APLIKASI I KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SISTEM NEUROLOGI
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE INFARK DENGAN PENERAPAN APLIKASI
TEORI OREM DI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Disusun Oleh:

LILIS SILABAN 2021312012

Dosen Pembimbing:
Ns. Holines Berti, M.Kep, Sp.Kep. MB

Dosen pembimbing akademik

Ns. Devia P Lenggogeni, M.Kep,. Sp. Kep.MB

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2021
 Penerapan Asuhan Keperawatan Menggunakan Teori Self Care Orem Pada
Kelolaan Kasus Utama

Tahap 1 (Diagnosis And Prescription)

1. Basic Conditioning Factor

1. Faktor Personal

Nama (Inisial), Usia, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, dan Agama : Bp. R dengan usia
74 tahun yang lahir pada 31 Desember 1946 dengan jenis kelamin laki-laki dan
beragama Islam
Alamat dan Keadaan Lingkungan :

Pasien tinggal di daerah Kampung muara labu solok selatan. Daerah ini merupakan
daerah padat penduduk. Rumah pasien terbuat dari tembok, lantai semen, terdapat
jendela yang bisa setiap saat dapat dibuka dan ditutup, terdapat toilet, dapur, dan
sumber air diambil dari sumur air tanah. Tempat tinggal pasien jauh dari tempat
fasilitas pelayanan kesehatan 24 jam. Jika pasien akan ke tempat pelayanan
kesehatan, pasien akan menggunakan motor sebagai alat transportasinya, dengan
lama tempuhnya sekitar 15-20 menit menuju ke tempat pelayanan kesehatan.
Sedangkan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat berupa praktik mandiri dengan
lama tempuh 5-10 menit menggunakan motor.
Sistem Keluarga :
Pasien adalah seorang kepala keluarga yang memiliki tujuh orang anak dan dua puluh
satu cucu. Dari seluruh keluarga pasien baik dari saudara kandung maupun orang tua
pasien tidak ada yang memiliki penyakit Hipertensi Selama berada di rumah sakit pasien
ditemani oleh menantu dan anak-anaknya.
Sosial Kultural :

Pendidikan pasien adalah tamat SMP dan suku minang. Bahasa yang digunakan
sehari-hari adalah bahasa Indonesia dan bahasa minang. Sebelum dirawat di RS
pasien melakukan sosialisasi dengan lingkungan sekitar seperti mengikuti
pengajian,dan sebagainya. Selama di rawat di RS pasien tidak bersosialisasi dengan
teman sekamar. Saat ini, aktivitas ibadah tidak dapat dilakukan. Menurut anak
pasien, penyakitnya saat ini adalah ujian yang harus diterima.
 Sosial Ekonomi :

Saat ini pasien sudah tidak ada aktivitas dan tidak bekerja lagi, sebelumnya pasien
bekerja membuat perabot rumah tangga. Untuk memenuhi kebutuhan.

2. Pola Hidup

Kegiatan sehari-hari pasien setelah tidak bekerja lebih banyak dihabiskan bersama
dengan cucunya. Sebelum terdiagnosa hipertensi, pasien senang minum kopi, dan
merokok (2 bungkus setiap hari). Semenjak terdiagnosa Hipertensi, pasien secara
perlahan berhenti untuk merokok hingga saat ini pasien telah total tidak merokok,
minum kopi,pasien juga sudah menganti pola makan dengan banyak mengkomsumsi
sayur dan buah. Selain itu pasien tidak melakukan olahraga (aktivitas fisik). Obat
Hipertensi yang didapat oleh pasien jarang diminum oleh pasien. Semenjak
terdiagnosa Hipertensi, pasien belum pernah mendapatkan edukasi tentang
Hipertensi. Pasien hanya mendapatkan informasi secara lisan tentang Hipertensi dari
dokter ataupun perawat pada saat pasien kontrol dan mengambil obat Hipertensi
yang telah habis.
1. Status Kesehatan Keluhan
Utama :
Pasien sering merasakan nyeri pada kepala dan mata berkunang2 dan sering merasakan
bibir tidak simetris.

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu, terjadi tiba-tiba saat beraktivitas dimana
pasien tidak merespon saat di panggil keluarga,tampak gangguan gerak kiri kurang aktif
bergerak, mulut miring ke kanan bicara tidak teratur,tidak ada mual, dan tidak ada
kejang, batuk sejak 1 tahun yang lalu, dan berdahak.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, tekanan darah tertinggi 160 mmhg, pasien
tidak ruting kontrol ke pelayanan kesehatan, riwayat stroke, penyakit jantung DM
sebelumnya tidak ada, dan tidak ada memiliki riwayat trauma.
Riwayat Kesehatan Keluarga :

Orang tua pasien pernah mengalami stroke dan keluarga pasien tidak ada yang terkena
Hipertensi.
Sistem Pelayanan Kesehatan :

Pasien dan keluarganya memperoleh fasilitas BPJS kesehatan.

1. Status Perkembangan

Pasien adalah seorang lansia, kepala keluarga, ayah dari anak- anaknya, kakek dari
cucu-cucunya yang mengalami penurunan kemampuan dalam memenuhi kebutuhan
perawatan diri akibat mengalami keterbatasan karena adanya keterbatasan
beraktivitas akibat Hipertensi, sehingga dalam memenuhi kebutuhan sehari harinya
pasien membutuhkan bantuan. Dalam memenuhi kebutuhannya, pasien dibantu oleh
anak dan menantu yang selalu menemani pasien. Pasien tampak tidak mampu
mengendalikan diri, , selama perawatan, pasien tidak memiliki respon yang baik
terhadap perawat, tenaga medis lainnya, dan keluarga.

1. Sumber pendukung

Anak dan menantunya merupakan support system. anak pasien

selalu menemani pasien dan memberikan bantuan kebutuhan sehari-
hari pasien. Dalam pengambilan keputusan tentang perawatannya,
anak pasien selalu bermusyawarah dengan istri dan saudara-
saudaranya.
3.1.1.2 Theraupeutic Self Care Demand

1. Kebutuhan Universal Kebutuhan Oksigenasi:Pasien sesak, terpasang

nasal kanul dengan pemberian terapi oksigen 5 liter, bentuk dada
simetris dan ronchi positif, dengan saturasi oksigen 99%, dengan RR
30X/detik.
Hasil pemeriksaan analisa gas darah pada tanggal 30 September 2021
pH 7,7.367 (7,35 – 7,45); pCO2 34,1 mmHg (35 – 35mmHg);
pO2 92,8 mmHg (75 – 100 mmHg); HCO3 19,4 mmol/l (21 – 25
mmol/l); Total CO2 20,4 mmol/l (21 – 27 mmol/l); BE -5.7
mmol/l (-2,5 - +2,5 mmol/l); SaO2 95,2% (95 – 99 %); standard
HCO3 19,4mmol/l (22 – 24 mmo;/l); standard BE -3.8 mmol/L.
Kesan: tidak terkonpensasi penuh.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 27 September 2021

diantaranya hemoglobin 15,6 g/dl (13 – 17 g/dl); hematokrit 44 % (40
– 50 %); eritrosit 4,9 106/μL (4,5 - 5,5 106/μL); MCV 80,6 fL (80 –

95 fL); MCH 15,2 Pg (27 – 31 Pg); jumlah trombosit 1640003/μL (150

– 400 103/μL); PT kontrol 11,9; PT pasien 24,2 detik (9,8 – 12,6 detik);
APTT kontrol 31,0; APTT pasien 35,9 detik (31 – 47 detik); kadar

fibrinogen 118,8 mg/dL (136 – 384 mg/dL); d-dimer kuantitatif 100

mg/dL (0 – 300 mg/dL).

Hasil pemeriksan rontgen thoraks (25 September 2021) trachea di
tengah jantung. CTR>0,5aorta dan ,mediastinum superior tidak
melebar. Kedua hilus tidak menebal/melebar corakan
bronchosvasculer dalam batas normal. Tidak tampak infiltrat maupun
nodul kedua lapangan paru. Kedua diafragma licin, kedua sinus
costofrenicus lancip. Tulang intak, memberikan kesan cardiomegali
dan pulmo dalam batas normal.

Hasil pemeriksaan CT scan performed (25 September 2021)

Pemeriksaan ct scan kepla tanpa pemberian kontras IV dengan hasil:
Sulci dan gyri cerebri baik. Differensiasi white dan grey matter baik.
Tampak lesi patologis hipodens vaskular sign dengan sedikit
mengobliterasi ventrikel lateral kanan. Tak tampak pergeseran garis
tengah. Sistem ventrikel dan sisterna baik. Sella dan parasella baik
Intratentorial: pons, cerebelum dan cpa tak tampak kelainan.
Diambil tanggal 24 Februari 2015 Kebutuhan Cairan dan Elektrolit :

Turgor kulit kering, mukosa mulut kering, klien minum air ± 1500
cc/24 jam, tidak ada edema. Kebutuhan cairan = 30cc/KgBB/24 Jam =
350 x 74 = 2220 cc / 24 Jam.
Program cairan yang diberikan yaitu Nacl 0,9% 500 cc / 8 jam dan
NGT terpasang dengan baik tanggal pemasangan 25 sepetember 2021 .
 Hasil laboratorium pada tanggal 25 September 2021 diantaranya
natrium darah 134 mEq/L (132 – 147 mEq/L); kalium darah 4,1
mEq/L (3,5 –5,4 mEq/L); klorida darah 107 mEq/L (94 – 111 mEq/L).

Kebutuhan Nutrisi :

Tinggi badan 175 cm, berat badan 77 Kg, IMT 25,1, BB ideal 67,5
kg. termasuk ke dalam kategori gemuk. Sebelum terdiagnosa
Hipertensi pasien sering mengalami banyak makan berminyak ,
daging, dan suka minum kopi, selain itu pasien juga mudah cepat
lelah.
Hasil laboratorium tanggal 27 September 2021 yaitu SGOT 18 u/I (< 33 u/l);
SGPT 19 u/I (< 41 u/l). Hasil laboratorium tanggal 27 September 2021
yaitu kolesterol HDL 65 mg/dl (40 – 60 mg/dl); kolesterol LDL

82 mg/dl (<100 mg/dl); trigliserida 95 mg/dl (150 mg/dl). Hasil laboratorium

tanggal 27 September 2021 yaitu albumin 2,62 g/dl (3,5 – 5,2 g/dl).
Kebutuhan Eliminasi dan Ekskresi
Terpasang kondom kateter.
Cairan masuk : Minum 1500 cc/ 24 jam + IVFD 1700 cc/ 24 jam = 3200
cc/ 24 jam. Cairan keluar: Urin 2500 cc/ 24 jam + IWL = 500 cc/
24 jam. Total 3000 cc/24 jam Balance
cairan Positif 200 cc/ 24 jam Terpasang
kondom kateter urin. BAB 2 x dalam sehari
dengan konsistensi cair.

Pada tanggal 28 september 2021 pasien mengalami melena dengan feses

berwarna hitam konsistensi lunak dan frekuensi BAB 4 x sehari.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 29 September 2021 yaitu kreatinin
darah 0,90 mg/dl (0,80 – 1,3 mg/dl); ureum darah 35 mg/dl (< 50mg/dl) ; eGFR
95,3 mL/min/1,73 m2 (66 - 96 mL/min/1,73 m2).
Osmolalitas serum = 2 Na + (Glukosa / 18) = 2 x 139 (227 / 18)
Osmolalitas serum = 290,6 mOsm/kg air
 Kebutuhan aktivitas dan istirahat :

Tabel 3.2 Penilaian status fungsional (batrthel index)

Fungsi Skor Uraian 24/02

Mengendalika 0 Tak terkendali / tak teratur (perlu

n
pencahar)
rangsang
defekasi

(BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali

2 Mandiri
Mengendalikan 0 Tak terkendali / pakai kateter
rangsang Berubah1sikap Kadang-kadang
0 tak mampu
Tidak terkendali √
berkemih (BAK) 2 Mandiri
Membersihkan dari 0 Butuh pertolongan orang lain √
diri berbaring
1 ke 1
Mandiri Perlu banyak bantuan (≥ 2 √
Penggunaan 0 Tergantung pertolongan
orang) orang lain √
jamban, masuk duduk 1 Perlu pertolongan
2 beberapa
Bantuan kegiatan
(1 orang)
dan keluar 2 Mandiri
3 Mandiri
Makan 0
Berpindah / Tidak mampu
0 Tidak mampu √√
berjalan1 Perlu bantuan
1 memotong
Bias denganmakanan
kursi roda √
2 Mandiri
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
Memakai baju 0 Tergantung orang lain √
1 Sebagian dibantu (mis:
mengancing
baju)
2 Mandiri
Naik turun 0 Tidak mampu √
tangga
1 Butuh pertolongan √
2 Mandiri
Mandi 0 Tergantung orang lain √
1 Mandiri
Total skor 4
Keterangan : 9 - 11 : Ketergantungan
sedang
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan
berat
12 - 19 : Ketergantungan 0-4 : Ketergantungan total
ringan
 Penilaian Sko Uraia 24/0
r n 2
Kondisi fisik 1 Sangat buruk

2 Buruk √
3 Sedang

4 Baik
Status mental 1 Stupor √

2 Bingung
3 Apatis

4 Sadar
Aktifitas 1 Di tempat tidur √

2 Kursi roda
3 Jalan dengan bantuan

4 Jalan sendiri
Mobilitas 1 Tidak mampu bergerak √

2 Sangat terbatas
3 Agak terbatas

4 Bebas bergerak
Inkontinensia 1 Inkontinensia urin dan alvi √

2 Selalu inkontinensia urin

3 Kadang-kadang inkontinensia
urin
4 kontinen

Total skor 6
Keterangan 12 - 15 : Resiko sedang
: terjadi
dekubitus
16 – 20 : Resiko rendah < 12 : Resiko tinggi terjadi
terjadi dekubitus
dekubitus
 Skala dekubitus norton nilai 6 dengan kategori resiko tinggin
terjadi dekubitus.
Kebutuhan Interaksi Sosial :

Selama di rumah sakit, pasien tidak berinteraksi dengan sesama pasien

yang berada dalam satu ruangan karena keterbatasan pasien akibat
penurunan kesadaran, yang merawat pasien anak dan putrinya.

Pencegahan Terhadap Resiko Yang Mengancam Hidup :

Keluarga Pasien mengatakan bahwa pergelangan tangan kanan terjadi

sejak 2- 5 hari setelah dirawat dirumah sakit. Semenjak itu anak pasien
hanya mengkompres dengan air hangat untuk mengurangi nyeri.
Keluarga pasien mengatakan setelah pasien dirawat di rumah sakit
pasien mengalami penurunan kesadaran, dan sulit untuk
berkomunikasi.

Pasien terdiagnosa Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Saat ini

tekanan darah pasien 120/70 mmhg (28 september 2021). Pupil Isokor
3 mm / 3 mm. Penciuman, pengecapan, dan pendengaran mengalami
gangguan. Kesadaran klien sopor dengan GCS E2V2M2. Fungsi
luhur (bahasa, memori, kognitif, emosi)tidak baik, terdapat masalah
pada 12 saraf kranial. Kekuatan otot kedua ekstremitas atas 1 / 1 / 1
/ 1; kekuatan otot kaki kiri 1 / 1 / 1 / 1 ; kekuatan otot kaki kanan
1 / 1 / 1 / 1.

Pengkajian nyeri
P : Posisi nyeri di ekstremitas atas punggung tangan kanan.
Q: Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R: Nyeri tidak menjalar.
S: Skala nyeri 4
T: Kadang hilang timbul dan rasa nyeri dirasakan ketika tangan di sentuh.
 Tabel 3.5 Resiko Jatuh

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh selama 3 bulan terakhir Tidak (0) 25
Ya (25)
2 Mempunyai diagnosa sekunder Tidak (0) 15
Ya (15)
3 Kemampuan ambulansi: 15
Bedrest / dibantu perawat
Ya (0)
Menggunakan alat bantu
(walker, cane) Menggunakan Ya (15)

furniture
Ya (30)

4 Terpasang kateter IV Tidak (0)

20 Ya (20)
5 Gaya berjalan/ berpindah : 20
Normal/ bedrest/
imobilisasi Lemah 9

Keterbatasan

10 0 – 24 :
6 Status
Tidak
mental :
beresiko > 50
Orientasi
Resiko tinggi
baik
Disorientasi

7 Total 35
8 Keterangan :
 Ya (0)

Ya (10)

Ya (20)

15

Tidak (0)

Ya (82)

Resiko jatuh: beresiko jatuh

Medical Problem and Plan

Diagnose medis klien yaitu Sroke infark kardiomegali,akut on ckd, dd/AKI stage II.
Klien terpasang NGT,nasal kanul dengan terapi oksigen 5 liter, Terapi medis yang
diberikan Nacl 6 jam/kolp (30tpm), , haloperidol (1,5mg, 2x/hari, pemberian oral),
paracetamol (dosis 500gr, 4x/hari, pemberian oral), Laxadyn (10cc, 3x/hari,
pemberian oral), omeparazol (40mg, 2x/hari,pemberian oral), zinc (20 mg, 2x/hari,
pemberian oral), sucrafalt (10cc, 3x/hari pemberian oral), sukralfat sirup (3x/hari,
pemberian oral), atorvastatin (40mg, 1x/hari, pemberian oral),N acetylcysteine
(200mg, 2x/hari, pemberian oral), alpurinol (300mg, 1x/hari, pemberian oral),
ceftriaxone injeksi 2 kali 1 gram, ranitidine 1 ampul 2 kali

Setelah dilakukan pengumpulan dan analisis data, maka diagnosa keperawatan yang
ditemukan diantaranya :
1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
Data Subjektif: -
Data Objektif: hasil TTE stroke susp cardiomegali, Kunjungtiva anemis,
CRT >3 detik, N 68x/i akral ekstremitas bawah teraba dingin, tekanan darah
140/90 mmHg, warna kulit pucat.
2) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan
sekret.
Data Subjektif: anak klien mengatakan bp R batuk berdahak semenjak di
rawat di Rs.
Data Objektif: batuk (+), Sputum (+), ronki (+), hipersonor, RR 30x/i,
terpasang nasal kanul 5/lpm.
3) Resiko perfusi serebral tidak aktif berhubungan dengan aneurisma serebri
Ds: anak klien mengatakan bp R sudah tidak sadarkan diri sejak 2 hari
setelah di rawat.
Do: Stroke, Hipertensi.
4) Deficit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromoskuler.
Data subjektif: anak klien mengatakan bp R tidak mampu melakukan
aktivitas sendiri.
Data Subjektif: klien tidak mampu melakukan aktivitas mandiri (pakaian,
makan/toilet
3.1.1 Tahap 2 (Nursing Design)

No Diagnosa Keperawatan Tujun Intervensi

1 Resiko perfusi serebral tidak
efektif
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x/24 jam
diharapkan perfusi serebral
meningkat dengan kriteia hasil:
1. Tinkat kesadaran
meningkat
2. Sakit kepala menurun
3. Nilai rata-rata tekanan
darah membaik
4. Kesadaran meningkat
Terapeutik
Kolaborasi:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapakan bersihan jalan nafas
meningkat dengan kriteri hasil
sebagai berikut:
1. Batuk efektif meningkat
Observasi:
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (lesi,
gangguan metabolisme, edema serebral)
2. Monitor tanda gejala peningkatan TIK (TD
meningkat, tekanan nadi melebar, brakikardi, pola
napas ireguler, kesadaran menurun)
3. Monitor map ( mean arterial pressure)
4. Monitor CVP (central venous pressure)
5. Monitor PAWP jika perlu
6. Monitor ICP (intra cranial pressure) jika tersedia
7. Monitor status pernapasan
8. Monitor cairan serebrospinalis
1. Berikan posisi semi fowler
2. Cegah terjadinya kejang
3. Pertahankan suhu tubuh normal
4. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang.
1. Kolaborasi pemberiam sedasi dan anti konvulsan jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian deuretik osmosis jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja , jika diperlukan
Observasi:
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum (jumlah, warna dan aroma)
Terapeutik:

3 Penurunan curah jantung
2. Frekuensi napas membaik
(16-24x/i)
3. Produksi sputum menurun
4. Pola napas membaik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x/24 jam
diharapkan
1. Tanda- tanda vital dalam
batas normal TD 130/80 mmhg
HR: 80X/i RR: 26X/i
2. Tidak ada hipotensi
3. AGD dalam batas normal
4. Tidak ada distensi vena
jugularis.
1. Posisikan semi-fowler atau fowler
2. Berikan minum air hangat
3. Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan
4. Berikan oksigen jika diperlukan
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan
endotrakeal
Edukasi:
1. Anjurkan asupan cairan 200ml/hari jika tidak
terkontraindikasi
2. Anjurkan tekhnik batuk efektif
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekpektoran jika
perlu
Observasi:
1. Identifikasi tanda gejala penurunan curah jantung
(meliputi dispneu, kelelahan, edema, peningkatan
CPV)
2. Identifikasi tanda gejala sekunder penurunan curah
jantung (peningkatan BB, hepatomegali, distensi
vena jugularis, palpitasi, ronkhi, oliguria, batuk, kulit
pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor keluhan nyeri dada ( intensitas, lokasi,
radiasi, durasi, previtasi yang mengurangi nyeri
7. Monitor EKG 12 sadapan
8. Monitor aritmia
9. Monitor laboratorium jantung (elektrolit, senzim
jantung, BNP, NTpro-BNP)

4 Deficit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x/24 jam
diharapkan perawatan diri
meningkat dengan kriteria hasil
sebagai beriku:
1. Anak dari bp R mampu
memandikan pasien
2. Anak dari bp R mampu
mengenakan pakaian
10. Monitor fungsi alat pacu jantung
11. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
dan sesudah aktivitas
12. Periksa TD sebelum pembeian obat
13. Posisikan pasien semifowler
Terapeutik :
1. Berikan diet jantung yang sesuai ( batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol, makanan tinggi lemak)
2. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memodifiaksi
gaya hidup sehat
3. Berikan terapi relaksasi strees jika diperlukan
4. Berikan dukungan emosional dan spritual
5. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen
Koaborasi:
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia
2. Rujuk keprogram rehabilitas jantung
Edukasi:
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas secara bertahap
Observasi:
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
usia
2. Monitor tingkat kemandirian
3. Identifikasi kebuthan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias dan makan
Terapeutik:
1. Sediakan lingkungan yang terapeutik (suasana hangat,
rileks, privasi)
 pasien 2. Siapkan keperluan pribadi ( parfum, sikat gigi, sabun
3. Anak dari bp R mampu mandi)
membantu pasien 3. Dampingi melakukan peraswatan mandiri sampai
membersihakan diri saat mandiri
BAB 4. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
6. Fasilitas menerima keadaan ketergantungan
Edukasi:
1. Anjurkan melakuikan perawatan diri secara konsistedn
sesua kemampuan
3.1.1 Tahap 3 (Nursing System Management)
Tgl/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
29/09/2021 Resiko perfusi jaringan 1 Monitor tanda gejala peningkatan TIK S-
2 Monitor status pernapasan
serebral tidak efektif O: KU sedang, confosmentis, pasien terlihat
3 Berikan posisi semi fowler
4 Pertahankan suhu tubuh normal lemah, kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga,
5 Minimalkan stimulus dengan
TD 140/90mmhg, N: 62x/I, RR 30x/I, kekuatan
menyediakan lingkungan yang tenang.
otot (+)
A: resiko perfusi jaringan serebral belum
teratasi
P:
 Monitor tanda gejala peningkatan TIK
 Monitor status pernapasan
 Berikan posisi semi fowler
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang.

2 Bersihan jalan napas tidak 1 Monitor pola napas S: -

2 Monitor bunyi napas tambahan
efektif O: batuk (+), sputum (+) berwarna putih
3 Monitor sputum
4 Posisikan semi-fowler atau fowler kekuningan serta banyak lendir, RR 30x/I,
5 Anjurkan pemberian minum air hangat
ronki (+), SpO2 99%
melalui NGT
6 Berikan oksigen jika diperlukan A:bersihan jalan napas tidak efektif belum
7 Anjurkan tekhnik batuk efektif
teratasi
P:
 Monitor pola napas

3 Penurunan curah jantung
Deficit perawatan diri
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Anjurkan minum air hangat
 Berikan oksigen jika diperlukan
 Anjurkan tekhnik batuk efektif
1 menitor tanda-tanda vital (TD S: -
140/90mmhg, RR 30x/I, N 62x/I, S 35˚C) O: KU delirium, GCS 7, TD 140/90mmhg, N:
2 Monitor keluhan nyeri dada ( intensitas, 62x/I, RR 30x/I S: 35 ˚C terpasang nasal kanul
lokasi, radiasi, durasi, previtasi yang 5L
mengurangi nyeri A: penurunan curah jantung belum teratasi
3 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi P:
sebelum dan sesudah aktivitas  Monitor TTV
4 Posisikan pasien semifowler  Monitor keluhan nyeri dada
5 Berikan diet jantung yang sesuai ( batasi  Posisikan semi fowler
asupan kafein, natrium, kolesterol,
 Berikan diet jantung yang sesuai
makanan tinggi lemak)
 Berikan oksigen sesuai terapi
6 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
 Anjurkan beraktivitas bertahap
memodifiaksi gaya hidup sehat
 Lakukan EKG
7 Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen
8 Anjurkan beraktivitas secara bertahap
1 Identifikasi kebiasaan aktivitas anak S: -
 klien dalam perawatan sesuai usia
2 Monitor tingkat kemandirian anak klien
dalam merawat klien
3 Sediakan lingkungan yang terapeutik
(suasana hangat, rileks, privasi)
4 Dampingi melakukan perawatan
mandiri sampai mandiri
5 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan dir
6 Anjurkan melakuikan perawatan diri
secara konsistedn sesua kemampuan
30/09/2021 Resiko perfusi jaringan 1. Monitor tanda gejala peningkatan TIK
2. Monitor status pernapasan
serebral tidak efektif
3. Berikan posisi semi fowler
4. Pertahankan suhu tubuh normal
5. Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang.
O: klien terlihat lemah, KU sedang, klien
melakukan aktivitas ditempat tidur.
A: deficit keperawatan diri belum teratasi
P:
 Identifikasi kebiasaan aktivitas anak
klien dalam perawatan sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian anak klien
dalam merawat klien
 Sediakan lingkungan yang terapeutik
(suasana hangat, rileks, privasi)
 Dampingi melakukan perawatan
mandiri sampai mandiri
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan dir
 Anjurkan melakuikan perawatan diri
secara konsistedn sesua kemampuan
S: -
O: KU sedang, conposmentis, pasien terlihat
lemah, kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga,
TD 130/80mmhg, N: 60x/I, RR 28x/I, kekuatan
otot (+)
A: resiko perfusi jaringan serebral belum
teratasi
P:
 Monitor tanda gejala peningkatan TIK
  Monitor status pernapasan
 Berikan posisi semi fowler
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang.

Bersihan jalan napas tidak 1. Monitor pola napas S: -

2. Monitor bunyi napas tambahan
efektif O: batuk (+), sputum (+) berwarna putih
3. Monitor sputum
4. Posisikan semi-fowler atau fowler kekuningan serta banyak lendir, RR 28x/I,
5. Anjurkan minum air hangat
ronki (+), SpO2 99%
6. Berikan oksigen jika diperlukan
7. Anjurkan tekhnik batuk efektif A:bersihan jalan napas tidak efektif belum
teratasi
P:
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Anjurkan minum air hangat
 Berikan oksigen jika diperlukan
 Anjurkan tekhnik batuk efektif

Penurunan curah jantung 1 monitor tanda-tanda vital (TD S: -

130/90mmhg, RR 30x/I, N 64x/I, S 36˚C) O: KU somsonlen, GCS 7, TD 130/80mmhg,
2 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi N: 60x/I, RR 28x/I terpasang nasal kanul 5L
 sebelum dan sesudah aktivitas
3 Posisikan pasien semifowler
4 Berikan diet jantung yang sesuai ( batasi
asupan kafein, natrium, kolesterol,
makanan tinggi lemak)
5 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
memodifiaksi gaya hidup sehat
6 Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen
7 Anjurkan beraktivitas secara bertahap
Deficit perawatan diri 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas anak
klien dalam perawatan sesuai usia
2. Monitor tingkat kemandirian anak klien
dalam merawat klien
3. Sediakan lingkungan yang terapeutik
(suasana hangat, rileks, privasi)
4. Dampingi melakukan perawatan
mandiri sampai mandiri
5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan dir
6. Anjurkan melakuikan perawatan diri
secara konsistedn sesua
kemampuansecara konsistedn sesua
kemampuan
A: penurunan curah jantung belum teratasi
P:
 Monitor TTV
 Monitor keluhan nyeri dada
 Posisikan semi fowler
 Berikan diet jantung yang sesuai
 Berikan oksigen sesuai terapi
 Anjurkan beraktivitas bertahap
 Lakukan EKG
S: -
O: klien terlihat lemah, KU berat, klien
melakukan aktivitas ditempat tidur.
A: deficit keperawatan diri belum teratasi
P:
 Identifikasi kebiasaan aktivitas anak
klien dalam perawatan sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian anak klien
dalam merawat klien
 Sediakan lingkungan yang terapeutik
(suasana hangat, rileks, privasi)
 Dampingi melakukan perawatan
mandiri sampai mandiri
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan dir
 Anjurkan melakuikan perawatan diri
secara konsistedn sesua kemampuan.