LUKA BAKAR

Oleh
Kelompok 1
 PENGERTIAN
 Luka bakar adalah kerusakan atau keghilangan jaringan
yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti
api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
(Smeltzer, Suzanna, 2002, dalam buku NANDA NIC
NOC Jilid 2 hal. 419)
 Luka Bakar adalah kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas
seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi
(Moenajat, 2001 hal. 1).
 KLASIFIKASI

 Berdasarkan penyebab
Luka bakar karena api
Luka bakar karena air panas

Luka bakar karena bahan kimia

Luka bakar karena listrik

Luka bakar karena radiasi

Luka bakar karena suhu rendah (Fost bite)

 LANJUT…

Berdasarkan kedalaman luka bakar

Luka bakar derajat I
Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
Kulit kering, hiperemi berupa eritema
Tidak di jumpai bulase
Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10
hari
 LANJUT…

Luka bakar derajat II

 Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis,
berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi
 Di jumpai bulae

 Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi

 Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak

lebih tinggi diatas kulit normal
 LANJUT…

Luka bakar derajat III

 Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih
dalam
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea mengalami kerusakan
 Tidak di jumpai bulae
 Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena kering
letaknya lebih rendah disbanding kulit ekitar
 Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dremis yang di kenal
sebagai eskar
 Tidak di jumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-
ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian
 Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi
spontan dari dasar luka
 BERDASARKAN TINGKAT
KESERIUSAN
Berdasarkan tingkat keseriusan luka American burn association
menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu :
 Luka bakar mayor
 Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan
lebih dari 20% pada anak-anak
 Luka bakar fullthickness lebih dari 20%
 Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan
perineum
 Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa
memperhitungkan derajat dan luasnya luka
 Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi
 LANJUT…

Luka bakar moderat

Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang
dewasa dan 10-20% pada anak-anak
Luka bakar fullthickness kurang dari 10%
Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka,
mata, telinga, kaki dan perineum
 LANJUT…
Luka bakar minor
 Luka bakar minor seperti yang didefenisikan oleh trofino
(1991) dan giglak (1992) adalah :
 Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang
dewasa dan kurang dari 10% pada anak-anak
 Luka bakar fullthickness kurang dari 2%
 Tidak terdapat luka bakar didaerah wajah, tangan, dan
kaki
 Luka tidak sirkumfer
 Tidak tedapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur
 ETIOLOGI

Berdasarkan perjalan penyakitnya luka bakar di bagi

menjadi 3 fase, yaitu :
 Fase akut
 Fase sub akut
 Fase lanjut
 MANIFESTASI KLINIS
 Luka bakar derajat I : merah dan
kering, mungkin terdapat bula,
memucat dengan tekanan,
sedikit atau tidak ada edema,
kesemutan, supersensitifitas,
nyeri yang hilang dengan
pendingin
Luka bakar derajat II : luka yang
nyeri, merah atau pucat, berbercak,
bulla, edema, cairan eksudat,
folikel rambut intak, menurun
kepucatan dengan tekanan,
sensitifitas terhadap udara dingin

Luka bakar derajat III : eskar putih pucat, merah cerry, coklat atau
hitam, kulit terbuka dengan lemak yang terlihat, edema tidak memucat
dengan tekanan, tidak nyeri, folikel rambut dan kelenjar keringat
rusak

Luka bakar derajat IV : eskar yang keras dan menyerupai kulit,

tidak ada sensasi, tulang terbakar
 PATOFISIOLOGI
 Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas yang dapat dipindahkan
lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar
dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi atau
kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi
protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas
atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang
dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan
agen penyebab (burning agent). Nekrosis dan kegagalan
organ dapat terjadi.
 PATOFISIOLOGI
 Dalamnya luka bakar tergantung pada suhu agen penyebab
luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut.
Sebagai contoh, pada kasus luka bakar tersiram air panas
pada orang dewasa, kontak 1 detik dengan dengan air yang
panas dari shower dengan suhu 68,90C dapat menimbulkan
luka bakar yang merusak epidermis serta dermis sehingga
terjadi cedera derajat 3 (Full Thickness Injury). Pajanan
selama 15 menit dengan air panas yang suhunya sebesar
56,10C mengakibatkan cedera Full-Thickness yang serupa.
Suhu yang kurang dari 440C dapat ditoleransi dalam periode
waktu yang lama tanpa menyebabkan luka bakar.
 KASUS
 Seorang laki- laki Tn. Y berusia 49 tahun datang ke unit gawat
darurat RS diantar keluarganya dengan keluhan luka bakar
terkena air panas 2 jam yang lalu. Hasil pemeriksaan Tn.Y sadar
dan masih berbicara dengan jelas, mengatakan sakit pada daerah
yang mengalami luka bakar, tampak meringis kesakitan.
Pemeriksaan luka bakar pada Tn.Y terdapat eritema dan bula
( beberapa bula sudah pecah dan berair ) , luka bakar pada
seluruh tangan kanan, pada tangan kiri 4 kali luas telapak
tangan, di dada dan perut 10 kali luas telapak tangan, di kaki
kiri 6 kali luas telapak tangan, di kaki kanan 8 kali luas telapak
tangan. Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital. Tekanan Darah
100/60 mmHg, Frekuensi Denyut Nadi 98 x/menit, Pernapasan
28 x/menit, suhu 37,5 0C
 IDENTIFIKASI MASALAH
 Mengapa klien mengalami nyeri pada daerah luka bakar?

 Mengapa pada daerah luka bakar Tn. Y terdapat eritema dan bula,
serta beberapa bula ada yang sudah pecah dan berair?

 Mengapa tekanan darah Tn. Y 100/60 mmHg dan Nadi 98X/Menit?

 Mengapa Pernapasan Tn. Y 28 X/Menit

 Mengapa klien setelah 2 jam terjadinya luka bakar klien masih sadar
dan masih berbicara dengan jelas?
 PENGKAJIAN
Identitas klien
 Nama : Tn. Y
 Umur : 49 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki - laki
 Agama : Islam
 Alamat : Kendari
Riwayat penyakit sekarang
 Klien masuk ke unit gawat darurat diantar keluarganya dengan keluhan luka
bakar akibat terkena air panas 2 jam SMRS. Pada saat pengkajian Klien
mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka bakar.
 P:Klien mengtakan terkena air panas
 Q:Seperti di iris-iris
 R:Pada daerah yang terkena luka bakar ( pada tangan kanan,sebagian tangan kiri,
di dada dan perut, kaki kiri dan kaki kanan )
 S:8 ( nyeri berat ).
 T:Klien merasakan nyeri terus – menerus
 PENGKAJIAN
Riwayat penyakit yang lalu
 Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama, tidak ada riwayat
penyakit hepatitis atau penyakit lainnya
Riwayat penyakit keluarga
 Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.
Pemeriksaan fisik :
 Keadaan umum : Lemah.
 Kesadaran : Kompos mentis.
 Tanda – tanda vital :
 TD : 100/60 mmHg
 N : 98 x/mnt
 S : 37,5 0C
 P : 28 x/mnt
 PENGKAJIAN PRIMER
Airway
 Look
 Klien tidak mengalami adanya sumbatan/obstruksi jalan napas.
 Klien sadar dan masih berbicara dengan jelas.
 Nampak pergerakan dada dan perut cepat
 Tidak Nampak kebiruan pada area perifer dan pada kuku (sianosis)

 Listen
 Tidak ada bunyi suara napas tambahan
 Tidak ada bunyi suara napas tambahan obstruksi parsial

 Feel
 Patensi hidung simetris kiri dan kanan dimana Aliran udara yang
keluar pada hidung sama
 PENGKAJIAN PRIMER
Breathing
 Look
 Nampak klien bernapas dengan baik
 Pengembangan dada tidak terlalu kuat dan teratur

 Listen
 tidak ada vesikuler dan bunyi suara napas tambahan
 Feel
 Pengembangan dada simetris kiri dan kanan

Circulation
oLook
• Tidak ada sianosis pada pada ekstremitas
• Tidak nampak keringat dingin pada tubuh klien
oFeel
• Gerakan nadi 98X/menit
oListen
• Bunyi aliran darah pada saat pengukuran tekanan darah normal
 PENGKAJIAN PRIMER

Disability
 Look
 Nampak klien sadar baik dengan GCS 15

Exposure
 Nampak terdapat eritama dan bula pada ( sebagian bula sudah
pecah dan berair) yang terdapat pada seluruh telapak tangan, pada
tangan kiri 4 kali luas telapak tangan, dada dan perut 10 kali
telapak tangan, dan pada kaki kiri 6 kali telapak tangan serta pada
kaki 8 kali telapak tangan
 PENGKAJIAN SEKUNDER
 Kepala, Mata, Hidung, Telinga, Mulut, Leher.
Dada
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ekspansi dada normal tapi
lemah, Nampak terdapat luka bakar dan terlihat eritema dan
bula pada sekitaran luka dan berair
 Palpasi : ada nyeri tekan.

Abdomen
 Inspeksi : simetris, nampak adanya luka bakar pada daerah
abdomen serta terdapat eritema dan bula sekitaran luka dan
berair
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen terutama
pada bagian yang mengalami luka bakar
 Auskultasi : bunyi peristaltik usus menurun
 PENGKAJIAN SEKUNDER
Ekstremitas
 Atas :

 Inspeksi : Nampak luka bakar pada tangan kanan sebesar 9

%, pada tangan kiri sebesar 4 %, dan Nampak klien susah
untuk menggerakkan tangannya
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah yang mengalami
luka bakar
 Bawah :

 Inspeksi : nampak terdapat luka bakar pada kaki kiri sebesar

6 %, dan kaki kanan sebesar 8 %, Nampak klien susah untuk
menggerakkan kakinya
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada yang mengalami luka
bakar
 KLAISFIKASI DATA
Data subyektif
Klien mengatakan nyeri pada daerah yang mengalami luka
bakar akibat terkena air panas
Data obyektif
Keadaan umum lemah
Klien Nampak meringis
Skala nyeri 8 ( berat )
Derajat luka bakar 37 %
Nampak terdapat eritema dan bula pada daerah yang
mengalami luka bakar yang sebagian sudah pecah dan berair
Nampak klien susah menggerakkan anggota geraknya
terutama pada daerah yang mengalami luka bakar.
Tanda – tanda vital
TD: 100/60 mmHg, N : 98 x/mnt, S: 37,5 0C, P: 28 x/mnt
 ANALISA DATA
Data Penyebab Masalah

Data subyektif : Faktor predisposisi Nyeri akut

 Klien mengatakan nyeri pada pada
daerah yang menagalami luka bakar
Data obyektif :
 Ku. Lemah
 Klien Nampak meringis
 Derajat luka bakar 37 %
 Skala nyeri 8 ( nyeri berat )
 Tanda – tanda vital
TD : 100/60 mmHg
N : 98 x/mnt
S : 37,5 0C
P : 28 x/mnt
(luka bakar akibat air panas)
Terpapar pada bagian kulit
Merusak aliran pembuluh darah pada area
yang terpapar
Kerusakan Ujung- ujung saraf pada kulit
Terjadi proses peradangan pada kulit
Meransang system saraf pusat
Neurotransmiter nyeri
Cortex cerebri

Penurunan ambang nyeri

Nyeri akut
 ANALISA DATA
Data Penyebab Masalah

Data subyektif : Luka bakar Kerusakan Integritas

Klien mengatakan sakit pada Terpapar pada kulit klien Kulit
daerah yang mengalami luka bakar
Data obyektif : Perubahan temperature kulit pada daerah
 Ku. Lemah yang terpapar
 Nampak telihat eiritema dan bula
pada kulit yang mengalami luka Laserasi pada kulit
bakar dan sebagian bula sudah picah
dan berair Peradangan pada kulit

Adanya perubahan bentuk pada kulit yang

terpapar ( eritema dan bula )

Kerusakan jaringan kulit pada daerah yang

terkena luka bakar

Kerusakan Integritas Kulit

 ANALISA DATA
Data Penyebab Masalah

Data subyektif : Faktor predisposisi Intoleransi

Klien mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka (luka bakar akibat air panas) Aktivitas
bakar
Data obyektif : Terpapar pada bagian kulit
 Ku.lemah Merusak aliran pembuluh darah pada
 Nampak terlihat luka pada bakar pada ekstremitas klien area yang terpapar
a. Ekstremitas atas
terdapat luka bakar pada tangan kanan dan kiri dengan Kerusakan Ujung- ujung saraf pada kulit
derajat luka bakar sebesar 13 % Terjadi proses peradangan pada kulit
b. Ekstremitas bawah
terdapat luka bakar pada kaki kanan dan kiri sebesar 14 % Meransang system saraf pusat
 Luka bakar pada Dada dan perut sebesar 10 kali telapak Neurotransmiter nyeri
tangan Cortex cerebri
 Tanda – tanda vital
TD : 100/60 mmHg Penurunan ambang nyeri
N : 98 x/mnt
Terbatasnya gerak akibat nyeri
S : 37,5 0C
P : 28 x/mnt
Intoleransi Aktivitas
 ANALISA DATA
Data Penyebab Masalah

Data subyektif : Luka bakar Resiko

Klien mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka Kekurangan
bakar Jaringan kulit rusak (Epidermis Volume Cairan
Data obyektif : dan Dermis)
 Ku.lemah
 Nampak terlihat luka pada bakar pada ekstremitas klien Kerusakan integritas kapiler
a. Ekstremitas atas Meningkatnya permeabilitas
terdapat luka bakar pada tangan kanan dan kiri dengan kapiler
derajat luka bakar sebesar 13 %
b. Ekstremitas bawah Perpindahan cairan dari
terdapat luka bakar pada kaki kanan dan kiri sebesar 14 % intravascular ke intestisial
 Luka bakar pada Dada dan perut sebesar 10 kali telapak Kehilangan cairan
tangan
 Tanda – tanda vital Resiko Kekurangan Volume
TD : 100/60 mmHg Cairan
N : 98 x/mnt
S : 37,5 0C
P : 28 x/mnt
 ANALISA DATA
Data Penyebab Masalah

Data subyektif : Luka bakar Resiko Infeksi

Klien mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka Jaringan kulit mengalami
bakar kerusakan
Data obyektif :
 Ku.lemah Invasi kuman
 Nampak terlihat luka pada bakar pada ekstremitas klien peradangan pada kulit
a. Ekstremitas atas
terdapat luka bakar pada tangan kanan dan kiri dengan Resiko Infeksi
derajat luka bakar sebesar 13 %
b. Ekstremitas bawah
terdapat luka bakar pada kaki kanan dan kiri sebesar 14 %
 Luka bakar pada Dada dan perut sebesar 10 kali telapak
tangan
 Tanda – tanda vital
TD : 100/60 mmHg
N : 98 x/mnt
S : 37,5 0C
P : 28 x/mnt
 PATHWAY
AIR PANAS

LUKA BAKAR

Efek terhadap kulit MK : KERUSAKAN Efek terhdp pembuluh

INTEGRITAS KULIT Darah

Kehilangan Lapisan Kulit

Kerusakan Sistem Imun Kerusakan Kapiler

Kerusakan Sistem Imun Peningkatan

Kerusakan Sistem Imun Permeabilitas Kapiler

MK : RESIKO
INFEKSI Kerusakan Sistem Imun Cairan, Plasma & Protein
keluar keruang Interstisial

Terbatasnya MK : NYERI AKUT

MK : RESIKO
KEKURANGAN CAIRAN

MK : INTOLERANSI
AKTIVITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d kerusakan jaringan kulit
Kerusakan intergritas kulit b/d trauma, kerusakan
permukaan kulit
Intoleransi aktivitas b/d penurunan kekuatan dan
tahanan serta kelemahan dan nyeri
Resiko kekurangan volume cairan b/d Kehilangan
cairfan melalui rute abnormal.
Resiko Infeksi b/d Pertahanan primer tidak
adekuat dan penekanan respon inflamasi.
 INTERVENSI (NIC) HASIL (NOC)

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil NOC Intervensi NIC

Nyeri Akut berhubungan Nyeri berkurang - Atur posisi tidur senyaman mungkin
dengan Kerusakan Jaringan Kriteria Hasil : - Bantu Pasien untuk berfokus pada aktivitas, bukan
Kulit. - Pasien dapat memperlihatkan teknik relaksasi pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan
secara individual yang efektif untuk mencapai melakukan pengalihan melalui televise, radio dan
kenyamanan. interaksi dengan pengunjung.
- Pasien tidak mengalami gangguan dalam - Ajarkan Pasien tentang Relaksasi untuk mengatasi
frekuensi pernapasan, frekuensi jantung atau nyeri.
tekanan darah.
- Pasien tidak gelisah

Kerusakan Integritas Kulit Kriteria Hasil : - Anjurkan Pasien untuk memakai pakaian yang
berhubungan dengan - Menunjukkan regenerasi yang telah dicapai longgar
Trauma dan kerusakan oleh sel dan jaringan setelah penutupan yang - Hindari kerutan pada tempat tidur.
permukaan kulit. diharapkan. - Kumpulkan dan analisa data pasien untuk
- Mencapai penyembuhan tepat waktu pada mempertahankan integritas kulit dan membrane
area luka bakar. mukosa.
- Lakukan perawatan luka atau perawatan kulit
secara rutin.
- Ubah dan atur posisi pasien sesering mungkin.
 INTERVENSI (NIC) HASIL (NOC)

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil NOC Intervensi NIC

Intoleransi aktivitas b/d Toleransi aktivitas - Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan
penurunan kekuatan Kriteria Hasil : aktivitas.
dan tahanan serta - Pasien dapat mengidentifikasi aktivitas atau situasi - Fasilitasi latihan otot resistif secara rutin
kelemahan dan nyeri yang menimbulkan nyeri yang dapat mengakibatkan untuk untuk mempertahankan atau
intoleransi aktivitas. meningkatkan kekuatan otot
- Pasien memperlihatkan aktivitas sehargi – hari dengan - Bantu dan arahkan pasien untuk mengenali
beberapa bantuan. aktivitas kehidupan sehari – hari yang dapat
dilakukan.

Resiko kekurangan Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit. - Beri banyak minum.
volume cairan b/d Kriteria Hasil : - Monitor haluaran urine.
Kehilangan cairfan - Pasien tidak memperlihatkan adanya tanda – tanda - Mengumpulkan dan menganalisa data
melalui rute abnormal. dehidrasi. pasien untuk mengatur keseimbangan cairan.
- Haluaran urine dalam batas normal. - Meningkatkan keseimbangan cairan dan
- Turgor Elastis pencegahan komplikasi akibat kadar cairan
- Akral Hangat yang abnormal atau diluar harapan.
- Tidak ada rasa haus
 INTERVENSI (NIC) HASIL (NOC)

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil NOC Intervensi NIC

Resiko Infeksi b/d Pertahanan Infeksi tidak terjadi - Kaji tanda – tanda infeksi
primer tidak adekuat dan Kriteria Hasil : - Meminimalkan penyebaran agens
penekanan respon inflamasi. - Jumlah Leukosit DBN infeksius.
- Pasien terbebas dari tanda dan gejala - Pantau penampilan Luka bakar dan area
infeksi.Pasien. luka bakar.
- Memperlihatkan hygiene personal yang - Bersihkan area luka bakar setiap hari dan
ade kuat lepaskan jaringan nekrotik.
- Pembentukan jaringan granulasi baik.
 Sekian
Dan
Terimakasih
sm a
Su k