SKENARIO 1

TUTORIAL 7
“
Skena
rio
Dokter Anita adalah dokter yang berpraktek di sebuah klinik dokter keluarga. Pada suatu
hari dia menerima dua pasien.

Pasien I :
Seorang anak laki-laki, yang dirujuk balik dari rumah sakit, setelah dirawat dengan
diagnosis sindroma syok dengue. Resume rujukan balik balik dari rumah sakit adalah
sebagai berikut:
Seorang anak laki-laki, usia 5 tahun 3 bulan, MRS dengan SSD (sindroma syok dengue)
Dalam perawatan selama 3 hari di RS, penderita dirawat di PICU
Hasil lab sebelum dipulangkan: Hb 12.5 gr/dl, Trombosit 135.000/mm3, Hematokrit
35%, Leukosit 5.100/mm3
Penderita saat dipulangkan: nafsu makan baik, KU cukup
 Kata Sulit :-
Kata Kunci. : - Laki laki 5 tahun 3 bulan
- SSD (Sindroma Syok Dengue)
- Klinik Dokter Keluarga
- Rujukan Balik
·
Masalah Dasar. :

Seorang anak laki-laki 5 tahun 3 bulan dirujuk balik dari RS ke klinik dokter keluarga
dengan diagnosis SSD setelah sebelumnya telah dirawat di PICU selama 3 hari
PERTANYAAN
1. Apakah faktor-faktor risiko yang penting?
2. Bagaimana manajemen kasus pada tingkat primer?
3. Apa saja follow-up yang perlu dilakukan?
4. Apa saja edukasi yang perlu dilakukan?
5. Bagaimana konsep rujukan penyakit di era JKN?
6. Bagaimanakah dokter berperan dalam kesehatan
komunitas/masyarakat?
7. Apakah KLB, wabah, endemi, epidemi, dan
pandemi?
8. Bagaimana indikasi pasien bisa dipulangkan dan
masalah yang terjadi jika tidak sesuai indikasi ?
9. Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujukan
Balik?
10.Kontrol tanda vital dan keadaan umum pasien ke
dokter
11.Hindari gigitan nyamuk pada penderita,anggota
keluarga & melakukan pemberantasan sarang
nyamuk : 3M+
12.Koordinasi dengan kepala lingkungan/tokoh
masyarakat dalam hal edukasi dan sosialisasi
bahaya,pencegahan & tatalaksana demam
berdarah
13.Perbaikan gaya hidup & pengaturan diet untuk
penyakit tidak menular
14.Menetukan determinan Kesehatan ( baik penyakit
menular & penyakit tidak menular)
FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG
PENTING
(UNTUK SSD)
•Usia
•Jenis kelamin
•Status gizi
•Infeksi dengue yang kedua
•Tanda dan gejala
•Keterlambatan berobat
•Perdarahan 
•Hasil pemeriksaan diagnostik dan laboratorium
•Kesalahan diagnosis ( Faktor yang tersering )
•Manajemen penanganan pasien DBD
•Faktor Risiko yang lain yang berhubungan dengan DBD
MANAJEMEN KASUS PADA
TINGKAT PRIMER
UPAYA KESEHATAN PRIMER
Upaya Kesehatan Primer terdiri dari pelayanan kesehatan perorangan primer dan pelayanan kesehatan

masyarakat primer.

a. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)

Pelayanan kesehatan perorangan primer adalah pelayanan kesehatan dimana terjadi kontak pertama secara perorangan sebagai proses awal

pelayanan kesehatan.

Sarana utama PKPP terdiri dari:

a)  Puskesmas;

b)  Klinik pratama;

c)   Praktek dokter/dokter gigi;

d)  Praktek perawat/home care;

e)  Praktek bidan;

f)   Praktek fisioterapis;

g)   Pengobatan tradisional, alternatif dan komplementer yang secara ilmiah telah terbukti keamanan dan khasiatnya;

h) Sarana pelayanan bergerak (ambulatory).

b. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)

• Pelayanan kesehatan masyarakat primer adalah pelayanan peningkatan dan pencegahan tanpa mengabaikan pengobatan

dan pemulihan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat 

• Berdasarkan skenario pasien ini dirujuk balik dari rumah sakit ke klinik keluarga yang dimana itu berarti pasien sudah

mendapat pelayanan di tingkat primer  dan setelah itu mendapat pelayanan lanjutan ke tingkat sekunder yakni rujukan ke rumah
Untuk penanganannya sendiri di bidang pelayanan kesehatan tingkat primer
:

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok

1.Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secara nasal.
2.Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya.
3.Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB
secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid
10-20ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.
4.Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun
pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi; berikan transfusi darah/komponen.
5.Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik,
tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam
dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium.
6.Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam
 FOLLOW UP
YANG DIPERLUKAN
KEADAAN UMUM
Status Kesadaran
Status Gizi Anak
Nafsu Makan
 TANDA-TANDA VITAL
TEKANAN DARAH
FREKUENSI NADI
FREKUENSI JANTUNG & NAPAS
PEMBESARAN HATI
NYERI : NYERI TEKAN DAERAH HIPOKONDRIUM KANAN & EPIGASTRIK
JUMLAH DIURESIS
➤ Diuresis diusahakan 2ml/kgBB/jam
DARAH LENGKAP
HEMATOKRIT
HEMOGLOBIN
TROMBOSIT
LEUKOSIT
FAKTOR RISIKO
LINGKUNGAN KELUARGA
LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH
LINGKUNGAN SEKOLAH
 Selain dari masing-masing lingkungan yang meninjau kebersihan & kesehatan
lingkungannya, perlu juga komunikasi dengan Puskesmas untuk ada follow up
terhadap lingkungan sekitar.
Pemantauan ketat sangat penting untuk setidaknya 48 jam karena syok dapat
terjadi/ berulang secara tiba-tiba,biasanya beberapa hari setelah timbulnya demam.
EDUKASI YANG DIPERLUKAN
Faktor umur merupakan salah satu faktor risiko terjadi DSS. Hal ini dimungkinkan terjadi pada
usia kanak-kanak yang rentan terhadap penyakit karena daya tahan tubuh yang belum stabil,
dan juga pembuluh darah yang lebih permeabel pada balita dan anak-anak.

Edukasi yang dapat diberikan pada pasien ini adalah :

•Terus melakukan kontrol kesehatan
•Diperlukan asupan cairan yang cukup
•Makanan bergizi, Tidur cukup
•Menjaga kebersihan lingkungan agar tidak mengulang kasus dengue
•Mengkonsumsi makanan yang dapat meningkatkan Trombosit sehingga dapat mencapai
jumlah yang optimal
•Banyak minum air putih
 KONSEP RUJUKAN
PENYAKIT DI ERA JKN
PESERTA YANG BERHAK MEMPEROLEH OBAT PRB ADALAH:

Peserta dengan diagnosa penyakit kronis yang telah ditetapkan

dalam kondisi terkontrol/stabil oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis

dan telah mendaftarkan diri untuk menjadi peserta Program Rujuk

Balik
MANFAAT PROGRAM RUJUKAN BALIK

Bagi Faskes Tingkat Pertama

a. Meningkatkan kemudahan akses pelayanan kesehatan

b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang mencakup akses promotif, preventif, kuratif dan

rehabilitatif

c. Meningkatkan hubungan dokter dengan pasien dalam konteks pelayanan holistik

d. Memudahkan untuk mendapatkan obat yang diperlukan

Bagi Peserta

a. Meningkatkan fungsi Faskes selaku Gate Keeper dari aspek pelayanan

komprehensif dalam pembiayaan yang rasional

b. Meningkatkan kompetensi penanganan medik berbasis kajian ilmiah terkini

(evidence based) melalui bimbingan organisasi/dokter spesialis

c. Meningkatkan fungsi pengawasan pengobatan

Bagi Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

a. Mengurangi waktu tunggu pasien di poli RS

b. Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik di Rumah Sakit

c. Meningkatkan fungsi spesialis sebagai koordinator dan

konsultan manajemen penyakit

PERAN DOKTER DALAM
KESEHATAN KOMUNITAS
Jadi sebelumnya,fokus perhatian kedokteran komunitas itu sendiri adalah
masalah kesehatan dan penyakit yang terjadi pada komunitas di mana
individu tersebut tinggal, bekerja, atau bersekolah. Implikasinya, kedokteran
komunitas memberikan prioritas perhatian kepada penyakit-penyakit yang
menunjukkan angka kejadian yang tinggi pada populasi, yang disebut “public
health importance”.

Untuk itu seorang dokter yang berorientasi kedokteran komunitas diharapkan

memiliki kemampuan untuk menghitung frekuensi penyakit dan angka
kejadian penyakit pada populasi, mendiagnosis masalah penyakit pada
populasi (community diagnosis), membandingkan distribusi penyakit pada
populasi-populasi, lalu menarik kesimpulan tentang penyebab perbedaan
distribusi penyakit pada populasi, dan mengambil langkah-langkah yang tepat
untuk mencegah penyakit, melindungi, memulihkan, dan meningkatkan
kesehatan populasi.
Selain sebagai klinisi dalam memberikan pelayanan kuratif, mengembalikan keadaan sakit
pasien kepada keadaan sehat. Dokter berperan wajib terhadap masyarakat untuk
memberikan pelayanan kesehatan komprehensif, tidak hanya memberikan pelayanan kuratif
dasar tetapi juga upaya pencegahan primer, sekunder, dan tersier. Tingkat upaya
pencegahan penyakit, terdiri atas primer, sekunder, tersier, merupakan konsep epidemiologi,
merujuk kepada upaya pencegahan yang bisa dilakukan pada berbagai fase dalam
kontinum perjalanan penyakit yang disebut Riwayat Alamiah Penyakit (Natural History of
Disease).
KLB, WABAH , ENDEMI ,
EPIDEMI,PANDEMI
KLB
Kejadian Luar Biasa (KLB), adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan dan/atau
kematian yang bermakna secara epidemiologi pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu,
dan merupakan keadaan yang dapat menjurus pada terjadinya wabah

WABAH
Wabah adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang
jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi dari pada keadaan yang lazim
pada waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka.

ENDEMI
Penyebaran penyakit yang konstan dan merata pada populasi di suatu daerah
EPIDEMI
Peningkatan (sering mendadak) kasus dari sebuah penyakit yang melebihi batas normal
dari populasi di suatu daerah

PANDEMI
Epidemi yang menyebar ke daerah / Negara lain, sampai ke benua lain, dan menyebar
pada populasi dengan jumlah yang besar.
 INDIKASI PASIEN DIPULANGKAN
&
MASALAH YANG TERJADI JIKA TIDAK SESUAI
INDIKASI
Pasien demam dengue (dengue fever/DF) yang dirawat inap dapat dipulangkan apabila

sudah tercapai keadaan sebagai berikut :

•Demam hilang selama 24 jam tanpa obat antipiretik
•Secara klinis, keadaan umum pasien ada perbaikan, seperti mau makan
•Urine output yang adekuat
•Setidaknya sudah 48 jam berlalu setelah lewat masa DSS
•Tidak ada gangguan pernafasan
•Hitung trombosit 50000 sel/mikroL

Apabila tidak memenuhi kriteria dan dipulangkan tentunya itu akan membahayakan pasien
dan bisa berakibat fatal seperti kematian.
 KETENTUAN
PELAYANAN OBAT
PROGRAM RUJUKAN
BALIK
Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh) hari setiap kali peresepan dan
harus sesuai dengan Daftar Obat Formularium Nasional untuk Obat Program Rujuk Balik serta
ketentuan lain yang berlaku.

Perubahan/penggantian obat program rujuk balik hanya dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis/
sub spesialis yang memeriksa di Faskes Tingkat Lanjutan dengan prosedur pelayanan RJTL.
Dokter di Faskes Tingkat Pertama melanjutkan resep yang ditulis oleh Dokter Spesialis/sub-
spesialis dan tidak berhak merubah resep obat PRB. Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes
Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian dosis obat sesuai dengan batas kewenangannya.

Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/depo farmasi yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
untuk memberikan pelayanan Obat PRB.

Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta tersebut tidak boleh dirujuk ke Faskes
Rujukan Tingkat Lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency atau kegawatdaruratan yang
menyebabkan pasien harus konsultasi ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut.
 HINDARI
GIGITAN
NYAMUK &
PEMBERANTASA
N SARANG
NYAMUK
Cegah Demam Berdarah dengan melakukan 3M

1. Menguras :  M yang pertama adalah menguras. Tapi bukan cuma menguras melainkan menggosok dinding bak

atau tempat penampungan air karena telur nyamuk dapat menempel erat di dinding bak, sehingga perlu disikat untuk

dapat terbuang.

2. Menutup : Tindakan menguras perlu didukung dengan menutup segala tempat penampungan air. Bila ada tempat

penampungan air yang sulit dikuras, Kemenkes menganjurkan memberikan larvasida, atau racun larva serangga.

3. Mengubur : Mengenai tindakan mengubur barang bekas, sebenarnya dapat diikuti dengan aksi menggunakan

kembali atau mendaur ulang barang yang sudah tak terpakai. Hal ini dikarenakan kemampuan terurai barang bekas di

dalam tanah membutuhkan waktu puluhan hingga ratusan tahun.

• Selain mengubur, menguras, dan mendaur ulang barang, dianjurkan juga untuk menggunakan

kelambu menutup tempat tidur untuk menghalangi nyamuk jenis apapun mendekat saat manusia

tidur.

• Penggunaan obat anti nyamuk juga disarankan, namun sesuai dengan kebutuhan masing-masing.

Tindakan lainnya adalah dengan menggunakan predator biologis untuk jentik nyamuk, seperti ikan.

Ikan yang dipelihara di kolam besar akan menjadi predator jentik nyamuk.

• Peran serta masyarakat juga sangat dibutuhkan, ini dari masyarakat untuk masyarakat. Kerja sama

antara pemerintah dan masyarakat adalah kunci utama memberantas penyakit, apapun itu, dalam

hal ini DBD.

KOORDINASI DENGAN KEPALA
LINGKUNGAN/TOKOH
MASYARAKAT DALAM HAL
EDUKASI & SOSIALISASI
Koordinasi dalam hal edukasi dan sosialisasi bahaya,  pencegahan dan tatalaksana demam berdarah

Jadi dari dinas kesehatan dan puskesmas berkoordinasi dengan kepala lingkungan / tokoh masyarakat
dalam pencegahan dan pemberantasan Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD). Kepala lingkungan
diharapkan dapat membantu untuk menyampaikan informasi serta mengajak masyarakat untuk senantiasa
berperan aktif dalam pencegahan dan pemberantasan penyakit DBD dengan cara :

(1)Melaksanakan Gotong-royong membersihkan lingkungan sekitar tempat tinggal warga

(2) Bersama-sama untuk lebih peduli dan pro aktif terhadap kebersihan lingkungan terutama 
pencegahan dan pemberantasan Nyamuk pembawa virus Dengue yang merupakan penyebab Demam
Berdarag Dengue (DBD) dengan cara  :
a. Membersihkan air selokan, parit dan mengalirinya.
b. Membersihkan dan menguras bak mandi, tempat penampungan air, penampungan air tanaman,
penampungan air ternak secara rutin.
c. Menutup bak penampungan air minum dan menutup bak air mandi.
d. Memanfaatkan dan atau mendaur ulang  kembali barang-barang bekas yang  berpotensi jadi
tempat perkembangbiakan nyamuk penular DBD.
e.Tidak menggantungkan pakaian disembarang tempat didalam rumah agar nyamuk tidak hinggap
dan bersarang
(3) Segera laporkan kepada petugas kesehatan dan Puskesmas setempat apabila ada warga yang
mengalami  demam yang turun naik, kepala pusing, disertai nyeri otot dan sendi, Serta
(4) Waspadalah terhadap Demam Berdarah Dengue.
PENCEGAHA
N PENYAKIT
OLEH
DOKTER
LEAVELL & CLARK
1. Health Promotion (Promosi Kesehatan)
2. Spesific Protection (Perlindungan Khusus)
3. Early Diagnosis and Prompt Treatment (Diagnosis Dini
dan Pengobatan yang Cepat dan Tepat)
4. Disability Limitation (Pembatasan Kecacatan)
5. Rehabilitation (Rehabilitasi)
DETERMINAN
KESEHATAN
Determinan Kesehatan menurut Dahlgren dan Whitehead (1991)

 
Dalam teori eko-sosial kesehatan, Dahlgren dan Whitehead (1991) menjelaskan
bahwa kesehatan/ penyakit yang dialami individu dipengaruhi oleh faktor-faktor
yang terletak di berbagai lapisan lingkungan, sebagian besar determinan
kesehatan tersebut sesungguhnya dapat diubah (modifiable factors).

•Lapisan pertama (level mikro, hilir/ downstream) determinan kesehatan

•Lapisan kedua (level meso) adalah pengaruh sosial dan komunitas
•Lapisan ketiga (level ekso) meliputi faktor-faktor structural
•Lapisan terluar (level makro, hulu/ upstream)
Berdasarkan model determinan eko-sosial kesehatan Dahlgren
dan Whitehead (1991) dapat disimpulkan bahwa kesehatan
individu, kelompok, dan komunitas yang optimal membutuhkan :

•Realisasi potensi penuh dari individu, baik secara fisik,

psikologis, sosial, spiritual, dan ekonomi,
•Pemenuhan ekspektasi peran seorang dalam keluarga,
komunitas, tempat bekerja,
•Realisasi kebijakan makro yang dapat memperbaiki kondisi
lingkungan makro.
Paradigma Forcefield menurut Bloom

a. Personal (biologi dan genetik)

•Umur
•Jenis kelamin
•Status HIV
•Kondisi turunan tertentu (penyakit jantung dan metabolik turunan)

b. Faktor sosial
•Pendidikan
•Pekerjaan
•Pendapatan
•Kemampuan mendapatkan makanan yang sehat
•Norma sosial
•Tingkat kejahatan
•Keamanan publik
•Kesehatan mental
•Transportasi
c. Pusat kesehatan
•Biaya kesehatan
•Biaya asuransi kesehatan
•Lokasi pelayanan kesehatan
•Keterbatasan pusat kesehatan

d. Lingkungan
•Lingkungan alamia (tumbuhan, hewan, cuaca, iklim)
•Lingkungan buatan (gedung, dan transportasi)
•Tempat kerja
•Sekolah
•Tempat wisata
THANK YOU