ORI

(OUTBREAK RESPON IMMUNIZATION )

Dr. Sudarmanto,SpA
 LATAR BELAKANG

Jumlah kasus Difteri Di Dunia ± 4000

kasus
Jumlah kasus Difteri Di Indonesia
762 kasus
Jumlah kasus Difteri Di Jawa Timur
458 kasus dengan 11 kasus meninggal.
 PENDAHULUAN
S U R AT M E N D A G R I T E N TA N G P E N A N G A N A N WA B A H / K L B D I F T E R I
N O M O R : 4 4 0 / 9 3 3 7 / S J , TA N G G A L 2 1 D E S 2 0 1 7

S U R AT D I R J E N P 2 P T E N TA N G P E N A N G G U L A N G A N K L B D I F T E R I
NOMOR:UM.01.05/1/3274/2017

S U R AT K A D I N K E S P R O V J AT I M T E N TA N G K E WA S PA D A A N D A N
PENANGGULANGAN KASUS DIFTERI
N O M O R : 4 4 3 . 3 3 / 1 7 8 0 4 / 1 0 2 . 3 / 2 0 1 7 TA N G G A L 2 2 D E S 2 0 1 7

S U R AT G U B E R N U R J AWA T I M U R T E N TA N G P E N E TA PA N S I T U A S I
K L B D I F T E R I J AT I M
N O M O R : 4 6 0 / 6 9 / 0 1 2 . 4 / 2 0 1 8 , TA N G G A L 8 J A N U A R I 2 0 1 8
 Rencana Kegitan ORI di Jawa Timur Tahun
2018

1. Pengertian ORI (Outbreak Response

Immunization).
ORI adalah suatu tindakan pemberian
imunisasi massal untuk merespon
kejadian luar biasa (KLB) dalam 3 kali
pemberian dengan interval pemberian 0,
1bulan dan 6 bulan.
2. Tujuan :
Untuk mencegah agar penyakit tersebut
tidak semakin meluas dengan cara
memberikan imunisasi Difteri (DPT-
HB-HIB, DT dan Td) kepada kelompok
usia tertentu sehingga dapat memutus
penularan Difteri dengan segera yang
berdampak penurunan kasus Difteri.
 TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI
PEMBERIAN IMUNISASI AKAN
DILAKSANAKAN DI :
Posyandu
Sekolah ( PAUD,TK, SD, SMP, SMA )
Puskesmas
Puskesmas Pembantu
RS
 JENIS PEMBERIAN IMUNISASI
• Sasaran usia 1 sd < 19 tahun
Umur 1th s/d < 5th imunisasi : DPT-HB-Hib
Umur ≥5 th s/d < 7th imunisasi : DT
Umur ≥7 th s/d < 19th imunsasi : Td
Difteri:
penyakit infeksi toksik akut, menular disebabkan
Corynebacterium diphtheriae ditandai pembentukan
pseudomembran pada kulit dan/atau mukosa
 PENDAHULUAN

Gejala klinis dan komplikasi disebabkan efek

eksotoksin
Diagnosis terutama ditegakkan atas dasar klinis,
penundaan terapi serum anti meningkatkan angka
kematian
Penentuan kuman penyebab untuk konfirmasi
diagnosis
Patogenesis

C diphtheriae masuk melalui hidung dan mulut

Basil tetap pada permukaan mukosa saluran nafas,
kadang mukosa mata/genitalia
Kuman tidak dapat menginvasi kulit intact
Setelah masa tunas 2-4 hari menghasilkan toksin
TOKSIN DIFTERI

Toksin diserap di membran sel sasaran →

endositosis → sitoplasma
Dua sub unit - dengan ikatan disulfida.
 Sub unit B : ikatan dengan reseptor; kuat
- ireversibel
 Sub unit A : menghambat sintesis protein
Juga → fragmentasi DNA dan sitolisis

kematian sel
MANIFESTASI KLINIS
MANIFESTASI KLINIS

Bervariasi dari tanpa gejala  fatal

Masa tunas 1-5 hari (2-4)
Keluhan dan gejala tergantung:
 tempat infeksi
 status imunitas pejamu
 distribusi toksin kedalam sirkulasi
 MANIFESTASI KLINIS

Case definition
Klasikasi kasus: suspected, probable, confirmed.
Confirmed dikasifikasi sbg indigenous atau
imported
suspected case  laringitis atau nasofaringitis
atau tonsilitis
plus  pseudomembran
 Case definition

suspected case  laringitis atau nasofaringitis

atau tonsilitis
plus  pseudomembran
 Case definition

Probable case  suspected case

plus satu di antara
-kontak dlm wkt pendek (<2 mgg) dng
kasus confirmed
-diphteria epidemic currently in the area
-stridor
-pembengkakan/edema leher
-perdrhn submukosa atau ptekie di kulit
-toxic circulatory collapse
-acute renal insufficiency
-miokarditis dan/atau motor paralysis 1-6 mgg awitan sakit
-meninggal
 Case definition

 Confirmed case  probable case

plus  isolasi strain toksigenik C diphtheriae
dr lokasi tipikal (hidung, tenggorok,
ulkus kulit, luka, konjungtiva, telinga,
vagina)
atau ≥4X kenaikan serum antitoksin,
tp hanya bila kedua sampel serum
diambil sebelum pemberian toksoid atau
antitoksin difteri
 MANIFESTASI KLINIS

Klasifikasi klinis
Atas dasar lokasi anatomis dan membran
difteri
Dapat > satu lokasi
Difteri Hidung

• Mula-mula mirip
common cold
• Sekret hidung berangsur
jadi serosanguinous 
mukopurulen lecet
pada nares & bibir atas
• Membran putih pada
septum nasi
• Absorpsi toksin lambat;
gejala sistemik sedikit,
diagnosis lambat
 DIFTERI TONSIL - FARING

 Anoreksia, malaise, demam ringan, nyeri telan

 Membran melekat, putih-kelabu  1-2 hari menutup tonsil &

dinding faring  ke uvula & palatum molle/laring & trakhea

 Dpt terjadi lymphadenitis cervicalis & submandibularis, bila +

edema jar lunak leher bullneck

 Kasus ringan: membran lepas dlm 7-10 hari

 Sedang: sembuh berangsur; dpt+miokardiopati/neuropati

 Berat: gagal nafas/sirkulasi, paralisis palatum molle, ke-†

DIFTERI TONSIL-FARINGS

Pseudomembran pd
BULLNECK tonsil dan uvula
Pseudomembran pd
tonsil dan uvula

BULLNECK
 DIFTERI LARING
 Perluasan difteri faring; bila primer gejala
terutama obstruksi sal nafas atas. Bila perluasan,
disertai gejala toksemia
 Gejala infectious croup: nafas bunyi, stridor
progresif, suara parau, batuk kering. Bila berat:
retraksi suprasternal, subcostal, supraclavicular
 Pelepasan membran  menutup jalan nafas 
ke-†
 Berat: membran meluas ke percab, trakheo-
bronkhial
 DIFTERI LARINGS

Fig.22-4. Membrane cast of trachea Pseudomembran percabangan bronkus,

and bronchi in diphteria. Sumber: kasus difteri laring di RSU Dr Soetomo 2010
Franklin H. Top, Paul F. Wehrle.
Communicable and infectious diseases 8 th ed
1976
 DIFTERI KULIT
Difteri kulit: tukak tepi jelas, membran pada dasar
 Unusual types of diphtheria
Difteri pada
Konjungtiva

Telinga: otitis eksterna, sekret purulen, berbau

Vulvovagina

Anal
 DIFTERI KONJUNGTIVA
Bayi wanita 3bln
Keluhan sakit mata 4 hari,
disusul bloody tears 3 hari,
Edema palpebra, sekret pekat
Mukopurulen. Membran pd konj
palp inf D
Kultur hidung, tenggorok, mata
C diphtheriae , kult kontak neg
Anak wanita 6 tahun
Keluhan sakit mata, sekret +, berobat
ke spesialis mata mendpt tetes mata
antib tdk sembuh
membran pd conj palp inferior D dan
conj bulbi
Kultur C diphtheria neg.
Kontak kultur tenggorok positif
DIAGNOSIS

 KLINIS
 Penentuan kuman: isolasi C.diphtheriae, dari
swab tenggorok dan hidung dengan menggunakan media Loffler 
tes toksinogenesitas vivo (marmut)
dilanjutkan

& vitro (tes Elek)

 Deteksi adanya bacteriophage tox+

 PCR
Pemeriksaan laboratoris lain

• Tidak mempunyai nilai diagnostik

• Lekosit normal / meningkat
• anemia jarang (hemolisis)
• cairan serebrospinal protein meningkat sedikit,
peningkatan sel minimal bila ada komplikasi
neuritis
• hiperglikemia atau glukosuria merupakan petanda
toksisitas hati
 DIAGNOSIS BANDING

Difteri hidung:
•Rhinorrhea (common cold, sinusitis, adenoiditis)
•Benda asing
•Snuffles (lues congenita)

Benda asing:
sekret hidung unilateral snuffles
 DD Difteri hidung:

Benda asing: sekret hidung unilateral

snuffles
 DD Difteri tonsil - farings

•Tonsilitis membranosa akuta ok Streptokokus

•Mononucleosis infectiosa
•Tonsilitis herpetica primer
•Blood dyscrasia
•Pasca tonsilektomi
Streptococcal pharyngitis with
tonsillar exudate and erythema

Strep pharyngitis with dark necrotic area on right

tonsil and prominent lymphnodes
 ruam

phlebitis

Perdrh
subconjunctival

Mononucleosus infectiosa
The Color Atlas of Family Medicine Limfosit atipik
Mononucleosus infectiosa (tonsil hampir menyatu)
The Color Atlas of Family Medicine > Chapter 5
Herpetic Ulcer
Vincent’s Angina
Oral thrush
 Diagnosis banding
DD Difteri Laring

•Infectious croup yang lain

•Spasmodic croup
•Angioneurotic edema pada laring
•Benda asing
DD Difteri Kulit

• Impetigo
• Infeksi streptokokus/ stafilokokus
KOMPLIKASI
Komplikasi
42

Terjadi pada sekitar 20% penderita

Keterlambatan:
 pertolongan medis
 diagnosis resiko
 antitoksin

 biotipe C. diphtheriae
 rentang waktu awitan - antitoksin
insiden  area infeksinya
 luasnya membran
 status imunisasi
PATOGENESIS
 Obstruksi jalan nafas atas
44

Difteri Laring (DL) → membran, kongesti, edema

→ obstruksi mekanik
DL ringan :
 sebagian membran terlepas menutupi jalan nafas
→ obstruksi tiba-tiba dan fatal
DL berat :
 peningkatan obstruksi → hipoksia progresif

TRAK
EOST
OMI
 Penyulit Kardiovaskular
45

toksin >>>> Peredaran darah Kegagalan sirkulasi

 pucat, nadi kecil cepat dan tekanan darah kolaps
 muntah dan mengeluh nyeri perut → tanda bahaya
 sering meninggal dalam sepuluh hari

Bila selamat Kerusakan jantung

 minggu II (I – VI) → kematian mgg II - awal mgg III
 dilatasi, kendur → degenerasi perlemakan miokard
 infiltrasi lekosit ke interstisial → serabut konduksi
 Fibrosis, parut → gagal jantung terjadi lambat
 Penyulit Kardiovaskular
46
 Suara jantung ↓ , S1.  T mendatar , terbalik
 S2 pecah → triple / gallop
 elevasi segmen ST
 Murmur (semua area)
 denyut apeks (ke bawah
 ↑ int PR / QT → lebih
jarang
luar)
 Liver dapat membesar  BBB, blok komplit dengan
 Jumlah urine berkurang disosiasi A-V dan blok
interventrikuler →
 Ekstremitas dingin basah
kerusakan jantung yang
 Sangat berat → muntah, berat
nyeri epigastrium
/prekordium → kematian
 flutter / fibrilasi
aurikular / fibrilasi
ventrikel → penderita
sangat buruk
 PARALISIS
47

Urutan dan wktu munculnya palatum, jantung,

otot mata, faring-laring, otot pernapasan, anggota
gerak
bila penderita bertahan maka pemulihan dari
paralisis bersifat lengkap
saraf kranial → awal perjalanan penyakit (4 mgg)
setelah awitan penyakit.
Neuropati perifer → belakangan, 5 – 8 minggu
 RINGKASAN

Diagnosis difteri dengan ditemukan

pseudomembran pada kulit dan/atau mukosa

Bercak pada tonsil tidak hanya disebabkan difteri,

perlu dipertimbangkan Diagnosis Banding

Pemeriksaan farings dengan membuka mulut anak

mutlak harus dilakukan

TATALAKSANA

49
1. ISOLASI PENDERITA
2. PEMBERIAN ADS
3. PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
4. SUPPORTIVE & BED REST
5. DIPHTERI LARYNG
6. FOLLOW UP
7. PENANGANAN KONTAK

50
 DAY OF HOSPITALIZATION

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ADS

AB ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

K/N K/N K/N K/N K/N K/N

DL D
UL L
U
L

DAY51OF ILLNESS
1. ISOLASI PENDERITA
2. PEMBERIAN ADS
3. PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
4. SUPPORTIVE & BED REST
5. DIPHTERI LARYNG
6. FOLLOW UP
7. PENANGANAN KONTAK

52
 STRICT ISOLATION

RUANG TERSENDIRI
SISTEM ALIRAN UDARA KHUSUS
PROSEDUR KHUSUS PERSONIL KESEHATAN BERHUBUNGAN
DG PENDERITA
ALAT-ALAT MEDIS UNTUK PENDERITA
PENJAGA PENDERITA
KLUARGA BERKUNJUNG

53
1. ISOLASI PENDERITA
2. PEMBERIAN ADS
3. PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
4. SUPPORTIVE & BED REST
5. DIPHTERI LARYNG
6. FOLLOW UP
7. PENANGANAN KONTAK

54
UJI KULIT TERLEBIH DAHULU
ADS 1 / 1000 0.1 Ml , KONTROL SALINE , INTRA DERMAL
20 MENIT BACA , INDURASI  1 CM , POSITIP

KALAU NEGATIP , PEMBERIAN ADS IV

KALAU POSITIP PEMBERIAN ADS HARUS DI EVALUASI

SECARA SEKSAMA , SEBAB ADA RESIKO KOMPLIKASI .
KALAU DIPUTUSKAN DIBERI LAKUKAN DENGAN
CARA DESENSITISASI
55
 PROSEDUR PEMBERIAN ADS INTRA VENA

SUHU ADS MENDEKATI SUHU TUBUH, DIAMKAN DILUAR

REFRIGERATOR 5 MENIT

SIAP ADRENALIN 0.1 % DALAM SPUIT

ADS LARUTKAN DALAM 200 CC SOL D5 ¼ SALINE

ATAU LARUTKAN DG PERBANDINGAN 1 / 20,
DRIP 120 MENIT

56
DESENSITISASI ADS INTRADERMAL, SUBKUTAN ,INTRA MUSKULER

SUNTIK KE RUTE PENGENCERAN DOSIS

1 ID 1 / 1000 0.1
2 ID 1 / 1000 0.3
3 SC 1 / 1000 0.6
4 SC 1 / 100 0.1
5 SC 1 / 100 0.3
6 SC 1 / 100 0.6
7 SC 1 / 10 0.1
8 SC 1 / 10 0.3
9 SC 1 / 10 0.6
10 SC UNDILUTED 0.1
11 SC UNDILUTED 0.3
12 IM UNDILUTED 0.6
13 IM UNDILUTED 1.0
14 IM UNDILUTED SISA

INTERVAL WAKTU SUNTIK 15 MENIT

ID INTRADERMAL SC SUBKUTAN IM INTRAMUSKULER
ADA TANDA ANAPHILAKSIS , ADRENALIN 1 / 1000 , DOSIS
0.2 – 0.5 ML INTRAVENA
RED BOOK 1997, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

57
KOMPLIKASI PEMBERIAN ADS

IMMEDIATE
ANAPHILAKSIS AKUT , SHOCK

DELAYED
SERUM SICKNESS

58
REAKSI ANAPHILAKSIS
TERJADI TERUTAMA DALAM 2 JAM PERTAMA

1. KERINGAT BERLEBIHAN
2. FLUSHING
3. BERDEBAR
4. URTIKARIA
5. SESAK NAPAS
6. ANGIONEUROTIK EDEM
7. PENURUNAN TENSI SP SHOCK
8. PENURUNAN KESADARAN

59
PENANGANAN REAKSI ANAPHILAKSIS

STOP ADS
ADRENALIN 0.1 % 0.2 CC SC, DPT DIULANG 15 MEN KMD,
SP 3 – 4 X
ANTIHISTAMIN, DIPHENHIDRAMIN HCL IM
KORTIKOSTEROID, HIDROKORTISON IV
OKSIGEN
KALAU ADA SPASME BRONKHUS AMINOPHILIN
CAIRAN INTRA VENA

60
SERUM SICKNESS
TERJADI SETELAH HARI KE 5 PEMBERIAN ADS

1. PANAS
2. NYERI SENDI
3. PEMBENGKAKAN SENDI
4. GATAL
5. URTIKARIA
6. LYMPHADENOPATY

61
PENANGANAN SERUM SICKNESS
1. PEMBERIAN ANTIHISTAMIN, DPT DIBERI
DIPHENHIDRAMIN IM ATAU ANTIHISTAMIN ORAL
2. PEMBERIAN KORTIKOSTEROID ORAL, PREDNISON 1 – 2
MG / KG BB / DAY ORAL

62
 DOSIS ADS

RINGAN , NASAL 20.000 U

SEDANG , TONSIL , LARYNG PRIMER 40.000 U

BERAT , 100.000 U

PSEUDOMEMBRAN LUAS

BULLNECK

DIAGNOSIS DIBUAT HARI KE  6

63
1. ISOLASI PENDERITA
2. PEMBERIAN ADS
3. PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
4. SUPPORTIVE & BED REST
5. DIPHTERI LARYNG
6. FOLLOW UP
7. PENANGANAN KONTAK

64
 ERADIKASI CORYNEBACTERIUM DIPHTERIA
TIDAK MERUBAH PERJALANAN KLINIKNYA

PILIHANNYA
PENISILIN PROKAIN 50.000 – 100.000 U / KG BB /
HARI , 1 – 2 KALI , SELAMA 10 HARI IM
ERITROMISIN 50 MG / KG BB / HARI PER ORAL 3 – 4
KALI , SELAMA 10 HARI
LINCOMYCIN 10 – 20 MG/KGBB/HARI IV/IM/ORAL
3 KALI 10 HARI
PANAS TINGGI
SUMSI INFEKSI SEKUNDER–STREPTOKOKUS–STAPHILOKOKU
LOXACILLIN IV 50 MG / KGBB/DAY DALAM 4 X PEMBERIAN
ELAMA 5 HARI

65
1. ISOLASI PENDERITA
2. PEMBERIAN ADS
3. PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
4. SUPPORTIVE & BED REST
5. DIPHTERI LARYNG
6. FOLLOW UP
7. PENANGANAN KONTAK

66
BEDREST ABSOLUT DILAKUKAN
APABILA PANAS – MAKAN / MINUM + ANAK BERMAIN
APABILA MYOCARDITIS + , BEDREST SP 4 – 6 MINGGU

MAKANAN DAN CAIRAN SESUAIKAN DENGAN KONDISI

DAN KEBUTUHAN PENDERITA

OKSIGEN

ANTIPIRETIK

67
1. ISOLASI PENDERITA
2. PEMBERIAN ADS
3. PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
4. SUPPORTIVE & BED REST
5. DIPHTERI LARYNG
6. FOLLOW UP
7. PENANGANAN KONTAK

68
 STRIDOR INSPIRATOIR POSITIP
KORTIKOSTEROID – DEXAMETHASON IV
0.5 MG/KGBB BOLUS
DISUSUL
0.5 MG/KGBB DIBAGI TIGA PEMBERIAN
8 JAM KEMUDIAN
SEBANYAK 6 KALI

69
INSPIRATOIR STRIDOR POSITIP
SESAK
GELISAH
SIANOSIS

TRAKEOSTOMI

70
1. ISOLASI PENDERITA
2. PEMBERIAN ADS
3. PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
4. SUPPORTIVE & BED REST
5. DIPHTERI LARYNG
6. FOLLOW UP
7. PENANGANAN KONTAK

71
1. KLINIK – PERBAIKAN + / _
2. LABORATORIUM
3. KOMPLIKASI
4. IMUNISASI

72
 KLINIK

1. KEADAAN UMUM
2. PANAS
3. PSEUDOMEMBRAN
4. HIDUNG BUNTU
5. NAFSU MAKAN / MINUM
6. KELUHAN LAIN

73
1. KLINIK – PERBAIKAN + / _
2. LABORATORIUM
3. KOMPLIKASI
4. IMUNISASI

74
 LABORATORIUM

1. DARAH LENGKAP HARI 1 DAN HARI 6 RAWAT

2. URINE LENGKAP HARI 1 DAN HARI 6 RAWAT
3. SWAB TENGGOROK
HARI 1 – 2 – 3 RAWAT
HARI 7 – 8 – 9 RAWAT

75
 DAY OF HOSPITALIZATION

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ADS

AB ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

K/N K/N K/N K/N K/N K/N

DL D
UL L
U
L

DAY76OF ILLNESS
1. KLINIK – PERBAIKAN + / _
2. LABORATORIUM
3. KOMPLIKASI
4. IMUNISASI

77
 KOMPLIKASI
MIOKARDITIS
ARLY ONSET – AKHIR MINGGU PERTAMA SP MINGGU KEDUA
AKIT
MONITOR KLINIK DAN EKG
ATE ONSET – MINGGU KE 3 SP KE 6 SAAT KONTROL
MONITOR KLINIK DAN KALAU PERLU EKG

EFRITIS
ARLY ONSET – MINGGU PERTAMA SAKIT
ONITOR KLINIK DAN LABORATORIUM URINE LENGKAP

NEURITIS
LATE ONSET – MINGGU KE 3 SP KE 6 SAAT KONTROL
MONITOR KLINIK

78
KOMPLIKASI POLYNEURITIS

POLYNEURITIS BERHUBUNGAN DENGAN

DIPHTERIA TONSIL DAN PHARYNG

PARESE / PARALISE PALATUM MOLLE

PADA HARI KE 10 – 14 SAKIT, ATAU LEBIH
GANGGUAN PROSES MENELAN , DISERTAI
PERUBAHAN SUARA , SENGAU
PARESE / PARALISE OTOT AKOMODASI MATA
PARESE / PARALISE OTOT PENGGERAK BOLA
MATA
PARESE / PARALISE DIAPHRAGMA

SEMENTARA DAN REVERSIBEL

79
 DAY OF HOSPITALIZATION

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ADS

AB ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

K/N K/N K/N K/N K/N K/N

DL EKG DL EKG
UL UL

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
DAY80
OF ILLNESS
1. KLINIK – PERBAIKAN + / _
2. LABORATORIUM
3. KOMPLIKASI
4. IMUNISASI

81
 IMUNISASI

BERIKAN IMUNISASI
DIBERIKAN 2 MINGGU DARI AWAL SAKIT / KONVALESCENCE

82
1. ISOLASI PENDERITA
2. PEMBERIAN ADS
3. PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
4. SUPPORTIVE & BED REST
5. DIPHTERI LARYNG
6. FOLLOW UP
7. PENANGANAN KONTAK PENDERITA

83
 KONTAK PENDERITA

PEMERIKSAAN KLINIK DAN HAPUSAN TENGGOROK ( K )

DAN HIDUNG ( N )
KLINIK - KULTUR HAPUSAN + , ERITROMISIN PER ORAL
5 HARI, KULTUR ULANG
KLINIK + , DIAGNOSIS DIPHTERIA , MRS

STATUS KEKEBALAN KONTAK

IMUNISASI DASAR < 3 X ATAU TIDAK TAHU , IMUNISASI
DASAR LENGKAP 3 X
IMUNISASI DASAR LENGKAP , BOOSTER BELUM , BERI-
KAN BOOSTER
IMUNISASI DASAR LENGKAP, BOOSTER LENGKAP ,
TIDAK PERLU IMUNISASI

84
TERIMAKASIH