) merupakan penyakit

primer dan pre dominan dari pengkarakteristikan tulang sumsum dengan

sel plasma neoplastic proliferasi terasosiasikan dengan sebuah

monoclonal immunoglobulin (M protein) dalam serum atau urin.

Diagnosis didasarkan pada klinis, radiologi, laboratorium, dan penemuan

cyto-hystological.

Bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone (VRd)

merupakan aturan standar triplet yang telah digunakan sebagai terapi

penting untuk multiple myeloma, dan data dari percobaan fase 2 dan

acak, fase percobaan 3 menunjukkan bukti keampuhan dan keamanan

aturan untuk waktu yang lama. Percobaan SWOG S0777 menunjukkan

aturan VRd signifikan meningkatkan progresi bebas survival dan

keseluruhan survival dibandingkan dengan aturan dari lenalidomide dan

dexamethasone, tanpa peningkatan substansial pada toksisitas. Pada

1
 percobaan IFM 2009, aturan VRd dengan atau tanpa ASCT, terbaik

keseluruahan bertahan 4 tahun lebih dari 80%. Aturan VRd efektif secara

cepat, dalam dan respon aman ketika digunakan untuk treatment penting

dengan atau tanpa konsolidasi dengan ASCT.

Risiko infeksi terburuk dalam 3 bulan pertama setelah diagnose,

dengan tiga pasien penderita infeksi bakteri serius, dan infeksi

menyebabkan setngah dari rata-rata kematian. Beberapa penurunan dalam

kematian baru-baru ini dengan jarang penggunaan agen anti-myeloma,

kematian baru-baru ini menyisakan sebuah masalah dan populasi data

negara Inggris 2011-2015 menunjukkan 5% dari 22504 pasien yang baru

terdiagnosis, dan 21% berkisar 12 bulan pertama. Antimikroba prophylaxis

memungkinkan penurunan kematian dari infeksi. Status sakit penggunaan

antimikroba berdasarkan pada waktu kematian.

2
 BAB II

Laporan Kasus

2.1 Identitas pasien

Nama : Ketut Nami

Umur : 57 tahun

No. RM : 22059350

Pekerjaan : Ibu Ruma Tangga

Asuransi : BPJS

Tanggal MRS : 17/12/2022

Ruang Rawat : Angsoka 305.3

2.2 Anamnesis

Keluhan utama : kelemahan anggota gerak bawah

2.2.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sadar mengeluh kelemahan anggota gerak bawah sejak 2

minggu SMRS. Pasien jatuh terpeleset dikamar mandi 1 bulan yang

lalu (5/11/2022). Setelah terjatuh pasien dapat berjalan seperti biasa

namun 2 minggu pasca jatuh pasien mulai mengeluh kelemahan

pada kedua kakinya, hingga pasien sulit berjalan mandiri dan harus

dipapah keluarga, saat ini pasien tidak dapat berdiri maupun

berjalan BAB dan BAK tidak terasa.

3
 Pasien merupakan rujukan dari RS Balimed Buleleng oleh Sp.OT

dengan diagnosis fraktur kompresi Th8.

2.2.2 Riwayat Penyakit Terdahulu

Ini merupakan keluhan pertama kali, tidak ada keluhan serupa

sebelumnya. Riwayat penyakit lain disangkal.

Riwayat demam (-), benjolan (-), nyeri di bagian tubuh lain (-),

penurunan berat badan disangkal, batuk lama (-), batuk darah

(-)

2.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan serupa pada keluarga.

2.2.4 Riwayat Sosial

Pasien ibu rumah tangga, sebelum trauma dapat berjalan tanpa

alat bantu

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Primary survey

Airway : clear + C-spine control

Breathing : spontan, RR : 16x/menit SO2 99% room air

Circulation : stabil, TD 100/80 mmHg, HR : 70x/menit, CRT < 2

detik

Disability : GCS E4V5M6

4
 Exposure : suhu 36.8 0C

2.3.2 Secondary survey

2.3.2.1 Status general

Kepala : normocephali

Mata : an-/-, ikt -/-

THT : kesan normal

Leher : kesan normal

Thorax :

Inspeksi : simetris saat inspirasi dan ekspirasi, jejas (-)

Palpasi : VF +/+ , nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi

Cor : S1S2 Tunggal regular, murmur (-)

Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Whz -/-

Abdomen :

Inspeksi : jejas (-), distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal 6-8x/menit

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Ekstremitas : sesuai status lokalis

5
2.3.2.2 Status lokalis

Regio Thoracolumbal Region:

Look : Swelling (-), deformity (-), bruise (-)

Feel : Midline tenderness (-), hypoesthesia (+) below

level T10, anesthesia (-)

Move: 55555/55555

00000/0000

2.4 Foto klinis pasien

6
2.6 Foto Penunjang

7
2.8 Diagnosis :

Pathological Fracture CV Th8 ec susp Spondylitis TB dd Pyogenic

Infection

2.9 Penatalaksanaan

Parasetamol 4x500mg PO

Neuroprotector

Immobilization with TLSO

P/MRI Thoracolumbal + Contrast

P/Decompression + Stabilization + Fusion + Biopsy + Culture

2.10 Followup pasieen

Tanggal: 23/12/2022 :

Hasil MRI :

8
9
10
 Tanggal: 26/12/2022 :

P /Decompression - Stabilization - Fusion + Biopsy + Culture

11
12
Assessment :

Post Decompression - Stabilization - Fusion + Biopsy + Culture (26/12/2022)

ec. Pathological Fracture CV Th8 ec susp Spondylitis TB dd Pyogenic

Infection Severe Anemia (6.00)

13
14
Assessment :

Post Decompression - Stabilization - Fusion + Biopsy + Culture

(26/12/2022) ec. Pathological Fracture CV Th8 ec Plasma Cell Myeloma

15
 BAB III

Tinjauan Pustaka

3.1 Definisi

Plasma cell myeloma (PCM) adalah penyakit clonal maligna yang ditandai

dengan adanya proliferasi dari sel plasma, yang merupakan penyebab

tersering kedua setelah leukemia pada kasus malignansi hematologic.

Plasma cell myeloma (PCM) sering terjadi pada tulang utamanya pada

kolumna spinal, tulang iga, tulang kepala dan wajah, pelvis, dan tulang

lain pda potongan aksial dan tulang pipih.

Multiple myeloma (sering disebut dengan Myeloma atau

Plasma cell myeloma) ialah suatu maligna dari plasma sel, yang

bertanggung jawab terhadap produksi dari antibody (protein) sel darah

putih, yang berproliferasi yang dikarakteristikan dengan produksi

immunoglobulin monoclonal pada sumsum tulang. Multiple myeloma

merupakan asimtomatik monoclonal gammopathy of undetermined

significance (MGUS).

3.2. Epidemiologi dan Patofisiologi

Plasmacytoma merupakan tumor maligna b-cell monoclonal yang

dikarakteristikan dengan adanya proliferasi abnormal dari plasma sel, terdapat

sekitar 10% dari keganasan hematologic.

16
 Multiple myeloma dikarakteristikan dengan proliferasi klonal dari

neoplastic sel plasma pada sumsum tulang, M protein pada tubuh dan

kerusakan organ multiple. Beberapa literature menyatakan bahwa multiple

myeloma terjadi pada 5-10% tumor maligna yang berhubungan dengan

skuamous sel karsinoma. Insiden penyakit spinal yang terdiagnosis dengan

multiple myeloma sebedar 50.7%, insiden dari skumous sel karsinoma

sebesar 7.8% dan insiden dari fraktur kompresi sebesar 39.2%.

Plasmacytoma adalah keganasan sel plasma yang memiliki

karakteristik proliferasi otonom dari sel plasma (1). Keganasan ini dapat

bermanifestasi sebagai myeloma diffus dengan keikutsertaan sistemik

(plasma cell myeloma atau multiple myeloma), monoclonal gammopathy of

undetermined significance (MGUS), atau sebagai varian dari plasma cell

myeloma seperti indolent myeloma, smoldering myeloma, osteosclerotic

myeloma, plasma cell leukaemia dan non-secretory myeloma (1,2). Multiple

myeloma (MM) adalah tumor ganas sel plasma yang mensekresikan

paraprotein monoklonal. Angka kejadian MM sebesar 10 % dari keganasan

hematologi, dengan insiden 5,5 kasus per 100.000 populasi. Usia median

diagnosis pada usia 70 tahun dan hanya 3,4% dari kasus didiagnosis antara

usia 35-44 tahun (1). Hasil pemeriksaan radiologis hampir keseluruhan tulang

Non-secretory multiple myeloma (NSMM) berjumlah 1-5 menunjukkan

gambaran lesi litik multipel disertai fraktur % dari seluruh kasus myeloma

(3). Neoplasma ini adalah patologis multipel yang disimpulkan sesuai dengan

proses varian dari bentuk klasik multiple myeloma yang memiliki metastase

17
di tulang. Berdasarkan review hasil karakteristik tidak didapatkan protein

monoklonal di pemeriksaan histopatologi dari RSUD Banyuwangi dan serum

atau urine (4,5). Berikut ini adalah kasus yang pemeriksaan radiologis di

RSSA, pasien didiagnosis jarang yaitu non-secretory multiple myeloma pada

laki- multiple myeloma dengan diagnosis banding Non laki usia 54 tahun.

Tidak didapatkan monoclonal Hodgkin's Lymphoma dan proses metastase

karsinoma. gammopathy di urin maupun di serum; survei tulang Gambaran

histopatologi didapatkan sel-sel ganas bentuk menunjukkan lesi osteolitik;

biopsi sumsum tulang bulat uniform tersebar padat dengan sedikit jaringan

ikat menandakan plasmacytosis. Kasus ini kami laporkan dan jaringan tulang

(Gambar 1 A). Pemeriksaan mengingat kasus elektroforesis serum protein

negatif, Bence Jones protein ini jarang dan sulit dalam proses diagnosisnya.

Kelainan genetic dan mikroenvironmental memegang peranan

penting pada perkembangan myeoloma dari monoclonal gammopathy of

undetermined significance (MGUS). Skuamous sel karsinoma dapat terjadi

sebagai hasil dari perpanjangan kea rah posterior dari plasmasitoma tulang

vertebra yang memicu kompresi bagian anterior dari spinal cord, karena

pertumbuhan dari plasmasitoma meningkat dari foramen vertebra atau

fragmen tulang dari tulang vertebra yang fraktur.

Interaksi antara sel plasma dan sel stromal sumsum tulang

menginduksi terlepasnya interleukins dan factor pertumbuhan seperti

Interleukins 6 (IL-6) dan Interleukins 3 (IL3), vascular endothelial growth

factor (VEGF) dan tumor necrosis factor (TNF) yang akan teregulasi oleh

18
autokrin dan parakrin. Meningkatnya level dari macrophage inflammatory

protein 1 (MIP-1α), IL-3, IL-6, dan terlepasnya stromal derived factor 1α

(SDF-1α) oleh sel plasma malignant dan sel stromal bisa menyebabkan

aktivasi dari osteoklas. Meningkatnya level ekspresi dari IL-7, IL-3, dan

dickkopf1 (DKK1) oleh sel myeloma juga menekan aktivitas dari osteoblast

dan ekspresi berlebih dari dickkopf1 (DKK1) oleh sel myeloma berhubungan

dengan lesi ostelotilik pada tulang. Sebagai tambahan, ketidakseimbangan

antara receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANKL) dan

osteoprotegerin (OPG) meningkatkan aktivitas osteoklastik dan menurunkan

aktivitas osteoblast yang akan memicu perkembangan lesi osteolitik pada

tulang pada kasus multiple myeloma.

Lesi osteolitik menyebabkan osteopenia yang bisa mengakibatkan

fraktur patologis pada vertebra. Fraktur kompresi pda vertebra merupakan

tipe tersering dari fraktur osteoporotic pada pasieen dengan multiple

myeloma dan biasanya terjadi secara tiba-tiba.

19
 Salah satu studi terbaru menyebutkan hipoksia pada

lengkungan sumsum tulang dan pro-inflammatory microenvironment

memaksa sel myeloma untuk keluar ke sirkulasi darah perifer dan akan

terkolonisasi pada tempat lain atau pada jaringan ektramedularis seperti

tulang vertebra dan palsmasitoma paravertebral yang memicu skuamous sel

karsinoma. Studi ini juga menyebutkan pasieen dengan ekspresi berlebih

dari circulating tumor cell-related genes pada sel myeloma sumsum tulang

memiliki fitur yang lebih agresif. Studi lainnya menyatakan mekanismme

ini menjadi landasan sirkulasi sel myeloma dipilih sebagai novel therapeutic

targets yang mana akan membantu mencegah diseminasi penyakit dan

perpanjangan survival.

Studi menunjukkan pembengkakan pada axonal dan white mater

yang disebabkan oleh skuamous sel karsinoma bisa menjadi nekrosis pada

20
 white mater. Perkembangan edem vasogenic pada white mater dan

pelepasan neurotransmitter, sitokin, dan mediator inflamasi telah

terimplikasi sebagai mekanisme pengerusakan setelah kompresi pada cord.

Infark pada spinal kord dan hilangnya fungsi neurologi yang ireversibel

merupakan suatu konsekuensi yang akan diterima oleh pasieen bila tidak

diterapi dengan baik.

3.3. Gejala Klinis

Tanda klinis pada kompresi kord akut ialah nyeri, kelemahan motorik,

perubahan sensoris, disfungsi otonom dan instabilitas mekanik dari spinal

kord. Sekitar 68% kasus terjadi pada thoracic spine, 7,5% pada lumbar dan

22,6% pada cervical. Skuamous sel karsinoma umumnya terjadi pada awal

penegakan diagnosis dari multiple myeloma dimana pada tumor solid

biasanya terjadi selama fase lambat dari penyakit.

Nyeri bisanya pada bagian pinggang belakang merupakan hal

tersering yang dikeluhkan dan karakteristik pertama dari skuamous sel

karsinoma, terjadi pada 83% pasien dan menjadi awal deficit secara klinis

dalam beberapa minggu. Nyeri intensitasnya meningkat secara progresif dan

tipenya akan berubah seriring waktu. Nyeri local berhubungan terhadap

inflamnasi local, iritasi neural, dan kerusakan spinal kord serta dapat

menjalar ke tungkai, umumnya bila lesi tersebut berlokasi pada spine

lumbosacral. Nyeri disebabkan oleh lesi pada thorasic dan selalu bilateral.

Nyeri semakin parah merupakan indikasi adanya fraktur patologis dari

21
spine. Nyeri dan dalam akan meningkatkan sesuai dengan aktivitas,

berhubungan dengan instabilitas dari spine. The Spine Instability Neoplastic

Score (SINS) adalah system klasifikasi berdasarkan gejala dan radiologi dari

spine untuk digunakan sebagai alat prognostic untuk evaluasi surgical.

Pada pasien dengan skuamous sel karsinoma disebabkan oleh

multiple myeoloma, 35,8% dari pasieen menunjukkan gejala deficit motoric

pada saat pada saat terdiagnosis. Lesi pada atau diatas dari konus medularis

bisa menjadi paralisis simetri pada ekstremitas bawah dan kelemahan

fleksor. Jika kompresi pada atau diatas spine thoracic, ekstensor lengan atas

mungkin terlihat. Hilangnya sensasi dibawah sirkumferensial adalah

penjalaran pada level sensoris dan level sensoris spinal yang biasanya satu

dari segmen dibawah lever dari kompresi kord. Akar nyeri dengan

kehilangan sensoris biasanya terjadi pada pasieen dengan kompresi lumbar

yang mana kelemahan simetris pada ekstremitas bawah dengan nyeri pada

bagian belakang adalah kompresi thoracic yang sering.

Disfungsi kandung kemih dan usus adalah dirtunbansi

yang terlambat dan biasanya gejala isolasi yang jarang, walaupun injuri

pada konus medularis spinal kord bisa menjadi nyeri pada punggung

belakang dan disfungsi tractus urinarius dan gastrointestinal tanpa neuropati

yang lain. Bortezomib suatu inhibitor proteasome jarang digunakan pada

pasien dengan multiple myeloma bisa juga berkontribusi untuk disfungsi

kandung kemih.

22
 Ataksia dengan tanpa nyeri bisa menjadi gejala awal dan

berhubungan dengan destruksi dari traktur spinocebellar. Ketika hemiseksi

lateral dari spinbal kord terkompresi oleh segmen fraktur atau plasmasitoma,

Brown-Sequard (hemicord) syndrome bisa terjadi, menyebabkan paralisis,

kehilangan vibrasi dan proprosepsi, dan hiperfleksi pada daerah lesi serta

kehilangan nyeri dan suhu pada sisi yang berlawanan.

3.4 Klasifikasi

Sel plasma normal bisa sebagai bentuk pertahanan tubuh untuk melawan

infeksi dengan memproduksi antibody. Antibodi biasanya terdiri dari 2 rantai

berat dan 2 rantai ringan. Terdapat 5 jenis dari rantai berat seperti IgG, IgM,

IgD, dan IgE serta 2 dari rantai ringan yaitu kappa dan lambda. Pada

myeloma, sel plasma yang abnormal membuat antibody yang sama. Maka

dari itu, myeloma diklasifikasikan juga dengan rantai ringan dan berat yang

memproduksi IgG kappa, IgA kappa atau IgA lamda dan yang lain. Bentuk

yang paling sering dari rantai berat dari myeloma ialah Igg diikuti dengan

IgA dan IgD. IgM myeloma adalah bentuk yang paling jarang, namun saat

IgM meningkat pada sel darah putih, pasieen biasanya akan memeiliki

kelaianan yang disebut dengan  Waldenstrom's Macroglobulinemia.

Sebenernya, plasma sel maligna hanya membuat rantai ringan

dari antiibodi. Pasien biasanya akan disebut memiliki light chain myeloma.

Pada beberapa kasus, rantai ringan sering diekskresikan ke urin dan bisa

diidentifikasi dengan beberapa pengukuran seperti Urine Protein

23
Electrophoresis (UPEP) dan urinary immunofixation electrophoresis (UIFE).

Urin tampung 24 jam dapat menunjukkan kuantitas protein yang disekresikan

dalam urin. Dalam beberapa tahun terakhir, tes urin telah banyak digantikan

dengan Free Light Assay, yang dapat mendeteksi protein ini dalam darah.

Hanya sebagaian kecil dari rantai ringan ini yang dapat dideteksi pada darah

dikarenak protein ini kecil dan bisa lewat melalui ginjal dalam bentuk urin.

Gambar 1A merupakan penyebaran darah peripheral yang

menunjukkan peningkatan formasi rouleaux dengan beberapa sirkulasi sel

neoplastic dengan “blastoid” (6%). Gambar 1B penyebaran aspirasi sumsum

tulang infiltrasi padat dengan klaster kohesiv/lembaran dipenuhi sel neoplastic

pleomorfik, banyak yang menunjukkan morfologi anaplastic dan terlihat

meniru perubahan morfologi dalam metatastic tumor. Gambar 3C-F merupakan

sel dengan morfologi anaplastic yang sangat besar dengan sitoplasma dan

ditandai kontur secara langsung. Inti sel secara aneh berinti banyak dan

hiperkromatik dan sangat berinti-inti. Gambar 3G merupakan beberapa sel

menunjukkan morfologi blast-like. Nampak beberapa sel plasma terpisah

dengan titik-titik. Beberapa sel dengan inti hiperkromatis dan berbentuk mitotic

juga tercatat.

24
 Gambar 1 (A) Penyebaran darah peripheral (50×). (C–F) Sel tumor

berukuran besar dengan irregular cytoplasmic boundaries

(100×). (G) beberapa sel plasma scattered dengan

hiperkromatik nuclei (panah merah) dengan frekuensi tertandai

bentuk mitotic.

CD20 adalah penanda sel tivitas megakariopoiesis, dengan

cadangan Fe yang positif serta didapa permukaan yaitu suatu antigen

spesifik diferensiasi sel B tkan infiltrasi sel p yang diekspresikan oleh sel B

matur dan pada kebanyakan lasma 55%. Hasil ini dikompilasi dengan hasil

peme lymphoma non-Hodgkin sel B tapi tidak diekspresikan riksaan

sebelumnya sesuai dengan suatu non pada sel B progenitor awal atau sel

plasma matur (11). secretory multiple myeloma. Pada kasus ini pemeriksaan

CD20 negatif sehingga dapat menyingkirkan diagnosis banding yaitu

lymphoma. Pemeriksaan sitokeratin dilakukan untuk mengkonfirmasi

25
Multiple myeloma adalah keganasan sel plasma yang keterlibatan epitel

jaringan, tumor atau komponen tumor. ditandai oleh proliferasi sel plasma

yang bersifat ganas di Selain itu juga untuk mengidentifikasi metastase

dalam sum-sum tulang (6). Tumor multiple myeloma karsinoma di

limfonodi, sumsum tulang atau pada potong merupakan tumor ganas yang

paling umum ditemukan beku dengan immunohistokimia.

Pemeriksaan immunohistokimia lain yang dilakukan seperti pada

kasus ini, pasien didiagnosis nonsecretory multiple m adalah pemeriksaan

leukocyte common antigen (LCA). yeloma (7,8). Alasan ketidakadaan

protein yang Markerini didapatkan di membran leukosit. Pada jaringan bisa

dideteksi pada nonsecretory multiple myeloma masih menjadi

nonneoplastik, LCA dapat diidentifikasi di limfosit B dan T, perdebatan (9).

Pada kasus ini diagnose sulit namun juga immunoreaktif untuk sel plasma

dan histiosit. ditegakkan karena ketiadaan immunoglobulin monoklonal Pada

kasus multiple myeloma, hanya populasi minor yang yang dapat dideteksi

pada serum maupun menunjukkan sel plasma dengan LCA positif (13). Pada

urin dengan metoda elektroforesis, dan kurangnya bukti kasus ini didapatkan

LCA negatif. Hal ini memperkuat klon sel plasma di sumsum tulang (10).

Kurang tepatnya kesimpulan bahwa tumor yang ada bukan berasal dari

diagnosis pasien myeloma simtomatik berakibat keganasan limfosit. Ketiga

pemeriksaan marker penundaan terapi sistemik. Oleh karena itu, studi

immunohistokimia tersebut dapat digunakan sebagai komprehensif dari

pemeriksaan radiologis, deteksi free alternatif pemeriksaan jika di sentra

26
 kesehatan tidak light chain, dan konfirmasi histopatologi dari beberapa

tersedia pemeriksaan CD138. CD 138 adalah marker yang tempat dan waktu

sangat diperlukan (10). paling baik menentukan differensiasi sel plasma dan

tidak Pasien pada kasus ini adalah contoh kasus klasik dari menandai epithel

(14). Untuk memperkuat penegakan nonsecretory myeloma yang memenuhi

kriteria dari diagnosis pada kasus ini direkomendasikan dilakukan

international myeloma working group. Ketiadaan protein pengecatan CD138

untuk memastikan sel asal adalah sel abnormal di darah maupun urin tidak

mengeksklusikan plasma.

3.5 Diagnosis

Diagnosis dari multipel myeloma memerlukan kriteria yang memenuhi

sstandar pada International Myeloma Working Group untuk menentukan

pemeriksaan klinis sebelum pemeriksaan tambahan berupa imaging untuk

menentukan lokasi pada pasieen dengan multipel myeloma yang memiliki

keluhan neurologi. MRI atau CT pada pemeriksaan spine seharusnya

dilaksanakan secepat mungkin ketika suspek epidural spinal cord

compression (ESCC) tidak hanya untuk menentukan diagnosis juga untuk

menetukan metode tatalaksana yang tepat.

Elemen utama pada

pemeriksaan klinis yang lengkap termasuk

fungsi motoric, sensoris refleks dan

otonimik. Fraktur kompresi multipel,

27
osteoporosis pada tulan vertebra dan jaringan paraspinal merupakan

gambaran MRI pada multipel myeloma.

MRI merupakan pilihan utama untuk penegakan diagnosis

skuamous sel karsinoma pada multiple myeloma karena non-invasive dan

dapat memberikan gambaran tulang spinal dan plasmasitoma paraspinal,

bisa mendeteksi perkembangan marrow. Sensitivitas dari MRI untuk deteksi

maligna skuamous sel karsinoma adalah 93% dan spesifisitasnya 97% dan

akurasinya 95%. Fraktur kompresi multipel, osteoporosis pada tulan

vertebra dan jaringan paraspinal merupakan gambaran MRI pada multipel

myeloma. Non kontras MRI pada seluruh bagian spine seharusnya terlihat

28
 saat dicurigai adanya skuamous sel karsninoma, jika lesi tidak terlihat, harus

dilakukan pemeriksaan dengan tambahan kontras. Skala skuamous sel

karsinoma merupakan T2-weighted MR imaging-based grading system bisa

digunakan untuk mengevaluasi derajat dari skuamous sel karsinoma dan

utnuk menentukan rencana Tindakan dekompresi pembedahan atau terapi

radiasi.

3.6 Tatalaksana

Standar terapi terbaru untuk multiple myeloma ialah Bortezomib,

lenalidomide, and dexamethasone (VRd) merupakan aturan standar triplet

yang telah digunakan sebagai terapi penting untuk multiple myeloma, dan

data dari percobaan fase 2 dan acak, fase percobaan 3 menunjukkan bukti

keampuhan dan keamanan aturan untuk waktu yang lama. Percobaan

SWOG S0777 menunjukkan aturan VRd signifikan meningkatkan progresi

bebas survival dan keseluruhan survival dibandingkan dengan aturan dari

lenalidomide dan dexamethasone, tanpa peningkatan substansial pada

toksisitas. Pada percobaan IFM 2009, aturan VRd dengan atau tanpa ASCT,

terbaik keseluruahan bertahan 4 tahun lebih dari 80%. Aturan VRd efektif

secara cepat, dalam dan respon aman ketika digunakan untuk treatment

penting dengan atau tanpa konsolidasi dengan ASCT.

29
Risiko infeksi terburuk dalam 3 bulan pertama setelah diagnose, dengan

tiga pasien penderita infeksi bakteri serius, dan infeksi menyebabkan

setngah dari rata-rata kematian. Beberapa penurunan dalam kematian

baru-baru ini dengan jarang penggunaan agen anti-myeloma, kematian

baru-baru ini menyisakan sebuah masalah dan populasi data negara

Inggris 2011-2015 menunjukkan 5% dari 22504 pasien yang baru

terdiagnosis, dan 21% berkisar 12 bulan pertama. Antimikroba

prophylaxis memungkinkan penurunan kematian dari infeksi. Status sakit

penggunaan antimikroba berdasarkan pada waktu kematian.

30
 Tabel 3 Status sakit dan bukti dari infeksi berdasarkan waktu

kematian

Beberapa studi menunjukkan kegunaan 18F-FDG PET/CT

sebagai bagian dari kesuksesan pada diagnosis multiple myeloma,

melaporkan sensitive dan spesifik dalam mendekteksi bahaya tulang

dalam rentang 80-100% (table 1). Pada satu studi yang didesain untuk

membandingkan prospek 18F. FDG PET/CT dengan whole-body X-ray

(WBXR) dan MRI dari tulang belakang dan tulang pelvis, 18F-FDG

PET/CT lebih baik dari WBXR untuk mendeteksi tulang yang kritis.

Sedangkan MRI lebih sensitive daripada 18F-FDG PET/CT untuk

31
mendeteksi dari difus jaringan tulang sel plasma infilrasi. Oleh karena

itu, ketiga pasien, 18F-FDG PET/CT terdemonstrasikan perubahan

tulang pada batas luar dari tampilan MRI. Pada studi terkini, 18F-FDG

PET/CT dan MRI pada tulang belakang sama-sama efektif untuk

mendeteksi yang penting. Studi lainnya telah dievaluasi nilai dinamis

dari 18F-FDG PET/CT pengujian berdasarkan pada estimasi dari nilai

SUV dan kinetic dari pelacak dalam multiple myeloma. Hasilnya

menunjukkan korelasi antara parameter 18F-FDG PET/CT dan

persentase dari sel plasma sumsum tulang.

Di sisi lain, whole-body low-dose CT ditawarkan sebagai

teknik standar untuk menilai dari tulang litik dengan multiple myeloma

dalam aturan yang telah ada untuk mengatur dari asosiasi komplikasi

ultiple myeloma dari European Myeloma Network dan pada tahun 2016

pembaharuan versi dari European Society Medical Oncology guidelines

untuk mengatur multiple myeloma, terdapat jarak dari tujuan studi pada

pembandingan prospek 18F-FDG PET/CT dengan whole-body low-

dose CT. Studi yang lebih luas didukung oleh National Oncologyc PET

Registry pada pasien dengan 18 tipe yang berbeda dari kanker yang

diketahui yang ditemukan PET memberikan pengaruh terbaik pada

dokter pada pasien dengan multiple myeloma, sebagai refleksi

keseluruhan 49% kemungkinan dari perubahan dalam keputusan

managemen dan 42% perubahan dari non treatment ke treatment.

32
 BAB IV

Diskusi

Pasien perempuan, 57 tahun. Pasien sadar mengeluh kelemahan anggota

gerak bawah sejak 2 minggu SMRS. Pasien jatuh terpeleset dikamar mandi

1 bulan yang lalu (5/11/2022). Setelah terjatuh pasien dapat berjalan

seperti biasa namun 2 minggu pasca jatuh pasien mulai mengeluh

kelemahan pada kedua kakinya, hingga pasien sulit berjalan mandiri dan

harus dipapah keluarga, saat ini pasien tidak dapat berdiri maupun berjalan

BAB dan BAK tidak terasa. Ini merupakan keluhan pertama kali, tidak

ada keluhan serupa sebelumnya. Riwayat penyakit lain disangkal.

Riwayat demam (-), benjolan (-), nyeri di bagian tubuh lain (-),

penurunan berat badan disangkal, batuk lama (-), batuk darah (-) Regio

Thoracolumbal Region : Swelling (-), deformity (-), bruise (-), Midline

tenderness (-), hypoesthesia (+) below level T10, anesthesia (-) Move:

55555/55555 // 00000/0000. Didiagnosis dengan Pathological Fracture

CV Th8 ec susp Spondylitis TB dd Pyogenic Infection. Pada tanggal

26/12/2022 dilakukan Tindakan Decompression - Stabilization - Fusion +

Biopsy + Culture setelah ada hasil MRI. Dalam perjalanannya control ke

poliklinik, hasil PA pasien menyatakan Post Decompression - Stabilization

- Fusion + Biopsy + Culture (26/12/2022) ec. Pathological Fracture CV

Th8 ec Plasma Cell Myeloma.

33
 Plasma cell myeloma (PCM) sering terjadi pada tulang

utamanya pada kolumna spinal, tulang iga, tulang kepala dan wajah,

pelvis, dan tulang lain pda potongan aksial dan tulang pipih. Multiple

myeloma (sering disebut dengan Myeloma atau Plasma cell myeloma)

ialah suatu maligna dari plasma sel, yang bertanggung jawab terhadap

produksi dari antibody (protein) sel darah putih, yang berproliferasi yang

dikarakteristikan dengan produksi immunoglobulin monoclonal pada

sumsum tulang.

Beberapa literature menyatakan bahwa multiple

myeloma terjadi pada 5-10% tumor maligna yang berhubungan dengan

skuamous sel karsinoma. Insiden penyakit spinal yang terdiagnosis

dengan multiple myeloma sebedar 50.7%, insiden dari skumous sel

karsinoma sebesar 7.8% dan insiden dari fraktur kompresi sebesar

39.2%.

Interaksi antara sel plasma dan sel stromal sumsum tulang

menginduksi terlepasnya interleukins dan factor pertumbuhan seperti

Interleukins 6 (IL-6) dan Interleukins 3 (IL3), vascular endothelial growth

factor (VEGF) dan tumor necrosis factor (TNF) yang akan teregulasi oleh

autokrin dan parakrin. Meningkatnya level dari macrophage inflammatory

protein 1 (MIP-1α), IL-3, IL-6, dan terlepasnya stromal derived factor 1α

(SDF-1α) oleh sel plasma malignant dan sel stromal bisa menyebabkan

aktivasi dari osteoklas. Meningkatnya level ekspresi dari IL-7, IL-3, dan

dickkopf1 (DKK1) oleh sel myeloma juga menekan aktivitas dari

34
osteoblast dan ekspresi berlebih dari dickkopf1 (DKK1) oleh sel myeloma

berhubungan dengan lesi ostelotilik pada tulang. Sebagai tambahan,

ketidakseimbangan antara receptor activator of nuclear factor kappa-B

ligand (RANKL) dan osteoprotegerin (OPG) meningkatkan aktivitas

osteoklastik dan menurunkan aktivitas osteoblast yang akan memicu

perkembangan lesi osteolitik pada tulang pada kasus multiple myeloma.

Lesi osteolitik menyebabkan osteopenia yang bisa

mengakibatkan fraktur patologis pada vertebra. Fraktur kompresi pda

vertebra merupakan tipe tersering dari fraktur osteoporotic pada pasieen

dengan multiple myeloma dan biasanya terjadi secara tiba-tiba.

Tanda klinis pada kompresi kord akut ialah nyeri, kelemahan

motorik, perubahan sensoris, disfungsi otonom dan instabilitas mekanik

dari spinal kord. Sekitar 68% kasus terjadi pada thoracic spine, 7,5% pada

lumbar dan 22,6% pada cervical. Nyeri bisanya pada bagian pinggang

belakang merupakan hal tersering yang dikeluhkan. Nyeri intensitasnya

meningkat secara progresif dan tipenya akan berubah seriring waktu. Nyeri

local berhubungan terhadap inflamnasi local, iritasi neural, dan kerusakan

spinal kord serta dapat menjalar ke tungkai, umumnya bila lesi tersebut

berlokasi pada spine lumbosacral.

Nyeri disebabkan oleh lesi pada thorasic dan selalu

bilateral. Nyeri semakin parah merupakan indikasi adanya fraktur

patologis dari spine. Nyeri dan dalam akan meningkatkan sesuai dengan

aktivitas, berhubungan dengan instabilitas dari spine. The Spine Instability

35
Neoplastic Score (SINS) adalah system klasifikasi berdasarkan gejala dan

radiologi dari spine untuk digunakan sebagai alat prognostic untuk

evaluasi surgical. MRI merupakan pilihan utama untuk penegakan

diagnosis pada multiple myeloma karena non-invasive dan dapat

memberikan gambaran tulang spinal dan plasmasitoma paraspinal, bisa

mendeteksi perkembangan marrow. Sensitivitas dari MRI untuk deteksi

maligna skuamous sel karsinoma adalah 93% dan spesifisitasnya 97% dan

akurasinya 95%. Fraktur kompresi multipel, osteoporosis pada tulan

vertebra dan jaringan paraspinal merupakan gambaran MRI pada multipel

myeloma.

Standar terapi terbaru untuk multiple myeloma ialah

Bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone (VRd) merupakan aturan

standar triplet yang telah digunakan sebagai terapi penting untuk multiple

myeloma, dan data dari percobaan fase 2 dan acak, fase percobaan 3

menunjukkan bukti keampuhan dan keamanan aturan untuk waktu yang

lama.

36
 BAB V

Simpulan

Pasien perempuan, 57 tahun. Pasien sadar mengeluh kelemahan anggota

gerak bawah sejak 2 minggu SMRS. Pasien jatuh terpeleset dikamar mandi

1 bulan yang lalu (5/11/2022). Setelah terjatuh pasien dapat berjalan

seperti biasa namun 2 minggu pasca jatuh pasien mulai mengeluh

kelemahan pada kedua kakinya, hingga pasien sulit berjalan mandiri dan

harus dipapah keluarga, saat ini pasien tidak dapat berdiri maupun berjalan

BAB dan BAK tidak terasa. Ini merupakan keluhan pertama kali, tidak

ada keluhan serupa sebelumnya. Riwayat penyakit lain disangkal.

Riwayat demam (-), benjolan (-), nyeri di bagian tubuh lain (-),

penurunan berat badan disangkal, batuk lama (-), batuk darah (-) Regio

Thoracolumbal Region : Swelling (-), deformity (-), bruise (-), Midline

tenderness (-), hypoesthesia (+) below level T10, anesthesia (-) Move:

55555/55555 // 00000/0000. Didiagnosis dengan Pathological Fracture

CV Th8 ec susp Spondylitis TB dd Pyogenic Infection. Pada tanggal

26/12/2022 dilakukan Tindakan Decompression - Stabilization - Fusion +

Biopsy + Culture setelah ada hasil MRI. Dalam perjalanannya control ke

poliklinik, hasil PA pasien menyatakan Post Decompression - Stabilization

- Fusion + Biopsy + Culture (26/12/2022) ec. Pathological Fracture CV

Th8 ec Plasma Cell Myeloma.

Plasma cell myeloma (PCM) sering terjadi pada tulang

utamanya pada kolumna spinal, tulang iga, tulang kepala dan wajah,

37
 pelvis, dan tulang lain pda potongan aksial dan tulang pipih. Multiple

myeloma (sering disebut dengan Myeloma atau Plasma cell myeloma)

ialah suatu maligna dari plasma sel, yang bertanggung jawab terhadap

produksi dari antibody (protein) sel darah putih, yang berproliferasi yang

dikarakteristikan dengan produksi immunoglobulin monoclonal pada

sumsum tulang.

Multiple myeloma adalah keganasan sel plasma yang keterlibatan

epitel jaringan, tumor atau komponen tumor. ditandai oleh proliferasi sel

plasma yang bersifat ganas di Selain itu juga untuk mengidentifikasi

metastase dalam sum-sum tulang (6). Tumor multiple myeloma karsinoma

di limfonodi, sumsum tulang atau pada potong merupakan tumor ganas yang

paling umum ditemukan beku dengan immunohistokimia (12). Pada kasus

ini primer pada tulang (sekitar 27 % dari hasil biopsi tumor pemeriksaan

sitokeratin negatif sehingga dapat menyingkirkan diagnosis banding

metastasis karsinoma. tulang) (6). Dugaan semula tumor merupakan

metastasis karsinoma Pengukuran immunoglobulin monoklonal dalam

sirkulasi paru dapat disingkirkan, didukung pula dengan hasil foto

merupakan standard untuk diagnosis, prognosis dan polos thorak dan hasil

FOB yang menunjukkan tidak manajemen multiple myeloma. 1-5 persen

pada kasus didapatkan massa di paru. multiple myeloma tidak dapat

dideteksi adanya protein Pemeriksaan immunohistokimia lain yang

dilakukan seperti pada kasus ini, pasien didiagnosis nonsecretory multiple m

adalah pemeriksaan leukocyte common antigen (LCA). yeloma (7,8).

38
Alasan ketidakadaan protein yang Markerini didapatkan di membran

leukosit. Pada jaringan bisa dideteksi pada nonsecretory multiple myeloma

masih menjadi nonneoplastik, LCA dapat diidentifikasi di limfosit B dan T,

perdebatan (9). Pada kasus ini diagnose sulit namun juga immunoreaktif

untuk sel plasma dan histiosit. ditegakkan karena ketiadaan immunoglobulin

monoklonal Pada kasus multiple myeloma, hanya populasi minor yang yang

dapat dideteksi pada serum maupun menunjukkan sel plasma dengan LCA

positif (13). Pada urin dengan metoda elektroforesis, dan kurangnya bukti

kasus ini didapatkan LCA negatif. Hal ini memperkuat klon sel plasma di

sumsum tulang (10). Kurang tepatnya kesimpulan bahwa tumor yang ada

bukan berasal dari diagnosis pasien myeloma simtomatik berakibat

keganasan limfosit. Ketiga pemeriksaan marker penundaan terapi sistemik.

Oleh karena itu, studi immunohistokimia tersebut dapat digunakan sebagai

komprehensif dari pemeriksaan radiologis, deteksi free alternatif

pemeriksaan jika di sentra kesehatan tidak light chain, dan konfirmasi

histopatologi dari beberapa tersedia pemeriksaan CD138. CD 138 adalah

marker yang tempat dan waktu sangat diperlukan.

Beberapa literature menyatakan bahwa multiple myeloma

terjadi pada 5-10% tumor maligna yang berhubungan dengan skuamous sel

karsinoma. Insiden penyakit spinal yang terdiagnosis dengan multiple

myeloma sebedar 50.7%, insiden dari skumous sel karsinoma sebesar 7.8%

dan insiden dari fraktur kompresi sebesar 39.2%.

39
 Interaksi antara sel plasma dan sel stromal sumsum tulang

menginduksi terlepasnya interleukins dan factor pertumbuhan seperti

Interleukins 6 (IL-6) dan Interleukins 3 (IL3), vascular endothelial growth

factor (VEGF) dan tumor necrosis factor (TNF) yang akan teregulasi oleh

autokrin dan parakrin. Meningkatnya level dari macrophage inflammatory

protein 1 (MIP-1α), IL-3, IL-6, dan terlepasnya stromal derived factor 1α

(SDF-1α) oleh sel plasma malignant dan sel stromal bisa menyebabkan

aktivasi dari osteoklas. Meningkatnya level ekspresi dari IL-7, IL-3, dan

dickkopf1 (DKK1) oleh sel myeloma juga menekan aktivitas dari osteoblast

dan ekspresi berlebih dari dickkopf1 (DKK1) oleh sel myeloma berhubungan

dengan lesi ostelotilik pada tulang. Sebagai tambahan, ketidakseimbangan

antara receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANKL) dan

osteoprotegerin (OPG) meningkatkan aktivitas osteoklastik dan

menurunkan aktivitas osteoblast yang akan memicu perkembangan lesi

osteolitik pada tulang pada kasus multiple myeloma.

Lesi osteolitik menyebabkan osteopenia yang bisa mengakibatkan

fraktur patologis pada vertebra. Fraktur kompresi pda vertebra merupakan

tipe tersering dari fraktur osteoporotic pada pasieen dengan multiple

myeloma dan biasanya terjadi secara tiba-tiba.

Tanda klinis pada kompresi kord akut ialah nyeri, kelemahan

motorik, perubahan sensoris, disfungsi otonom dan instabilitas mekanik dari

spinal kord. Sekitar 68% kasus terjadi pada thoracic spine, 7,5% pada

lumbar dan 22,6% pada cervical. Nyeri bisanya pada bagian pinggang

40
 belakang merupakan hal tersering yang dikeluhkan. Nyeri intensitasnya

meningkat secara progresif dan tipenya akan berubah seriring waktu. Nyeri

local berhubungan terhadap inflamnasi local, iritasi neural, dan kerusakan

spinal kord serta dapat menjalar ke tungkai, umumnya bila lesi tersebut

berlokasi pada spine lumbosacral.

Nyeri disebabkan oleh lesi pada thorasic dan selalu bilateral.

Nyeri semakin parah merupakan indikasi adanya fraktur patologis dari

spine. Nyeri dan dalam akan meningkatkan sesuai dengan aktivitas,

berhubungan dengan instabilitas dari spine. The Spine Instability Neoplastic

Score (SINS) adalah system klasifikasi berdasarkan gejala dan radiologi dari

spine untuk digunakan sebagai alat prognostic untuk evaluasi surgical. MRI

merupakan pilihan utama untuk penegakan diagnosis pada multiple

myeloma karena non-invasive dan dapat memberikan gambaran tulang

spinal dan plasmasitoma paraspinal, bisa mendeteksi perkembangan

marrow. Sensitivitas dari MRI untuk deteksi maligna skuamous sel

karsinoma adalah 93% dan spesifisitasnya 97% dan akurasinya 95%.

Fraktur kompresi multipel, osteoporosis pada tulan vertebra dan jaringan

paraspinal merupakan gambaran MRI pada multipel myeloma.

Pemeriksaan Fiber Optic Bronchoscopy (FOB) didapatkan proses

histopatologi diperlukan untuk membantu penegakan keradangan akut tanpa

didapatkan massa di bronkus. diagnosis multiple myeloma. Pasien ini diperiksa

Ha si l biopsi sum-sum tul ang menunjuk kan pemeriksaan immunohistokimia

CD20, sitokeratin, dan hiperselularitas dengan ratio myeloid dan eritroid 4:1,

41
Leucocyte Common Antigen (LCA). CD20 diekspresikan aktivitas

eritropoiesis menurun, granulopoiesis yang baik oleh semua sel B pada semua

tahapan perkembangan dan penurunan ak kecuali tahap awal dan akhir. CD20

adalah penanda sel tivitas megakariopoiesis, dengan cadangan Fe yang positif

serta didapa permukaan yaitu suatu antigen spesifik diferensiasi sel B tkan

infiltrasi sel p yang diekspresikan oleh sel B matur dan pada kebanyakan lasma

55%. Hasil ini dikompilasi dengan hasil peme lymphoma non-Hodgkin sel B

tapi tidak diekspresikan riksaan sebelumnya sesuai dengan suatu non pada sel

B progenitor awal atau sel plasma matur.

Pemeriksaan immunohistokimia lain yang dilakukan seperti pada

kasus ini, pasien didiagnosis nonsecretory multiple m adalah pemeriksaan

leukocyte common antigen (LCA). yeloma (7,8). Alasan ketidakadaan protein

yang Markerini didapatkan di membran leukosit. Pada jaringan bisa dideteksi

pada nonsecretory multiple myeloma masih menjadi nonneoplastik, LCA dapat

diidentifikasi di limfosit B dan T, perdebatan (9). Pada kasus ini diagnose sulit

namun juga immunoreaktif untuk sel plasma dan histiosit. ditegakkan karena

ketiadaan immunoglobulin monoklonal Pada kasus multiple myeloma, hanya

populasi minor yang yang dapat dideteksi pada serum maupun menunjukkan

sel plasma dengan LCA positif (13). Pada urin dengan metoda elektroforesis,

dan kurangnya bukti kasus ini didapatkan LCA negatif. Hal ini memperkuat

klon sel plasma di sumsum tulang (10). Kurang tepatnya kesimpulan bahwa

tumor yang ada bukan berasal dari diagnosis pasien myeloma simtomatik

berakibat keganasan limfosit. Ketiga pemeriksaan marker penundaan terapi

42
sistemik. Oleh karena itu, studi immunohistokimia tersebut dapat digunakan

sebagai komprehensif dari pemeriksaan radiologis, deteksi free alternatif

pemeriksaan jika di sentra kesehatan tidak light chain, dan konfirmasi

histopatologi dari beberapa tersedia pemeriksaan CD138. CD 138 adalah

marker yang tempat dan waktu sangat diperlukan (10). paling baik menentukan

differensiasi sel plasma dan tidak Pasien pada kasus ini adalah contoh kasus

klasik dari menandai epithel (14). Untuk memperkuat penegakan nonsecretory

myeloma yang memenuhi kriteria dari diagnosis pada kasus ini

direkomendasikan dilakukan international myeloma working group. Ketiadaan

protein pengecatan CD138 untuk memastikan sel asal adalah sel abnormal di

darah maupun urin tidak mengeksklusikan plasma.

Standar terapi terbaru untuk multiple myeloma ialah Bortezomib,

lenalidomide, and dexamethasone (VRd) merupakan aturan standar triplet yang

telah digunakan sebagai terapi penting untuk multiple myeloma, dan data dari

percobaan fase 2 dan acak, fase percobaan 3 menunjukkan bukti keampuhan

dan keamanan aturan untuk waktu yang lama.

43
 DAFTAR PUSTAKA

[1] Public Health England. Routes to Diagnosis 2006–2016 workbook.

Version 2.1b. Survival by route and survival time—overall.

March,2019.

https://data.healthdatainsight.org.uk/apps/routes_to_diagnosis/sur

vival_by_site_and_route/ (Diakses pada 27 Januari 2023).

[2] Kumar, S. J., Jacobus, S. J., Cohen, A. D., Weiss, M., Callander, N.,

Singh, A. K., Parker, T. L. Menter, A., Yang, X., Parsons, B.,

Kumar, P., Kapoor, P. Rosenberg, A., Zonder, J. A., Faber, E. Jr.,

Lonial, S., Anderson, K. C., Richardson, P. G., Orlowski, R. Z.,

Wagner, L. I., Rajkumar, S. V. 2020. Carfilzomib or bortezomib in

combination with lenalidomide and dexamethasone for patients with

newly diagnosed multiple myeloma without intention for immediate

autologous stem-cell transplantation (ENDURANCE): a multicentre,

open-label, phase 3, randomised, controlled trial . Doi:

https://doi.org/10.1016/S14702045(20)30452-6.

[3] Drayson, M. T., Bawcock, S., Planche, T., Iqbal, G., Pratt, G., Yong,

K., Wood, J., Raynes, K., Higgins, H., Dawkins, B., Meads, D.,

Hulme, C. T., Monahan, I., Karunanithi, K., Dignum, H., Belsham,

E., Neilson, J., Harrison, B. Lokare, A., Campbell, G., Hamblin, M.,

44
Hawkey, P., Whittaker, A. C., Low, E., Dunn, J. A. 2019.

Levofloxacin prophylaxis in patients with newly diagnosed myeloma

(TEAMM): a multicentre, double-blind, placebo-controlled,

randomised, phase 3 trial Doi: https://doi.org/10.1016/S1470-

2045(19)30506-6.

[4] Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al.

Recommendations for initial evaluation, staging, and

response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin

lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol 2014;

32: 3059–68.

[5] Cavo, M., Terpos, E., Nanni, C., Moreau, P., Lentzsch, S.,

Zweegman, S., Hillengass, J., Engelhardt, M., Usmani, S.

Z., Vesole, D. H., Miguel, J. S., Kuar, S. K., Richardson, P.

G.,

45