LAPORAN KASUS

Oleh :
Teguh Seksa Prasetio

Pembimbing :
dr. Irman Permana, Sp.A (K), M.kes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RSUD WALED KABUPATEN CIREBON
2021
IDENTITAS PASIEN
Nama : By Ny J
Umur : 3 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nama Ayah : Tn. A M
Umur : 31 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wirausaha
Nama Ibu : Ny. J
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTA
Alamat : Desa Panongan Kecamatan Sedong Kabupaten Cirebon
ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Bayi Lahir dengan Berat Badan Rendah

 Keluhan Penyakit Sekarang :

Seorang bayi perempuan lahir dengan persalinan Spontan pada tanggal 09 Agustus 2021 pukul
20.50 WIB. Riwayat kehamilan ibu G2P1A0 Gravida 32-33 Minggu dengan APH + Premkot.
Persalinan di tolong oleh Bidan RSUD Waled . Persalinan tunggal ,Riwayat Hipertensi (-), Riwayat
demam (-), saat lahir tidak segera menangis, kulit kebiruan, gerak tidak aktif, presentasi kepala (+),
Ketuban Jernih, APGAR score ¾ , Berat badan bayi rendah 2075 gram , SpO2 81%.

Bayi sedang dalam perawatam di ruang PERINATOLOGI RSUD Waled, gerakan lemah (+)
menangis lemah (+) tremor (-) High Pitch cry (-) muntah (-) Retraksi (+) terpasang CPAP (+)
ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa. Ibu tidak memiliki riwayat hipertensi saat
kehamilan

 Riwayat Kehamilan
Pasien mengaku kehamilan ke 2 . Pada saat hamil ibu berusia 24 tahun. dari hasil pemeriksaan fisik bayi
dalam posisi letak kepala, ibu mengeluh mulas – mulas. Pemeriksaan ANC rutin dilakukan +/- 4x.

 Riwayat Persalinan
. Bayi lahir Spontan presentasi kepala dengan berat badan lahir 2075 gram, APGAR score 3/4 tidak segera
menangis, Kulit kebiruan, gerak tidak aktif. Down score 4 ,SPO2 81%, HR: 132 x/menit, RR: 55x/menit,
S: 36.9, retraksi dada (+)

 Riwayat Sosial dan ekonomi

pasien menrupakan anak ke 2 dari dua bersaudara, Keluarga pasien tinggal di daerah pedesaan, ayah
bekerja Wirausaha dan ibu bekerja sebagai IRT.
 PEMERIKSAAN FISIS
 Kesan Umum : Menangis (+), Gerak Lemah
 State : State IV

 Tanda-tanda Vital
Denyut Nadi : 132 x/menit
Pernapasan : 55 x/menit
Suhu : 36,9 C
Spo2 : 99 % dengan terpasang CPAP

 Status Antropometri
BB : 2075 gram
PB : 45 cm
The new Ballard Score : 25
LK : 31 cm
Lubchenco: NSPT + NKB +KMK
LD : 28 cm
PEMERIKSAAN FISIS
 Kepala : Normochepal, Simetris, Lecet (-), Ubun-ubun besar terpisah, sutura normal, caput sucendaneum (-) dan
chepal hematom (-) terlihat kuning di bagian muka (-)
 Mata : Katarak Kongenital ( -/-), konjungtivitis (-/-)
 Telinga : Low set ear (-/-)
 Hidung : Atresia Coana (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
 Mulut : Palatoshizis (-) frenulum pendek (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Thorax
 Paru
Inspeksi : Retraksi dinding dada (+)
Palpasi : Gerakan dinding dada Simetris
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultsi : VBS (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Penilaian pernapasan : Napas tidak teratur (+), Tachipnea (-), stridor (-) tarikan dinding dada (+/+) subcostal,
sianosis (-)
 Jantung
Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-) Gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIS
 Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), Organomegali (-) Kelainan Kongenital (-)
Auskultasi : Bising Usus (-)
Palpasi : massa (-) Soepel (+) Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

 Ekstremitas
Normal, sindaktili (-). Polidaktili (-), akral hangat (+) CRT <3 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAN NILAI RUJUKAN
Tanggal
16,7
Hemoglobin 14.5-22.5 gr% 09 Agustus 2021
51
Hematokrit 36-48 %

229
Trombosit 150-400 mm^3

16,0
Lekosit 9-31 /mm^3

119,1
MCV 100-120 mikro m3

37,4
MCH 34-38 pg

31,5
MCHC 32-36 g/dl

4,46
Eritrosit 3.8-4.8 mm^3

1
Basofil 0-1 %
4
Eosinofil 2-4 %

0
Neutrofil Batang 3-5 %

50
Neutrofil Segmen 50-80 %

36
Limfosit 25-40%

9
Monosit 2-8%
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin
16,8
14.5-22.5 gr% Tanggal
48 12 Agustus 2021
Hematokrit 36-48 %
153
Trombosit 150-400 mm^3
8,8
Lekosit 9-31 /mm^3
101,6
MCV 100-120 mikro m3
35,8
MCH 34-38 pg
35,2
MCHC 32-36 g/dl
4,69
Eritrosit 3.8-4.8 mm^3
0
Basofil 0-1 %
2
Eosinofil 2-4 %
0
Neutrofil Batang 3-5 %
55
Neutrofil Segmen 50-80 %
29
Limfosit 25-40%
14
Monosit 2-8%
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAN NILAI RUJUKAN
Tanggal
17,1
Hemoglobin 14.5-22.5 gr% 14 Agustus 2021
53
Hematokrit 36-48 %
289
Trombosit 150-400 mm^3
8,6
Lekosit 9-31 /mm^3
108,3
MCV 100-120 mikro m3
34,8
MCH 34-38 pg
32,1
MCHC 32-36 g/dl
4,69
Eritrosit 3.8-4.8 mm^3
1
Basofil 0-1 %
4
Eosinofil 2-4 %
0
Neutrofil Batang 3-5 %
42
Neutrofil Segmen 50-80 %
36
Limfosit 25-40%
17
Monosit 2-8%
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
GDS STICK 113 80-135
09 Agustus 2021

Tanggal
GDS STICK 85 80-135 10 Agustus 2021
Tanggal
GDS STICK 57 80-135
11 Agustus 2021

GDS STICK 67 80-135 Tanggal

12 Agustus 2021
Tanggal
GDS STICK 66 80-135
13 Agustus 2021

GDS STICK 71 80-135 Tanggal

14 Agustus 2021

GDS STICK 78 80-135 Tanggal

15 Agustus 2021
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan

Tanggal
Bilirubin total : 9,86 1.5-12.0 mg/dl 12 Agustus 2021
Bilirubin Direct : 0,31 <0.2 mg/dl
Bilirubin indirect : 9,55 0.0-0.8 mg/dl

Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan

Tanggal
Bilirubin total : 9,32 1.5-12.0 mg/dl 14 Agustus 2021
Bilirubin Direct : 0,13 <0.2 mg/dl
Bilirubin indirect : 9,09 0.0-0.8 mg/dl
 RESUME
Seorang bayi perempuan lahir dengan persalinan Spontan pada 9 Agustus 2021 jam 20.50 WIB. Riwayat
kehamilan ibu G2P1A0 gravida 32-33 minggu dengan APH + Premkot. Persalinan ditolong oleh bidan di RSUD
Waled. Riwayat Hipertensi (-), Riwayat demam (-) saat lahir tidak segera menangis, gerak tidak aktif, kulit
kebiruan presentasi kepala (+), APGAR score 3/4 Down Score 4. berat badan lahir 2075 gram.

Bayi dalam perawatan di ruang Perinatologi RSUD Waled, gerakan lemah (+), menangis lemah (+), tremor
(-), high pitched cry (-) muntah (-) Retraksi (+) terpasang CPAP (+)

GDS stick tanggal 09/08/2021 113 mg/dL, tanggal 10/08/2021 85 mg/dL, tanggal 11/08/2021 57 mg/dL,
tanggal 12/08/2021 67 mg/dL, tanggal 13/08/2021 66 mg/dL ,tanggal 14/08/2021 71 mg/dL, tanggal 16/08/2021
78 mg/dL

Pada tanggal 09/08/2021 Hb 16,7 Ht 51 Trombosit 229 lekosit 16,0, tanggal 12/08/2021 Hb 16,8 Ht 48
Trombosit 153 lekosit, 8,8, tanggal 14/08/2021 Hb 17,1 Ht 53 Trombosit 289 lekosit 8,6, tanggal 12/08/2021
bilirubin total 9,86 mg/dL, bilirubin direct 0.31 mg/dL, bilirubin indirect 9,55 mg/dL. Pada tanggal 14/04/2021
bilirubin total 9,32 mg/dL, bilirubin direct 0.13 mg/dL, bilirubin indirect 9.09 mg/dL.
DIAGNOSIS BANDING
 NSPT+NKB+KMK + ASFIKSIA (R09.0)+ BBLR (F05.0)
 NSPT+NKB+KMK + ASFIKSIA (R09.0)+ BBLR (F05.0) + HIALIN MEMBRAN
DISEASE (P59.9)
DIAGNOSIS KERJA
NSPT+NKB+KMK + ASFIKSIA (R09.0)+ BBLR (F05.0)
 USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Cek Darah Lengkap

 Cek Bilirubin total, Bilirubun Direk dan Bilirubin Indirek
 Cek GDS
PENATALAKSANAAN
• Resusitasi  STABLE
 Sugar and Safe Care
 Dextrose 10%
 Temperature
 Lingkungan (32-34)
 Airway
 CPAP dan Monitoring SPO2
 Blood Pressure
 Cek CRT (Normal <3 detik)
 Lab Work
 GDS
 AGD
 BT, BD, BI
 Emotional Support
 Berikan penjelasan yang sederhana namun akurat kepada orangtua terkait kondisi bayi dan rencana
tatalaksana yang akan diberikan.
PENATALAKSANAAN
 Fototerapi
 A/P 8x5 dc/OGT
 Cefotaxime 2 x 100 mg IV
 Aminofilin 2x3 mg IV
PROGNOSIS DAN EDUKASI

 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

 Edukasi

Edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit dan penangannya

TERIMA KASIH