DASAR HUKUM DAN KONSEP

DASAR DOKUMENTASI DALAM

PELAYANAN KESEHATAN

Anggota Kelompok :
1. Alfiyah Dwi Rahmawati (P17320181008)
2. Safira Reza Sabilla (P17320181009)
3. Ramahtika Putri Mandira (P17320182012)
4. Diah Irawati (P17320182013)
5. Tania Ayu Wulandari (P17320182015)
6. Andira Ayu Damayanti (P17320182018)
7. Pebri Lestari (P17320182019)
8. Prima Lovenda Lady S. (P17320183033)
9. Ana Khoirunisa’ Rosyidah (P17320183034)

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
 Dasar Hukum
Dokumentasi Kebidanan
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR : 938/MenKes/SK/VIII/2007 (Tentang
Standar Asuhan Kebidanan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : 749A/MENKES/PER/XII/1989 TENTANG REKAM
MEDIS/ MEDICAL RECORD
Permenkes No. 11/2017 tentang Keselamatan Pasien di Fasyankes

UU Tenaga Kesehatan

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
938/MenKes/SK/VIII/2007 (Tentang Standar Asuhan Kebidanan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia)

Standar Asuhan Kebidanan

STANDAR I : Pengkajian
Kriteria Pengkajian
 Data tepat, akurat dan lengkap
 Terdiri dari data subjektif (hasil anamnesis, biodata, keluhan utama, riwayat obstetri, riwayat kesehatan, dan latar
belakang sosial budaya)
 Data objektif (hasil pemeriksaan fisik, psikologis, dan pemeriksaan penunjang).

STANDAR II : Perumusan diagnosis dan atau Masalah Kebidanan

Kriteria Perumusan diagnosis dan atau masalah
 Diagnosis sesuai dengan nomenklatur kebidanan
 Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi klien
 Dapat diselesaikan dengan asuhan kebidanan secara mandiri, kolaborasi dan rujukan
STANDAR III : Perencanaan
Kriteria Perencanaan
 Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi pasien; tindakan segera, tindakan antisipasi dan
asuhan secara komprehensif.
 Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga.
 Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/keluarga.
 Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien .
 Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumber daya serta fasilitas yang ada.
STANDAR IV : Implementasi
Kriteria
 Memperhatikan keunikan klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-kultural.
 Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari klien dan atau keluarganya(informed consend).
 Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based.
 Melibatkan klien atau pasien dalam setiap tindakan.
 Menjaga privasi klien atau pasien.
 Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi.
 Mengikuti perkembangan kondisi klien secara berkesinambungan.
 Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dan sesuai.
 Melakukan tindakan sesuai standar.
 Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan.
STANDAR V : Evaluasi
Kriteria Evaluasi
 Penilaian dilakukan segera dicatat dan dikomunikasikan pada klien dan keluarga.
 Hasil evaluasi segera dicatat sesuai dengan standar.
 Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi klien atau pasien.

STANDAR VI : Pencatatatan Asuhan Kebidanan

Kriteria Pencatatan Asuhan Kebidanan
• Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir yang tersedia (Rekam
Medis/KMS/Status Pasien/buku KIA(|).
•Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP.
S adalah data Subjektif.
O adalah data objektif.
A adalah hasil analisis.
P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan.
 Tujuan dan Fungsi
Tujuan pendokumentasian asuhan kebidanan :
1. Sarana Komunikasi
Dokumentasi
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
3. Sebagai Informasi Statistik
4. Sumber data pendididkan
5. Sumber data penelitian
6. Jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Fungsi pendokumentasian asuhan kebidanan dilihat
dari beberapa aspek
1. Aspek Administrasi
2. Aspek medis
3. Hukum
4. Keuangan
5. Penelitian
6. Pendidikan
7. Jaminan mutu
8. Akreditasi
9. Statistik
10.Komunikasi
Prinsip-Prinsip Dokumentasi
Wildan dan
Hidayat
(2009) Prinsip :
1. Lengkap
2. Teliti
3. Berdarasar fakta
4. Logis
5. Dapat dibaca

Syarat :
1. Kesederhanaan
2. Keakuratan
3. Kesabaran
4. Ketepatan
5. Kelengkapan
6. Kejelasan dan keobjektifan
Prinsip-Prinsip Dokumentasi
Fauziah,
Afroh dan 1. Dokumentasi secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis.
Sudaarti 2. Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data.
(2010), 3. Tulislah dengan jelas dan rapi.
4. Gunakan ejaan dan kata kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya
catatan.
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian
7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital.
8. Catat nama pasien di setiap halaman.
9. Berhati hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
10.Hindari menerima intruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi
darurat.
11.Tanyakan apabila ditemukan intruksi yang tidak tepat.
12.Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
13.Catat informasi yang lengkap tentang obat yang diberikan.
14.Catat keadaan alergi obat atau makanan.
15.Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan
16.Catat hasil laboratorium yang abnormal.
 DAFTAR PUSTAKA

 Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010). Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika.
 Muslihatun, Mudlilah, dan Setiyawati (2009). Dokumentasi kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.
 Widan dan Hidayat (2011). Dokumentasi kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
Subiyatin Aning,2017, Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jakarta
http://www.pdpersi.co.id/peraturan/kepmenkes/kmk3692007.pdf
https
://www.google.com/search?q=isi+PERATURAN+MENTERI+KESEHATAN+REPUBLIK+INDONESIA+NOMOR+
%3A+749A%2FMENKES%2FPER%2FXII%2F1989+TENTANG+REKAM+MEDIS%2F+MEDICAL+RECORD&o
q=isi+PERATURAN+MENTERI+KESEHATAN+REPUBLIK+INDONESIA+NOMOR+%3A+749A%2FMENKES
%2FPER%2FXII%2F1989+TENTANG+REKAM+MEDIS%2F+MEDICAL+RECORD&aqs=chrome..
TERIMAKASIH