Manajemen Risiko Klinis

POD 4 pada P4 post SC ai Edema Pulmonal Akut, Ibu dengan Preeclampsia With
Severe Features, Hipertensi Pulmonal ec Mitral Stenosis, Obesitas Morbid

Auditor:
Marcel Elian Suwito
 
Pembimbing:
Dr. dr. Rima Irwinda, SpOG(K)
 PENDAHULUAN

Pendahuluan
Audit klinis  perbaikan kualitas yang berfokus pada
aspek kesehatan spesifik dibidang layanan kesehatan
1: Identifikasi
dan praktik klinis.
2: Tim
3: Data
4: Kronologi Tujuan utama  Patient safety
5: Masalah
6: Analisis
7: Rekomendasi

Kesimpulan
 PENDAHULUAN

Pendahuluan
Masalah pasien :
1: Identifikasi
- Edema paru
2: Tim - Preeclampsia
3: Data - Obesitas morbid
DD/Emboli Paru
4: Kronologi - Hipertensi pulmonal TRALI
5: Masalah
- Immobilisasi
6: Analisis
- Post sectio sesarea
7: Rekomendasi
- Post transfusi PRC FFP
Kesimpulan - Fluid overload
 Emboli paru

Pendahuluan
• Emboli paru merupakan suatu komplikasi
gangguan koagulasi (tromboemboli vena, DVT).
1: Identifikasi
2: Tim
• Salah satu penyebab utama kematian maternal di
3: Data
negara berkembang.
4: Kronologi • Prevalensi 2-6%
5: Masalah • Insidensi 1-2 per 1000 kehamilan
6: Analisis • Risiko tromboemboli meningkat :
7: Rekomendasi
- Hamil  4-5x lipat
- Pasca salin , terutama operasi sesar  20x lipat
Kesimpulan
 Patofisiologi

Pendahuluan

1: Identifikasi
2: Tim
• Kondisi hiperkoagulasi
selama kehamilan dan masa
3: Data nifas
4: Kronologi • Stasis aliran darah balik
5: Masalah
• Kerusakan endotel kronis
oleh mikropartikel
6: Analisis
7: Rekomendasi

Kesimpulan
Orfanoudaki IM. Review article : pulmonary embolism in pregnancy : suspicion, diagnosis and therapy. Obstet Gynecol Int J , 2019;10(1):1-13.
 Faktor risiko
Pre-existing Riwayat tromboemboli Gagal jantung
Trombofilia Inflammatory Bowel Disease
- Defisiensi antitrombin, protein C, Usia >35 tahun
Pendahuluan protein S, Faktor V Leiden Obesitas (BMI > 30 kg/m2) sebelum atau
- Mutasi gen prothrombin saat awal kehamilan
- Antibodi antifosfolipid Paritas > 3

1: Identifikasi - SLE Merokok

Varises vena
2: Tim Paraplegia

3: Data
Faktor Risiko Obstetri Gemelli
4: Kronologi Preeclampisa
Sectio sesarea
5: Masalah Persalinan memanjang (>24 jam)
6: Analisis Stillbirth
Persalinan preterm
7: Rekomendasi Perdarahan post partum ( yang memerlukan transfuse > 1 L)

Onset akut/transien Prosedur operasi pada kehamilan atau saat masa nifas (kecuali perineorafi)
Kesimpulan Fraktur tulang
OHSS
Immobilisasi
Perjalanan panjang (>4 jam)

RCOG. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium : acute management. Green top Guideline no.37b. 2015.
 Diagnosis

Pendahuluan

1: Identifikasi
2: Tim
3: Data
4: Kronologi
5: Masalah
6: Analisis
7: Rekomendasi

Kesimpulan

Pol VD, et al . Pregnancy adapated YEARS algorithm for diagnosis of suspected pulmonary embolism. NEJM. 2019.
 Diagnosis

Pendahuluan
• Wells score
• Revised Geneva score
1: Identifikasi • Computed Tomography Pulmonary Angiography (CTPA)
2: Tim • V/Q lung scan
3: Data
• Foto thorax
• EKG
4: Kronologi • AGD
5: Masalah • CUS (Compression duplex ultrasound)  Rekomendasi B , RCOG
6: Analisis 2015  sensitivitas 94.1 % (95% CI 69.2-99.7%), NPV 99.5%
(95% CI 96.9-100%)
7: Rekomendasi

Kesimpulan

Orfanoudaki IM. Review article : pulmonary embolism in pregnancy : suspicion, diagnosis and therapy. Obstet Gynecol Int J , 2019;10(1):1-13.

Pol VD, et al . Pregnancy adapated YEARS algorithm for diagnosis of suspected pulmonary embolism. NEJM. 2019.
 Tatalaksana

Pendahuluan
• Terapi profilaksis tromboemboli dapat diberikan jika memiliki 2-3
faktor risiko
1: Identifikasi • LMWH dapat diberikan 6-12 jam preop hingga 10 hari – 6
minggu pasca salin
2: Tim
• LMWH diberikan 4 jam pasca anestesi regional , 12 jam pasca aff
3: Data kateter epidural
4: Kronologi • LMWH dapat dihentikan 24 jam sebelum persalinan
• Menurut Cochrane, tatalaksana LMWH dihubungkan dengan
5: Masalah
menurunnya risiko rekurensi tromboemboli vena (3.6% versus
6: Analisis 5.4%; OR 0.68, 95% CI 0.55–0.84), angka mortalitas yang lebih
7: Rekomendasi rendah (4.5% versus 6.0%; OR 0.76, 95% CI 0.63–0.92

Kesimpulan

RCOG. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium : acute management. Green top Guideline no.37b. 2015.

Berghella V. Cesarean delivery : preoperatif planning and patient preparation. Juni 2019. Diunduh dari : www.uptodate.com pada 10 November 2021.
 Stratifikasi risiko dan tatalaksana

Pendahuluan

1: Identifikasi
2: Tim
3: Data
4: Kronologi
5: Masalah
6: Analisis
7: Rekomendasi

Kesimpulan

RCOG. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium : acute management. Green top Guideline no.37b. 2015.
 TRALI

Pendahuluan
• TRALI (Transfusion related acute lung injury)
diagnosis klinis
1: Identifikasi
2: Tim
• Insidensi 1 per 5000 unit darah
3: Data • Kriteria
4: Kronologi – Onset : akut <6 jam, delayed > 6-72 jam
5: Masalah – Pulmonary artery wedge pressure: ≤ 18 mm Hg
6: Analisis – Ro thorax : infiltrate bilateral
7: Rekomendasi – Hipoxemia , ratio PaO2/FiO2 < 300 mmHg (tidak
bergantung dengan PEEP)
Kesimpulan

Cho MS. Modi P. Sharma S. Transfusion-related acute lung injury. NCBI. 2021

Toy P. TRALI- definition, mechanisms, incidence and clinical relevance. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007;21(2):183-193.

Kleinman S, Kor DJ. Transfusio related acute lung injury. Diunduh dari https://www.uptodate.com/contents/transfusion-related-acute-lung-injury-trali. 15 November 2021.
 Faktor risiko Critically ill patient

Pendahuluan
• Risiko terjadinya
TRALI hanya 50%
1: Identifikasi meskipun memiliki
2: Tim faktor risiko
3: Data berikut
4: Kronologi
• Diagnosis lab
belum dapat
5: Masalah
digunakan
6: Analisis
• 30% pasien
7: Rekomendasi mengalami
neutropenia dan
Kesimpulan leukopenia

Cho MS. Modi P. Sharma S. Transfusion-related acute lung injury. NCBI. 2021

Toy P. TRALI- definition, mechanisms, incidence and clinical relevance. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007;21(2):183-193.
 Etiologi dan Patofisiologi

Pendahuluan
• Kerusakan vaskulatur paru akibat antibody HNA HLA yang
terdapat pada darah pendonor terikat pada antigen
1: Identifikasi resipien. Mediator proinflamatori pada darah yang
2: Tim disimpan juga dapat mencetuskan TRALI.
3: Data • Two hit hypothesis  critically ill paient  1st hit :
4: Kronologi
sekuesterasi neutrophil dan neutrophil teraktivasi dan
merusak lapisan endotel  keluarnya protein dan cairan ke
5: Masalah
ruang alveolar 2nd hit : antibody dan lipid buoaktif yang
6: Analisis tersimpan di produk darah mengaktivasi neutrophil 
7: Rekomendasi capillary leakage

Kesimpulan

Cho MS. Modi P. Sharma S. Transfusion-related acute lung injury. NCBI. 2021

Toy P. TRALI- definition, mechanisms, incidence and clinical relevance. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007;21(2):183-193.

Kleinman S, Kor DJ. Transfusio related acute lung injury. Diunduh dari https://www.uptodate.com/contents/transfusion-related-acute-lung-injury-trali. 15 November 2021.
 Tatalaksana

Pendahuluan
• Stop transfusi
• Melakukan pemeriksaan skrining pendonor untuk antibody
1: Identifikasi anti leukosit, anti HLA atau antibody anti neutrophil specific
2: Tim • Low tidal volume
3: Data • Evaluasi ro thorax
4: Kronologi
5: Masalah
6: Analisis Prognosis  mortality rate 12%
7: Rekomendasi

Kesimpulan

Cho MS. Modi P. Sharma S. Transfusion-related acute lung injury. NCBI. 2021

Toy P. TRALI- definition, mechanisms, incidence and clinical relevance. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007;21(2):183-193.

Kleinman S, Kor DJ. Transfusio related acute lung injury. Diunduh dari https://www.uptodate.com/contents/transfusion-related-acute-lung-injury-trali. 15 November 2021.
 I: Identifikasi Insiden
NY. J, 37 th, RM 4551136
POD 4 P4 post SC ai Edema Pulmonal Akut, Ibu dengan
Pendahuluan
Preeclampsia With Severe Features, Hipertensi Pulmonal ec
Mitral Stenosis, Obesitas Morbid
1: Identifikasi
2: Tim
3: Data
4: Kronologi
5: Masalah II: Tim Investigasi
6: Analisis
Dr.dr. Rima Irwinda, SpOG(K)
7: Rekomendasi
dr. Marcel Elian Suwito
Kesimpulan
 PENGUMPULAN DATA
7 Oktober 2021

Pendahuluan
Pasien datang sendiri ke RSCM G4P3 hamil 35 minggu
dengan sesak sejak 2 hari SMRS. Riwayat ANC 5x di bidan
1: Identifikasi Sudah berobat ke PKM karena batuk dan PKM Cilandak
2: Tim 2 hari lalu, sebelum ke RSCM sudah Tidak pernah USG
ke RS Melia Bogor namun tidak ada Riwayat hipertensi selama
3: Data fasilitas diarahkan langsung ke RSCM hamil disangkal.
4: Kronologi
5: Masalah
6: Analisis 7 Oktober 2021
Pk.03.30 – IGD RSCM Isolasi lt1
7: Rekomendasi

BB : 120 kg, TB : 165 cm, IMT : 44 kg/m2

Kesimpulan Sebelum hamil BB:105kg, IMT : 38.5 kg/m2
Pemeriksaan obstetrik
Compos mentis, Sakit berat
TFU 30 cm, presentasi kepala, kontraksi tidak
Tekanan darah 180/110, nadi 112 kali/menit,
ada, DJJ 150
nafas 26x/menit, SpO2 68% room air, suhu inspekulo : OUE tertutup, fluor fluksus negatif.
36.3’C
Rhonki basah halus +/+, murmur +
 PENGUMPULAN DATA
7 Oktober 2021
Pk.07.00 – IGD RSCM Isolasi lt1
Pendahuluan
USG IGD DPL :
JPKTH ~ 35 minggu 9.1/27/11420/263000//92/31/33
1: Identifikasi FHR (+) 154  dpm, FM (+) normal SGOT/SGPT: 8/18, Ur/Cr 87/0.7
2: Tim TBJ 2832 gram, AFI 12 LDH 316, fibrinogen 366.5, Na/K/Cl
SDAU 2.4 136/4.1/106.3 GDS 78
3: Data Alb 2.6, D-Dimer 2130
CPR > 1
4: Kronologi
5: Masalah 7 Oktober 2021
Pk.08.20 – IGD RSCM Isolasi lt1
6: Analisis
7: Rekomendasi

Ro thorax : kardiomegali dengan edema

Kesimpulan paru
Anestesi : ASA 4E, bedside
echokardiogradi : mitral stenosis
Swab PCR Cov-2 : negatif
 PENGUMPULAN DATA
7 Oktober 2021
Pk.10.00 – OK IGD RSCM
Pendahuluan
Berlangsung SC + tubektomi
Antibiotik profilaksis Cefazolin 2 gr diberikan
1: Identifikasi sekitar 30 menit sebelum insisi
Lama operasi 1 jam 35 menit, total perdarahan
2: Tim 350 cc
Lahir bayi laki-laki 2495 gr, 48 cm, AS 5/7, BS
3: Data ~36 minggu, napas spontan.
4: Kronologi
5: Masalah 7 Oktober 2021
Pk.13.20 – ICU IGD RSCM
6: Analisis
7: Rekomendasi Dalam sedasi, Lab
TD : 90/50 mmHg, HR: 108x/m, RR : 20x/m , DPL 9.9/31.4/28360/358000//99.1/31.2/31.5
Sp02 87% terintubasi dengan ventilator PC Ur/Cr 10.8/0.9
Kesimpulan mode PEEP 10 FiO2 85%. Albumin 2.6
GDS 123, OT/PT 23/9,
Dalam topangan : Milrinon 0,4 PT/APTT 10.4(11.4)/41.4(32.9)
mcg/kgBB/menit, Dobutamin 5 Na/K/Cl 137/3.9/103.9
mcg/kgBB/menit, Norepinefrin 0,1 mcg/kgBB/ Mg 2.38, Ca total 7.4
menit, Epinefrin 0,1 mcg/kg/menit D dimer 30.310, fibrinogen 460
bilirubin total 1.9
 PENGUMPULAN DATA
7 Oktober 2021
Pk.16.30 – ICU IGD RSCM
Pendahuluan
Echo :
R/Furosemide 10mg/jam
EF 53%, TR mild-moderate, MR mild, MS mild, mild PH
Digoxin 0.25 mf
LA melebar, LVH konsentrik, global normokinetik, LV
1: Identifikasi Ceftriaxone 1x2gr
diastolic dysfunction grade I
Levofloxacin 1x750 gr
2: Tim Thrombus PE (-)
Dobutamin 10 mcg/kg/menit
A/ Syok kardiogenik dd/syok sepsis, kardiomegali
Vascon 0,5 mcg/kg/menit
3: Data dengan edema paru, CAP severe, Hipertensi pulmonal
Milrinone 0,3 mcg/kg/menit
ringan
4: Kronologi
5: Masalah 200 Cardioversion
180
6: Analisis 160
140
7: Rekomendasi 120
100
80
Kesimpulan 60
40
20
0
15:00

16:00

17:00

19:00

20:00

21:00

22:00
18:00

23:00

0:00

1:00

4:00
2:00

6:00
Sistole Diastole Pulse Temp SaO2 RR
 PENGUMPULAN DATA
8 Oktober 2021
Pk.07.00 – ICU IGD RSCM
Pendahuluan

Kontak inadekuat dalam sedasi

TD 81/38 mmHg, HR 105x/m, RR 23 x/m, Sp02 95% Pasien dalam topangan :
1: Identifikasi
terintubasi dengan ventilator PC mode PEEP 8 FiO2
2: Tim 80%. • Milrinon 0,5 mcg/kgBB/menit
CVP +20 cmH20 • Dobutamin 4,7 mcg/kgBB/menit
3: Data • Norepinefrin 2 mcg/kgBB/ menit
Input : 1275 cc, Output 1000 cc, Balans +275 cc, • Epinefrin 0,1 mcg/kg/menit
4: Kronologi
Diuresis 0.15 cc/kg/jam
5: Masalah
6: Analisis 08/10/21 08/10/21
AGD 08.03 13.03

7: Rekomendasi Lab 8/10/21 pH 7.256 7.313

Laktat 2.1 pCO2 52.9 38.5
Na/K/Cl 137/4.6/107 pO2 152.9 126.1
HCO3 23.7 19.7
Kesimpulan Diskusi DPJP Dr.dr.Yudianto, SpOG(K),MPH Total CO2 25.4 20.9
Pasien dengan kondisi overload, rencana BE -3 -5.4
mengajukan CRRT SaO2 97.2 98.6
SatHCO3 21.9 20
Dilakukan CRRT 17.50-00.20, total fluid removal 342 Standard BE -3.6 -6.7
ml.
 PENGUMPULAN DATA
9 Oktober 2021
Pk.07.00 – ICU IGD RSCM
Pendahuluan

Kontak inadekuat dalam sedasi

TD 145/67 mmHg, HR 100x/m, RR 23 x/m, Sp02 Pasien dalam topangan :
1: Identifikasi
100% terintubasi dengan ventilator PC mode PEEP
2: Tim 10 FiO2 100%. • Milrinon 0,1 mcg/kgBB/menit
CVP +16 cmH20 • Dobutamin 10 mcg/kgBB/menit
3: Data • Norepinefrin 1,5 mcg/kgBB/
Input : 1544 cc, Output 2850 cc, Balans -1405 cc, menit
4: Kronologi
Diuresis 0.9 cc/kg/jam
5: Masalah
6: Analisis 09/10/21
AGD 06.30
DPL 9.9/28.6/23640/169000
pH 7.368
7: Rekomendasi Na/K/Cl 134/5/102
pCO2 36.7
Ur/Cr 47.4/1.95
pO2 214.2
GDS 95 Albumin 2,36
HCO3 21.3
Kesimpulan Laktat 1.0
Total CO2 22.5
BE -2.9
Kultur darah : steril
  SaO2 98.3

Ro thorax : kardiomegali dengan gambaran edema SatHCO3 22

paru kesan sedikit berkurang Standard BE -4.2

Suspek efusi pleura bilateral
 PENGUMPULAN DATA
10 Oktober 2021
Pk.07.00 – ICU IGD RSCM
Pendahuluan

Kontak inadekuat dalam sedasi

TD 102/48mmHg, HR 119x/m, RR 23 x/m, Sp02 93% Pasien dalam topangan :
1: Identifikasi
terintubasi dengan ventilator PC mode PEEP 6 FiO2
2: Tim 100%. • Milrinon 0,1 mcg/kgBB/menit
CVP +16 cmH20 • Dobutamin 10 mcg/kgBB/menit
3: Data • Norepinefrin 1,5 mcg/kgBB/
Input : 2038 cc, Output 3901 cc, Balans -1862 cc, menit
4: Kronologi
Diuresis 1,19 cc/kg/jam
5: Masalah
6: Analisis 10/10/21 10/10/21
AGD 06.16 09.20

7: Rekomendasi DPL 8.7/27.2/20.590/203000//93.8/30.0/32.0 pH 7.145 7.269

  pCO2 85.90 78.20
Ro thorax : kardiomegali dengan gambaran edema pO2 78.90 87.00
paru, infiltrate di kedua paru bertambah HCO3 29.8 36.10
Kesimpulan Suspek efusi pleura bilateral Total CO2 32.40 38.50
BE 0.90 8.00
Transfusi PRC 270 ml (pk.19.00), FFP 202 ml SaO2 88.30 94.30
(pk.23.00) SatHCO3 25.1 31.7
Dilakukan CRRT 20.40-05.40, total fluid removal 970 Standard BE 0.7 9.0
ml.
 PENGUMPULAN DATA
11 Oktober 2021
Pk.07.00 – ICU IGD RSCM
Pendahuluan

Kontak inadekuat dalam sedasi

TD 112/62mmHg, HR 120x/m, RR 35 x/m, Sp02 91% Pasien dalam topangan :
1: Identifikasi
terintubasi dengan ventilator PC mode PEEP 10 FiO2
2: Tim 85%. • Milrinon 0,1 mcg/kgBB/menit
CVP +20 cmH20 • Dobutamin 10 mcg/kgBB/menit
3: Data • Norepinefrin 1,5 mcg/kgBB/
Input : 3720 cc, Output 4880 cc, Balans -1151 cc, menit
4: Kronologi
Diuresis 1,5 cc/kg/jam
5: Masalah
6: Analisis 11/10/21
160 AGD 05.20
140 Dinyatakan pH 7.215
7: Rekomendasi 120 meninggal pk.15.05 pCO2 73.8
100 pO2 71.8
80 HCO3 30.1
Kesimpulan 60 Total CO2 32.4
40 BE 2
20 SaO2 87.9
0 SatHCO3 26
07.00

09.00

11.00
08.00

10.00

12.00

13.00

14.00

15.00

15:05

Standard BE 2.1
Sistole Diastole Pulse Temp SaO2 RR
 LABORATORIUM RESULT
07/10/21 07/10/21 07/10/21
Lab 07/10/21 08/10/2021 Normal value
04.32 04.52 14.37
CBC 9.1/27/11420/263 9.9/31.4/28360/3 9.3/29.5/29840/4 12-15/36-46/5-10/150-
000//92.2/31.1/3 58000//99.1/31.2 45000//99/31/31 410//83-101/27-32/31.5-
3.7 /31.5 34.5

Diff count 0.4/1.1/81.2/12.7 0.4/0.1/91.6/38/4 0.4/0/92.5/2.6/4. 0-2/1-6/40-80/20-40/2-

/4.6 .1 5/0 10

Ur/Cr/eGFR 8.7/0.7/111 10.8/0.9/81.9 15-40/ 0.6-1.02/65-149

Albumin 2.62 2.6 3.5-5.2
RBG 78 123 60-140 mg/dl
OT/ PT 18/8 23/9 5-34/0-55 U/L
PCT/CRP -/32.5 1.48/43.1 <0.05/ <5
PT/aPTT 10.4(11.9)/38.6(3 10.4(11.4)/41.4(3 9.8-12.6/31-47
2.5) 2.9)

Na/K/Cl 136/4.1/106.3 137/3.9/103.9 137/4.6/107.1 136-145/3,5-5,1/98-107

Uric acid 6.2 2.6-6 mg/dL
LDH (B) 316 125-220 U/L
Mg/Ca/Ca++ 2.38/7.4 2.50/7.1/1.11 1.6-2.6 mg/dL / 8.4-10.2
mg/dL / 1.01-1.31
mmol/L

SI/TIBC/Ferritin 110/530/41 50-70/228-428µg/dL/15-

45%

D-Dimer / 2130 / 366.5 30310 / 460 < 440 µg/L

Fibrinogen

Bil T/D/I 1.92/1.23/0.69 0.2-1.2/0-0.5/0.2-0.8

mg/dL

Lactic acid 2.1 0.7-2.5

 LABORATORIUM RESULT
09/10/21 10/10/21 10/10/21 10/10/2021 10/10/2021 11/10/21
Lab 18.50 02.35 06.16 09.20 11.22 05.45 Normal value

CBC 9.9/31.4/28360/35 8.7/27.2/20.590 8.7/26.9/16070/ 12-15/36-46/5-10/150-410//83-

8000//99.1/31.2/31 /203000//93.8/3 167000//95.4/3 101/27-32/31.5-34.5
.5 0.0/32.0 0.9/32.3

Diff count 0.4/0.1/91.6/38/4.1 0.1/0.0/90,7/5.0 0-2/1-6/40-80/20-40/2-10

/4.2

Ur/Cr/eGFR 10.8/0.9/81.9 15-40/ 0.6-1.02/65-149

Albumin 2.36 2.6 2.56 3.5-5.2
RBG 123 60-140 mg/dl
OT/ PT 23/9 5-34/0-55 U/L
PCT/CRP 1.48/43.1 <0.05/ <5
PT/aPTT 10.4(11.4)/41.4(32. 11.5(11.4)/53.1( 9.8-12.6/31-47
9) 32.0)

Na/K/Cl 134/5.0/102.0 136/5.4/101. 137/3.9/103.9 136-145/3,5-5,1/98-107

0

Uric acid 2.6-6 mg/dL

LDH (B) 125-220 U/L
Mg/Ca/Ca++ 1.94 2.08 2.38/7.4 1.6-2.6 mg/dL / 8.4-10.2
mg/dL / 1.01-1.31 mmol/L

SI/TIBC/Ferriti 50-70/228-428µg/dL/15-45%
n

D-Dimer / < 440 µg/L

Fibrinogen

Bil 0.2-1.2/0-0.5/0.2-0.8 mg/dL

total/direk/in
direk

Lactic acid 0.7-2.5

Glukosa 98
 Urinalysis RESULT
07/10/21
Lab Normal value
05.30
Color Yellow
Turbidity Clear Clear
Sediment
Leukocyte 1-2 0-5 / HPF
Erythrocyte 0-1 0-2 / HPF
Cast Negative 5-34/0-55 U/L
Epithelial cell +1 <0.05/ <5
Crystal Negative Negative
Bacteria Negative Negative
Others - 2.6-6 mg/dL
Specific gravity 1.010 1005-1030
pH 6.5 4.5-8.0
Albumin Negative Negative
Glucose Negative Negative
Ketone 1+ Negative
Blood/Hb Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Urobilinogen 16.0 3.2-16
Nitrite Negative Negative
Leukocyte Esterase Negative Negative
 BGA RESULT
08/10/21 08/10/21 09/10/21 10/10/21 10/10/21 11/10/21 Normal
Lab 08.03 13.03 06.30 06.16 09.20 05.20 value
pH 7.256 7.313 7.368 7.145 7.269 7.215 7.350-
7.450
pCO2 38.5 36.7 85.90 78.20 73.8 35-45
52.9 mmHg
pO2 152.9 75-100
126.1 214.2 78.90 87.00 71.8 mmHg
HCO3 23.7 19.7 21.3 29.8 36.10 30.1 21-25
mmol/L
Total 25.4 20.9 22.5 32.40 38.50 32.4 21-27
CO2 mmol/L
BE -3 -5.4 -2.9 0.90 8.00 2 -2.5 –
+2.5
mmol/L

SaO2 97.2 98.6 98.3 88.30 94.30 87.9 95-98 %

SatHCO 21.9 20 22 25.1 31.7 26 22-24
3 mmol/L
Standar -3.6 -6.7 -4.2 0.7 9.0 2.1 mmol/L
d BE
 IV: Kronologi Kejadian
Waktu 11 Oktober 2021 pk.15.05
KEJADIAN Kematian maternal pada pasien post SC hari keempat dengan edema paru,
preeclampsia, hipertensi pulmonal, obesitas morbid, post transfuse ec anemia (Hb
8,7 g/dl)
Pendahuluan INFORMASI
Pasien hamil 35 minggu (USG TM III) dengan permasalahan dyspnea ec edema
TAMBAHAN
pulmo , preeclampsia with severe features, hipertensi pulmonal, obesitas morbid
1: Identifikasi (IMT 44kg/m2). Pasien dilakukan SC+tubektomi, dan dirawat di ICU. Selama di
2: Tim ICU kondisi pasien tidak mengalami perbaikan
Hipotensi dalam topangan maksimal
3: Data
Lab 8/10/21
4: Kronologi 9.1/27/11420/263000//92/31/33, SGOT/SGPT: 8/18, Ur/Cr 87/0.7
LDH 316
5: Masalah D dimer 30.310 Swab PCR SARS COV 2 negatif
6: Analisis Ro thorax : cardiomegaly dengan edema paru
Echo bedside : EF 53%, TR mild-moderate, MR mild, MS mild, mild PH
7: Rekomendasi
AGD 11/10/21
Ph 7.215, Pco2 73.8 , PO2 71.8 , HCO3 30.1 , TCO2 32,4, BE 2 SaO2 87,9%
Kesimpulan Transfusi produk darah 20 jam sebelum pasien meninggal
PaO2/FiO2 : 71.8/85% =84.47 mmHg
 IV: Kronologi Kejadian
GOOD
PRACTICE  Telah diambil keputusan secara cepat dan simultan pada saat
ditemui pasien dengan keluhan utama sesak.
Pendahuluan  Tim sudah menuliskan pemeriksaan dan rencana tindakan yang
akan dilakukan.

1: Identifikasi  Telah dilakukan perujukan ke fasilitas yang lebih tinggi,

mengingat kondisi kelengakapan rumah sakit yang kurang
2: Tim
memadai.
3: Data
 Telah dilakukan penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi
4: Kronologi
pasien mengenai kondisi pasien sebelum dan setelah tindakan.
5: Masalah
MASALAH
6: Analisis PELAYANAN  Tidak dilakukan screening diagnosis emboli paru (CUS, CTPA)
7: Rekomendasi  Tidak didapatkan pemberian antikoagulan pada pasien
 Belum ada SOP tatalaksana profilaksis emboli paru pada pasien
Kesimpulan hamil atau pasca salin.
 V: Identifikasi Masalah

Pendahuluan

1: Identifikasi
Mortalitas pada pasien berupa
2: Tim
kematian maternal.
3: Data
4: Kronologi
5: Masalah
6: Analisis Tidak dapat mengidentifikasi
7: Rekomendasi
faktor risiko terjadinya emboli
paru pada pasien dengan risiko
Kesimpulan
tinggi emboli paru dan risiko
terjadinya TRALI
 VI: Analisis Informasi menggunakan 5 Why
Mortalitas pada pasien dengan kegagalan tatalaksana dengan
MASALAH penyebab emboli paru
Pendahuluan Belum tersosialisasi secara komprehensif risiko kasus emboli paru pada
Mengapa wanita hamil atau pasca salin
1: Identifikasi Belum adanya SOP/PPK Rumah Sakit untuk tatalaksana profilaksis
2: Tim
Mengapa emboli paru pada wanita hamil atau pasca salin.
3: Data Belum ada algoritma dan parameter untuk deteksi awal emboli paru
4: Kronologi
Mengapa pada wanita hamil atau pasca salin.
5: Masalah Mengapa Kasus yang jarang ditemui dan unpredictable.
6: Analisis Kasus dengan mortalitas yang tinggi.
Mengapa
7: Rekomendasi

Kesimpulan
 VI: Analisa Fish Bone Untuk Mencari Akar Masalah

Edema paru ec preecklamsia, Gangguan
jantung (VHD, Hipertensi pulmonal),
Pendahuluan Obesitas morbid (IMT 44kg/m2)
Post transfuse produk darah (PRC dan FFP)
20 jam sebelum meninggal
Telah dilakukan prosedur dan tatalaksan tepat
untuk kehamilan pasien,sehingga outcome bayi .
Tidak dilakukan pemeriksaan diagnostik emboli
paru
Tidak diberikan antikoagulan pada pasien.

1: Identifikasi
Pasien Proses
2: Tim
Kematian maternal
3: Data pada Post Seksio
Sesarea ai Edema
4: Kronologi
Pulmonal Akut, Ibu

5: Masalah dengan Preeclampsia

With Severe Features,
6: Analisis Edukasi atau
Hipertensi Pulmonal ec
Staf pelatihan Mitral Stenosis,
7: Rekomendasi Obesitas Morbid
 

Telah mengenali dan Tidak ada data insidensi

Kesimpulan memberikan tatalaksana
edema paru, namun belum
dapat menilai risiko dan
mendiagnostik kasus emboli
paru pada pasien
Tidak ada PPK emboli paru pada
kasus hamil/pasca salin
Kurangnya pemaparan mengenai
risiko dan kasus emboli paru dengan
kasusnya yang sangat jarang.
 VII: Rekomendasi
WAKTU
TINGKAT PENGAMBILAN PENGAMBILAN
AKAR MASALAH REKOMENDASI KEPUTUSAN
KEPUTUSAN
Pendahuluan
Kematian maternal Penelitian retrospektif Koordinator Pendidikan Dalam 2 bulan
pada post Seksio untuk pengumpulan data  
1: Identifikasi Sesarea ai Edema faktor risiko pasien

2: Tim Pulmonal Akut, Ibu hamil/pasca salin dengan

dengan Preeclampsia emboli paru di RSCM-
3: Data With Severe Features, Indonesia
4: Kronologi Hipertensi Pulmonal ec Membuat PPK pasien
Mitral Stenosis, hamil/pasca salin dengan
5: Masalah Obesitas Morbid risiko tinggi emboli paru
6: Analisis
7: Rekomendasi

Kesimpulan
 Kesimpulan
1. Perlu dilakukan penelitian retrospektif untuk mencari faktor
Pendahuluan risiko apa saja yanga ada pada pasien hamil/pasca salin yang
terdiagnosis dengan emboli paru
2. Perlu adanya PPK pengenalan risiko dan tatalaksana
1: Identifikasi
profilaksis pada pasien hamil/pasca salin.
2: Tim
3: Data
4: Kronologi
5: Masalah
6: Analisis
7: Rekomendasi

Kesimpulan
TERIMA KASIH