READING ASSESSMENT

DIAGNOSIS DAN
TATALAKSANA PAD
GRACE ABIGAIL SUTANTO
S UP E RV I S O R : D R . I GA B KR I S N A W I B AWA , S P.B ( K ) V
  Penyakit arteri perifer atau Peripheral Artery Disease
(PAD) merupakan salah satu penyakit yang jarang
terdiagnosis, kurang terobati dan kurang dipahami
PENDAHU walaupun cukup umum ditemukan di masyarakat

LUAN  Di Amerika, 29% pasien >70 atau >50 tahun dengan

riwayat merokok atau diabetes telah dilaporkan memiliki
PAD
 Diagnosis PAD seharusnya tidak boleh diabaikan
Pasien dengan PAD mungkin mengalami banyak gejala
PENDAHU yang dapat menyebabkan tingkat kualitas hidup yang
buruk dan tingkat depresi yang tinggi
LUAN Pasien dengan PAD memiliki kemungkinan yang lebih
besar untuk mengalami infark miokard (MI), stroke, dan
kerusakan atau kematian kardiovaskular dibandingkan
pasien tanpa PAD
DEFINISI
Penyakit pembuluh darah
dimana terjadi penurunan
perfusi (“poor perfusion”)
arteri extremitas bawah yang
disebabkan oleh aterosklerosis
sehingga terjadi stenosis atau
oklusi.
Umumnya terjadi di aorta
abdominal, iliac, dan arteri
femoral dan jarang ditemukan
pada tangan.
EPIDEMIOLOGI
±12% dari populasi orang dewasa
memiliki PAD

± 20% dari orang dewasa yang berusia >

70 tahun memiliki PAD

3% - 10% penderita tidak bergejala

Prevalensi antar pria dan wanita cenderung

sama
 USIA
Orang berusia >65-70 tahun memiliki peningkatan
risiko untuk mengalami PAD dengan prevalensi 14,5%
dibandingkan 4,3% pada orang >40 tahun

FAKTOR MEROKOK

RISIKO Perokok memiliki risiko 2,5-4 kali lebih tinggi dan onset
gejala yang muncul lebih cepat hampir satu dekade
sebelumnya.
Perokok juga memiliki tingkat kelangsungan hidup yang
lebih buruk, kemungkinan yang lebih besar untuk
berkembang menjadi CLI dan amputasi
HIPERLIPIDEMIA
Dikaitkan dengan  klaudikasio sebesar 2 kali lipat.
Ditemukan 60-77% pasien PAD mengalami
hiperlipidemia. Setiap 10 mg/dL kenaikan kolesterol total
=  10% risiko PAD

HIPERTENSI
Terjadinya klaudikasio meningkat 2,5-4 kali lipat.
50-92% pasien dengan PAD memiliki hipertensi
 DIABETES
Meningkatkan risiko mengalami PAD 1,5-4 kali lipat
dan ditemukan pada 20-30% individu dengan PAD.

FAKTOR Lebih berpengaruh pada wanita dibandingkan pria dan

merupakan salah satu penyebab amputasi paling umum

RISIKO di Amerika

RAS
Ras dan etnis Afrika Amerika 50% berisiko lebih tinggi
dan Asia (Chinese) 50% lebih rendah
PATOFISIOLOGI
Aterosklerosis terbentuk dari
plak kolestrol yang perlahan
menumpuk di pembuluh
darah arteri
Membuat pasien harus
berhenti bergerak atau
memperlambat gerakan
Aliran darah berpindah ke arteri-
Arteri berdilatasi untuk
arteri yang lebih kecil dekat
kompensasi sampai tidak dapat
arteri yang tersumbat.
berdilatasi lagi sehingga plak
aterosklerosis tersebut akan
Ketidakseimbangan kebutuhan
mengurangi aliran darah di
dan ketersediaan aliran darah
menyebabkan iskemia temporer
dalam lumen (pengecilan lumen
yang bergejala sebagai nyeri,
50% = “flow limiting”)
kram, atau kelelahan
PAD yang terus memburuk
 ischemic rest pain, sulit
sembuhnya luka sehingga
membentuk ulkus atau
gangrene
 Klaudikasio – Nyeri dikarenakan iskemia
sementara pada otot saat digunakan karena
penurunan aliran darah

PRESENT Kelemahan otot - Kelainan struktur dan fungsi

otot dengan  type II fast twitch fiber
ASI
KLINIS Kecepatan jalan yang lambat, pemendekan
panjang langkah, gangguan stabilitas berjalan
– Denervasi yang progresif

Manifestasi klinis lain yang umum dijumpai

adalah critical limb ischemia yaitu nyeri saat
istirahat, ulserasi iskemik, dan gangren.
 Populasi PAD (usia ≥50 tahun)

Gejala klinis awal

PAD asimptomatik Nyeri kaki atypical Klaudikasio CLI

20-50% 40-50% 10-35% 1-2%

Penurunan fungsi progresif Outcome 1 tahun

Hidup dengan 2 Amputasi KV mortalitas

tungkai
25% 25%
50%
Outcome 5 tahun

Mortalitas tungkai KV morbiditas dan mortalitas

Klaudikasio Klaudikasio CLI Kejadian KV tidak Mortalitas

stabil memburuk fatal (MI atau stroke)
1-2% 15-30%
70-80% 10-20% 20%

Amputasi
Penyebab KV Penyebab non KV

75% 25%
 Grade Gejala

I Asimptomatik, obstruksi partial pembuluh darah

KLASIFIKASI FONTAINE
Europe Society of Cardiovascular II Klaudikasio ringan
Surgery pada tahun 1952 oleh
Fontaine et al. IIA Klaudikasio pada jarak >200 m

Membagi berdasarkan gejala klinis IIB Klaudikasio pada jarak <200 m

saja tanpa pemeriksaan diagnostik
lainnya.
III Nyeri saat beristirahat
Klasifikasi ini umumnya hanya
digunakan untuk penelitian klinis IV Nekrosis atau grangren
dan bukan untuk perawatan rutin
pasien
 KLASIFIKASI Pada tahun 1986 dengan revisi pada tahun 1997

RUTHERFORD Acute Limb Ischemia

Pemeriksaan Doppler
Kategori Prognosis Kelemahan
Sensory Loss Arteri Vena
Otot
I. Viable Tidak berisiko - - Terdengar Terdengar
II. Threatenend          
a. Marginally Dapat membaik Minimal (jari - Tidak Terdengar
dengan pengobatan kaki) atau tidak terdengar
yang tepat ada
a. Immediately Dapat membaik jika Lebih dari pada Ringan/ sedang Tidak Terdengar
dilakukan jari kaki, nyeri terdengar
revaskularisasi segera saat beristirahat
III. Irreversible Major tissue loss atau Anesthetic Paralisis Tidak Tidak
kerusakan permanen terdengar terdengar
saraf
 KLASIFIKASI Pada tahun 1986 dengan revisi pada tahun 1997

RUTHERFORD Chronic Limb Ischemia

Grade Kategori Gejala Kriteria objektif

0 0 Asimptomatik
  1 Klaudikasio ringan
I 2 Klaudikasio sedang
  3 Klaudikasio berat
II 4 Ischemic rest pain
III 5 Minor tissue loss – ulkus yang
tidak sembuh, gangrene lokalis
  6 Major tissue loss – gangrene
yang sudah melebar sampai
transmetatarsal
Tes tredmill normal
Dapat menyelesaikan tes tredmill; Tekanan darah pada kaki setelah
berolahraga >50mmHg namun minimal 20 mmHg lebih rendah
disbanding saat beristirahat
Diantara kategori 1 dan 3
Tidak dapat menyelesaikan tes tredmill, tekanan darah pada kaki setelah
berolahraga >50mmHg
Tekanan darah pada kaki saat beristirahat <40 mmHg, pulsasi nadi yang
hampir tidak teraba, tekanan darah pada ibu jari kaki <30 mmHg
Tekanan darah pada kaki saat beristirahat <60 mmHg, tekanan darah
pada ibu jari kaki <40 mmHg
Sama dengan kateogri 5
 KLASIFIKASI Klasifikasi lokasi dan tingkat keparahan
aterosklerosis dengan angiografi
BOLLINGER
1. Abdominal Aorta
2. Common Iliac
3. External Iliac
Pola oklusi 4. Internal Iliac
Lokasi 5. Profunda
Plak <25% Stenosis ≤50% Stenosis >50% 6. Superficial Femoral
Single 1 2 4 7. Popliteal
8. Anterior Tibial
Multiple 2 3 5 9. Peroneal
10. Posterior Tibial
≤50%  

segment R = kanan

Multiple 3 4 6 L = kiri

>50%
segment
Oklusi   <50% = 13  
    ≥ 50% = 15  
Follow up: Panjang oklusi +2 cm = +1; Panjang oklusi -2 cm = -1
 KLASIFIKASI
TRANS-ATLANTIC
INTER-SOCIETY
CONSENSUS
Aorto-iliac
Grup A: lesi yang dapat
ditangani dengan manajemen
endovaskular saja
Grup B: lesi yang ditangani
dengan manajemen
endovaskular dan intervensi
endoluminal
Grup C: memerlukan
manajemen surgical
Grup D: memerlukan open
surgery
KLASIFIKASI
TRANS-ATLANTIC
INTER-SOCIETY
CONSENSUS
Femoral Popliteal
Grup A: lesi yang dapat
ditangani dengan manajemen
endovaskular saja
Grup B: lesi yang ditangani
dengan manajemen
endovaskular dan intervensi
endoluminal
Grup C: memerlukan
manajemen surgical
Grup D: memerlukan open
surgery
 Tidak terabanya nadi
Pucat
DIAGNOSI
S– Atrofi otot

PEMERIK Hilangnya rambut dibagian tersebut

SAAN Terdengarnya bruit
FISIK Pengukuran tekanan darah
Ulserasi pada kaki
 ABI

TBI  Perbandingan tekanan sistolik jari kaki

dan lengan), dimana nilai TBI kaki ≥0,75 adalah
normal atau tidak terdapat stenosis arteri

Nilai Interpretasi Rekomendasi

ABI
>1,4 Kalsifikasi atau Rujuk ke spesialis
pengerasan vaskular
pembuluh darah
1,0-1,4 Normal -
0,9-1,0 Masih dapat -
dikatakan normal
0,8-0,9 Terdapat penyakit Tatalaksana faktor
arteri risiko

DIAGNOSIS – EVALUASI 0,5-0,8 Moderate

disease
arterial Rujuk ke spesialis
vaskular
DIAGNOSTIK <0,5 Severe arterial Rujuk ke spesialis
disease vaskular
 TREDMILL EXERCISE TESTING
Dapat membedakan klaudikasio dan
pseudokaludikasio pada pasien dengan
gejala setelah beraktivitas, dapat digunakan
untuk mendiagnosa PAD saat resting ABI
dalam batas normal, dan dapat mengukur
respon fungsional pada intervensi terapi
klaudikasio.

DIAGNOSIS –
EVALUASI
DIAGNOSTIK
 USG DOPPLER DAN DUPLEKS

USG Doppler dapat digunakan sebagai

alat pencitraan tunggal sebelum
melakukan intervensi pada 90% pasien
dengan sensitivitas dan spesifisitas untuk
mendeteksi dan menentukan derajat
stenosis pada PAD berkisar antara 70-
90%

USG Dupleks dapat memberikan display

2D atau gray-scale yang menampilkan
gambar dari dinding dan lumen arteri,
sehingga memungkinkan evaluasi untuk
melihat karakteristik lesi. USG ini juga
berguna dalam tindak lanjut pasien yang
telah menjalani revaskularisasi
endovaskular (angioplasti/stent
transluminal perkutan) atau
revaskularisasi bedah. Namun USG ini

DIAGNOSIS – EVALUASI mungkin kurang akurat jika digunakan

pada pasien yang obese, sedang kembung,
atau terjadi kalsifikasi arteri
DIAGNOSTIK
 CATHETER-BASED
ANGIOGRAPHY
Dapat dilakukan USG intravascular
untuk menentukan signifikansi
hemodinamik suatu lesi. Namun
tindakan yang invasif memiliki
kemungkinan kecil komplikasi berupa
perdarahan, infeksi, komplikasi akses
vaskular (seperti pseudoanerusima, AV
fistula, hematoma), atheroemboli,
alergi kontras, dan nephropathy
kontras.

DIAGNOSIS – EVALUASI
DIAGNOSTIK
 MAGNETIC RESONANCE
ANGIOGRAPHY (MRA)
MRA dapat mengidentifikasi pembuluh
darah kecil dan melihat jaringan lunak
sekitar (seperti aneurisma) melampaui
angiografi berbasis kateter tradisional.
MRA 3D dengan kontras memiliki
sensitivitas sekitar 90% dan spesifisitas
sekitar 97% dalam mendeteksi stenosis
yang signifikan secara hemodinamik
pada arteri ekstremitas bawah.
MRA tidak dapat digunakan pada
pasien yang memiliki kontraindikasi
seperti memakai pacemakers,
defibrillator, stent, atau coils. Dan
MRA ini menggunakan gadolinium
yang tidak dapat digunakan pada
DIAGNOSIS – EVALUASI pasien dengan GFR <30
ml/min/1,73m2.

DIAGNOSTIK
 COMPUTED
TOMOGRAPHIC
ANGIOGRAPHY (CTA)
Dapat memberikan kualitas gambar resolusi
tinggi dengan cepat. CTA memungkinkan
visualisasi anatomi dari beberapa sudut dan
bidang; peningkatan visualisasi jaringan
lunak dan jaringan lain yang secara anatomi
berdekatan. CTA juga mampu
memvisualisasikan kalsifikasi dan implan
logam seperti stent endovaskular atau stent
graft. Sensitivitas dan spesifisitas lebih
besar dari 95% untuk mengidentifikasi
stenosis dan lebih besar dari 50% untuk
mengidentifikasi oklusi.

CTA memerlukan iodinated contrast agent

DIAGNOSIS – EVALUASI dan ionizing radiation sehingga terbatas
penggunaannya pada pasien dengan
DIAGNOSTIK insufisiensi renal sedang sampai berat yang
belum menjalani dialisis
 DIGITAL SUBTRACTION
ANGIOGRAPHY
Mampu secara selektif mengevaluasi
pembuluh darah individu dan
mendapatkan informasi fisiologis seperti
gradien tekanan dan gambaran lapisan
dinding pembuluh darah dengan
ultrasonografi intravaskular

DIAGNOSIS – EVALUASI
DIAGNOSTIK
Apakah pasien ini menderita PAD?

• Dapat dilihat dari gejala yang ada, apakah ada

kelemahan atau hilangnya nadi, apakah ada
TATALAKS
penurunan ABI ANA
Apakah penyakit ini akut atau kronis?
MENURUNKAN
• Kapan onset dari penyakit ini serta apa saja MORBIDITAS DAN
faktor risiko yang dimiliki oleh pasien MORTALITAS
KARDIOVASKULAR
Bagaiman tingkat keparahan penyakit UNTUK MEMPERBAIKI
ini? GEJALA DAN
MENINGKATKAN
• Apakah pasien ini menderita klaudikasio, CLI, KUALITAS KEHIDUPAN
atau acute limb threatening ischemia
TATALAKSANA
BERHENTI MEROKOK

Pasien yang berhasil berhenti merokok mengalami penurunan

progresivitas PAD, CLI, amputasi, MI, dan stroke, serta meningkatkan
kelangsungan hidup. Setiap pasien dapat disarankan untuk mengikuti
konseling ataupun mendapatkan terapi farmakologi untuk membantu
berhenti merokok

OLAHRAGA

Olahraga yang dilakukan pasien adalah olahraga yang harus dilakukan

dalam pengawasan yang dilakukan minimal 30-45 menit per sesi yang
dilakukan minimal 3x per minggu selama 12 minggu.
TATALAKSANA
LIPID-LOWERING THERAPY
 Faktor risiko PAD = faktor risiko coronary artery disease (CAD)
 Menurunkan kadar kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDL-C)
menjadi <100 mg/dL. Penurunan kadar LDL-C sebesar 2-3 mmol/L
dapat menurunkan risiko sebesar 40-50%.
 Pasien mendapatkan 40 mg/hari simvastatin sampai kadar LDL-C <100
mg/dL untuk pasien dengan PAD; untuk pasien yang berisiko tinggi,
<70 mg/dL
 Terapi menggunakan obat nonstatin (ezetimibe, evolocumab,
alirocumab, dan bococizumab) sedang diteliti lebih lanjut. Protein
convertase subtilisin/kexin tipe 9 (PCSK9) inhibitor dapat secara
signifikan menurunkan kadar LDL-C saat digunakan bersamaan dengan
statin. Pada pasien yang telah mendapatkan terapi dosis maksimal
statin, dapat ditambahkan ezetimibe atau PCSK9 inhibitor dengan
mentargetkan penurunan LDL-C ≥50%
TATALAKSANA
TERAPI ANTIHIPERTENSI
 Terapi antihipertensi mengurangi risiko kejadian-kejadian
kardiovaskular yang dapat terjadi
 Target tekanan darah kurang dari 140/90 mmHg untuk
pasien non diabetes atau kurang dari 130/80 mmHg untuk
pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis untuk
mengurangi risiko kardiovaskular.
 Setiap penurunan 5 mmHg, risiko terjadinya stroke
berkurang sebesar 13%. Namun pemberian terapi yang
intensif harus memperhatikan risiko terjadinya efek
samping seperti syncope, bradikardia, hiperkalemia, dan
acute kidney injury
 Terapi lini pertama yang digunakan adalah ACE inhibitor
TATALAKSANA
TERAPI ANTIPLATELET

 Pengobatan antiplatelet seperti aspirin diindikasikan untuk

pencegahan sekunder pada pasien kardiovaskular berisiko
tinggi (22%)

 Pengobatan antiplatelet lain seperti ticlopidine dan

clopidogrel, menghambat aktivasi platelet oleh adenosine
diphosphate. Clopidogrel 75 mg/hari telah digunakan
sebagai obat alternatif aspirin pada pasien dengan PAD

 Pentoxifylline dan Cilostazol (type III phosphodiesterase

inhibitor) 2x100 mg – efek antiplatelet, vasodilatasi,
menurunkan kadar trigliserida dan meningkatkan HDL,
namun tidak boleh diberikan pada pasien CHF yang fraksi
ejeksinya <40%
TATALAKSANA
TERAPI ANTIKOAGULAN
 Penggunaan obat antikoagulan seperti warfarin, heparin,
dan low-molecular weight heparin tidak lebih baik untuk
menurunkan risiko kejadian ischemik dan meningkatkan
risiko perdarahan jika dibandingkan dengan monoterapi
antiplatelet
 Menambahkan risiko perdarahan yang dapat mengancam
nyawa (4% pada terapi kombinasi dibandingkan dengan
1,2% pada terapi satu antiplatelet saja)
TATALAKSANA
KONTROL GLIKEMIK
Setiap peningkatan 1% kadar HbA1C (target HbA1c <
7%) maka ada peningkatan sebesar 28% pada kejadian
PAD tanpa melihat faktor risiko lainnya.
Pasien PAD dan diabetes akan mengalami gejala yang
lebih berat meningkatkan 5-10 kali kemungkinan
amputasi.
 REVASKULARISASI
• Revaskularisasi merupakan suatu tindakan
yang sangat berisiko dimana tindakan ini
pun dapat berujung pada amputasi
• Pada kasus klaudikasio  hanya jika
TATALAK terdapat gangguan fungsional dan kehidupan
sehari-hari yang signifikan
SANA • Pada kasus CLI  prosedur yang perlu
dilakukan secepatnya untuk dapat
menyelamatkan ekstrimitas tersebut. 3
indikasi yang jelas untuk revaskularisasi
pada pasien dengan PAD adalah nyeri
istirahat iskemik, ulkus iskemik atau
gangrene, dan klaudikasio yang
mengganggu aktivitas hidup pasien
 Peripheral artery disease tidak selalu berujung pada amputasi.

Jika tidak bergejala, tidak berarti bahwa PAD yang dialami lebih ringan, dimana

PROGNOS
pada hasil akhirnya sama dengan yang bergejala.

IS Lebih dari 25% pasien bergejala membutuhkan intervensi, namun <5% yang akan
memburuk ke critical limb ischemia (CLI).

Jika pasien telah mengalami CLI, maka prognosisnya dapat menjadi lebih buruk
daripada kanker. Dalam 1 tahun, 30% akan mengalami amputasi, terlebih jika
pasien memiliki riwayat penyakit diabetes, dan dalam 5 tahun, tingkat
mortalitasnya mencapai 50%. Namun jika tidak berujung pada CLI, dalam waktu
5 tahun sejak terdiagnosis, hanya 1-1,3% yang memiliki risiko amputasi dan
tingkat mortalitasnya yang mencapai 20%.
KESIMPULAN
Pasien dengan PAD mungkin mengalami gejala berupa klaudikasio, critical limb
ischemia, atau mungkin tidak memiliki gejala sama sekali. Pasien baik dengan gejala
atau tanpa gejala PAD memiliki peningkatan secara signifikan tingkat kejadian
kardiovaskular.
2 strategi utama untuk pengobatan adalah untuk meringankan gejala dan kualitas
hidup dengan berhenti merokok, olahraga, pengendalian tekanan darah, mencapai
target LDL-C, terapi antiplatelet, dan kontrol diabetes.
TERIMA KASIH