GAGAL NAFAS

(respiratory failure) PADA NEOUNATUS

TIM NICU :

1) AGENG MEIRIANDINA, Amd.Kep.

2) MARTHA NURIYANTI BR PARAPAT, Amd.Kep.
3) AGUS ERA PUTRA, Amd.Kep.
4) TRI BERLIANA TAMBA, Amd.Kep.
 PENGERTIAN :

Gagal nafas (respiratory failure) dan distress nafas (respiratory distress)

merupakan diagnosis yang ditegakkan secara klinis dimana sistem pernafasan tidak
mampu untuk melakukan pertukaran gas secara normal tanpa bantuan.
.Gagal nafas merupakan kegagalan sistem respirasi dalam memenuhi kebutuhan
pertukaran gas oksigen dan karbondioksida antara udara dan darah, sehingga
terjadi gangguan dalam asupan oksigen dan ekskresi karbondioksida, keadaan ini
ditandai dengan abnormalitas nilai PO2 dan PCO2.
 ETIOLOGI :
Bayi khususnya neonatus rentan terhadap kejadian gagal nafas akibat:
•ukuran jalan nafas yang kecil dan resistensi yang besar terhadap aliran udara,
•compliance paru yang lebih besar,
•otot pernafasan dan diafragma cenderung yang lebih mudah lelah ,
•predisposisi terjadinya apnea yang lebih besar.6

Tabel 1. Etiologi gagal nafas pada neonates

Aspirasi, pneumonia, transient tachypnea of the newborn, persistent pulmonary

Paru-paru hypertension, pneumotoraks, perdarahan paru, edema paru, displasia
bronkopulmonal, hernia diafragma, tumor, efusi pleura, emfisema lobaris kongenital

Laringomalasia, trakeomalasia, atresia/stenosis choana, Pierre Robin Syndrome,

Jalan nafas
tumor dan kista
Otot-otot respirasi Paralisis nervus frenikus, trauma medulla spinalis, miasthenia gravis
Apnea of prematurity, obat: sedatif, analgesik, magnesium; kejang, asfiksia,
Sistem saraf pusat (SSP)
hipoksik ensefalopati, perdarahan SSP
Lain-lain Penyakit jantung bawaan tipe sianotik, gagal jantung kongestif, anemia/polisitemia,
tetanus neonatorum, immaturitas, syok, sepsis
 PATOFISIOLOGI

 Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya Gagal Nafas pada bayi prematur disebabkan oleh

alveoli masih kecil sehingga kesulitan berkembang, pengembangan kurang sempurna kerana
dinding thorax masih lemah, produksi surfaktan kurang sempurna. Kekurangan surfaktan
mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku.
 Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku.

Hal tersebut menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru
(compliance) menurun 25% dari normal, pernafasan menjadi berat, shunting intrapulmonal
meningkat dan terjadi hipoksemia berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik.
 Oleh sebab itu paru-paru memerlukan tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang.

Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari rongga udara bahagian distal menyebabkan
edema interstisial dan kongesti dinding alveoli sehingga menyebabkan desquamasi dari epithel
sel alveoli type II.
 MANIFESTASI KLINIS

Diagnosis gagal nafas dapat ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dan dikonfirmasi
dengan hasil pemeriksaan analisis gas darah.
Gambaran klinis yang dapat terjadi pada neonatus yang harus meningkatkan kewaspadaan
klinisi akan terjadinya gagal nafas antara lain:
 Peningkatan respirasi

 Peningkatan usaha nafas

 Periodic breathing

 Apnea

 Sianosis yang tidak berkurang dengan pemberian oksigen

 Turunnya tekanan darah disertai takikardi, pucat, kegagalan sirkulasi yang diikuti bradikardi

 Penggunaan otot-otot pernafasan tambahan.

Derajat beratnya distress nafas dapat dinilai dengan menggunakan skor Silverman- Anderson dan skor Downes. Skor Silverman-Anderson

lebih sesuai digunakan untuk bayi prematur yang menderita hyaline membrane disease (HMD), sedangkan skor Downes merupakan

sistem skoring yang lebih komprehensif dan dapat digunakan pada semua usia kehamilan. Penilaian dengan sistem skoring ini sebaiknya

dilakukan tiap setengah jam untuk menilai progresivitasnya. 16

Tabel 2. Evaluasi Gawat Napas dengan skor Downes

SKOR
Pemeriksaan
0 1 2
Frekuensi napas < 60 /menit 60-80 /menit > 80/menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis hilang Sianosis menetap

Sianosis Tidak ada sianosis
dengan 02 walaupun diberi O2

Penurunan ringan Tidak ada udara

Air entry Udara masuk
udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar tanpa
dengan stetoskop alat bantu
Skor > 6 : Ancaman gagal nafas
Analisis gas darah merupakan indikator definitif dari pertukaran gas untuk menilai gagal nafas akut. Meskipun manifestasi klinis yang
ada memerlukan tindakan intubasi segera dan penggunaan ventilasi mekanis, pengambilan sampel darah arterial diperlukan untuk
menganalisis tekanan gas darah (PaO2, PaCO2, dan pH) sambil melakukan monitoring dengan pulse oxymetri. Hipoksemia berat
ditandai dengan PaO2 < 50-60 mmHg dengan FiO2 60% atau PaO2 < 60 mmHg dengan FiO2 > 40% pada bayi < 1250 g, Hiperkapnik
berat dengan PaCO2 > 55-60 mmHg dengan pH <7,2-7,25. 10-12,16

Tabel 3. Nilai Analisis gas Darah

NILAI
Pemeriksaan
0 1 2 3

PaO2 (mmHg) > 60 50-60 < 50 < 50

pH > 7,3 7,2-7,29 7,1-7,19 < 7,1

PaCO2 (mmHg) < 50 50-60 61-70 > 70

Skor > 3: memerlukan ventilator

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan sebagai pemeriksaan awal pada pasien yang mengalami
distress pernafasan antara lain: rontgen toraks (dapat dilakukan setelah pemasangan ETT), pemeriksaan
darah untuk skrining sepsis, termasuk pemeriksaan darah rutin, hitung jenis, apus darah tepi, C-reactive
protein, kultur darah, glukosa darah, dan elektrolit. 16-18

Tabel 4. Pemeriksaan Penunjang pada Neonatus yang mengalami Distress Pernafasan

Kegunaan
Pemeriksaan
Kultur darah Menunjukkan keadaan bakteriemia

Analisis gas darah Menilai derajat hipoksemia dan keseimbangan asam basa

Menilai keadaan hipoglikemia, karena hipoglikemia dapat menyebabkan atau

Glukosa darah
memperberat takipnea

Rontgen toraks Mengetahui etiologi distress nafas

Darah rutin dan hitung Leukositosis menunjukkan adanya infeksi Neutropenia menunjukkan infeksi
jenis bakteri Trombositopenia menunjukkan adanya sepsis

Pulse oximetry Menilai hipoksia dan kebutuhan tambahan oksigen

 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan neonatus dengan gagal nafas sebaiknya ditujukan pada penyakit yang mendasarinya. Saat ini
terapi gagal nafas pada neonatus ditujukan untuk mencegah 6 komplikasi dan memburuknya keadaan yang terjadi
akibat penyakit paru-paru pada neonatus, seperti hipoksemia dan asidemia, sehingga proses penyembuhan dapat
berlangsung.
Penatalaksanaan terbagi dua yaitu:

Penatalaksanaan Non Respiratorik : Monitoring temperatur merupakan hal yang penting dalam perawatan
neonatus yang mengalami distress pernafasan. Keadaan hipo maupun hipertermi harus dihindari. 16,18-20 Temperatur
bayi harus dijaga dalam rentang 36,5−37,5°C.10

Penatalaksanaan Respiratorik: Penanganan awal adalah dengan membersihkan jalan nafas, jalan nafas
dibersihkan dari lendir atau sekret yang dapat menghalangi jalan nafas selama diperlukan, serta memastikan
pernafasan dan sirkulasi yang adekuat. Monitoring saturasi oksigen dapat dilakukan dengan menggunakan pulse
oxymetri secara kontinyu untuk memutuskan kapan memulai intubasi dan ventilasi.
 Tabel 5. Pemeriksaan Penunjang pada Neonatus yang mengalami Distress Pernafasan

> 95% Bayi aterm

88-94% Bayi pre term (28-34 minggu

85-92% < 28 minggu

Tujuan utama dalam penatalaksanaan gagal nafas adalah

menjamin kecukupan pertukaran gas dan sirkulasi darah dengan komplikasi yang seminimal mungkin. Hal
ini dapat dicapai dengan menangani dan mengatasi etiologi gagal nafas.
Indikasi untuk memulai ventilasi mekanis pada pasien yang mengalami gagal nafas biasanya didasari atas
menetap atau memburuknya keadan klinis akibat proses pertukaran gas di paru-paru yang terganggu. 11,19
 Algoritma diagnosis dan Tata Laksana gagal nafas pada neonatus

Neonatus dengan distress Nafas

Berat
(Pch,Grunting,apneu,sianosis)

Ringan
Resusitasi (Takipnea ringan)
 Bersihkan jalan Nafas,Hisap lender (saction)
 Pemberian oksigen pasang Ogt
 Pasang akses intra vena
-D10 60ml/kgBB disesuaikan
Ca-gukonas 10% 6-8ml/kgBB menurut usia
 Monitor temperature
 Monitor saturasi
 Rontgen toraks (bila memungkinkan)

Evaluasi menggunakan skor downes

Ya Observasi 30 menit
Perbaikan klinis

membaik
TIDAK (ancaman gagal Nafas/DS≥6

TIDAK Ya

 Pemberian O2 Perawatan bayi

dilanjutkan rutin
 Monitoring saturasi
 Rontgen Toraks
  Intubasi
 Pemberian antibiotic spectrum luas
Ampicilin & gentamicin (inisial)
Evaluasi
 Pemeriksaan Penunjang: menggunakan skor
Darah rutin & hitung jenis, AGD ,GDS,elektrolit,rontgen Toraks downes
 Konsul NICU/rujuk ke RS yang memiliki NICU

Nilai AGD:
Hipoglikemi bolus D10% 2cc/kgBB,
 Asidosis
dilanjutkan infuse kontinyu ke 6-
 Metabolik/respiratorik
8mg/KgBB/mnt
 Bila Ph 7,25
Hiperglikemi kurangi konsentrasi
→ Nabikarbonat 1-2
infuse glukosa (D5%)
mEq/kgBB dalam 30 menit

Sumber: Mathai16,
Perawatan di NICU Hermansen18
•Penatalaksanaan di ruang NICU
Penatalaksanaan gagal nafas pada neonatus di ruang perawatan intensif neonatus (NICU) saat ini telah
mengalami perkembangan. Penggunaan surfaktan, high frequency ventilator,

Fungsi surfaktan yang paling penting adalah menurunkan tegangan permukaan alveolar sehinggga terjadi
stabilisasi volume paru pada tekanan transpulmonal yang rendah. Surfaktan akan mencegah kolapsnya jalan nafas
saat ekspirasi dan memungkinkan tekanan yang lebih rendah untuk mengembangkan paru-paru, sehingga
peregangan yang berlebihan dari paru-paru dapat dicegah dan resiko terjadinya ruptur alveolus berkurang akibat
surfaktan mengurangi tekanan
Surfaktan dapat diberikan langsung melalui selang ETT atau dengan menggunakan nebulizer.
Pemberian langsung kedalam selang ETT memungkinkan distribusi surfaktan yang lebih cepat sampai
ke bagian perifer paru-paru, efektivitas nya lebih baik dan efek samping yang dapat ditimbulkan lebih
sedikit.

Pemberian surfaktan juga dapat dilakukan dengan menggunakan nebulizer disertai dengan ventilasi
mekanis (2-3 menit), dilanjutkan dengan postural drainage, tetapi hasil penelitian menunjukkan bahwa
pemberian surfaktan dengan cara ini kurang efektif karena volume surfaktan yang sampai kedalam paru-
paru lebih sedikit.10,24,25

Komplikasi yang mungkin terjadi pada pemberian surfaktan antara lain, bradikardi, hipoksemia, hipo
atau hiperkarbia, dan apnea. Bradikardi, hipoksemia dan sumbatan pada endotracheal tube (ETT)
 Tabel 6. Dosis surfaktan yang direkomendasikan untuk terapi.

Nama Produk Dosis Awal Dosis Tambahan

Dapat diulang sampai 3 kali

Galfactant 3 ml/KgBB pemberian dengan interval tiap
12 jam
Dapat diulang setelah 6 jam,
Beractant 4 ml/KgBB sampai total 4 dosis dalam 48
ja
Dapat diulang setelah 12 dan
Colfosceril 5 ml/KgBB diberikan dalam 4 menit
24 jam
Dosis 1,25 ml/KgBB dapat
Porcine 2,5 ml/KgBB
diberikan tiap 12 jam

Sumber: Kosim24
Penatalaksanaan gagal nafas pada neonatus saat ini meliputi penggunaan ventilator mekanik,
penggunaan surfaktan, high frequency ventilator, inhaled nitric oxide (iNO), dan extracorporeal
membrane oxygenation yang memiliki banyak efek samping. Penggunaan ventilator mekanik biasa
mempunyai resiko terjadinya baro trauma dan volume trauma.
Inhaled nitric oxide bekerja sebagai vasodilator dari paru-paru, sehingga dapat digunakan sebagai
alternatif terapi terutama pada komplikasi penyakit paru bayi (PPHN.
Surfaktan dapat digunakan pada RDS dan sindroma aspirasi mekonium dan memperlihatkan perbaikan
yang nyata.
High frequency ventilation adalah bentuk ventilasi mekanik yang baik dengan risiko barotraumas dan
volumetrauma yang lebih kecil.
ECMO merupakan alternatif penatalaksanaan gagal napas yang lain apabila terapi diatas sudah tidak
dapat digunakan
TERIMAKASIH