KASUS PENDEK

Identifikasi Dan Manajemen

Sebuah Kasus Bayi Intrauterine Growth Restriction (IUGR)
FREE
Oleh :
PPT TEMPLATES
Mahafendy Suryamanika Tukan
INSERT THE TITLE
OF YOUR PRESENTATION HERE

Pembimbing :
Dr. Adhie Nur Radityo Msi,Med, Sp.A (K)
mahafendy@gmail.com
 Pendahuluan
Intrauterine growth restriction (IUGR) :
Tingkat pertumbuhan janin yang kurang dari normal untuk
potensi pertumbuhan bayi tertentu.

Latar belakang :
• Insiden IUGR 6x> tinggi di negara terbelakang/berkem- bang
dibandingkan dengan di negara maju
• ↑lagi di negara berpenghasilan rendah & menengah
• ASIA menyumbang 75%, diikuti Afrika dan amerika latin
• Indonesia menyumbang 8% kelahiran IUGR

Peningkatan risiko perkembangan penyakit metabolik pada masa

dewasa termasuk hipertensi, diabetes, obesitas, dislipidemia,dan
sindrom metabolik.
 Kasus
Antenatal

Seorang bayi laki-laki lahir pada tanggal 23 mei 2021 dari ibu G3P2A0.
usia kehamilan 31 minggu, usia ibu 39 tahun.
• RPD :
Ibu tidak memiliki keluhan medis sebelum kehamilan.
Riwayat persalinan sebelumnya dengan IUGR/BBLR disangkal
Riwayat keluarga dengan kelahiran IUGR diangkal.
Riwayat penggunaan zat psikotropika termasuk rokok disangkal.
Trimester pertama hingga akhir trimester kehamilan didapatkan
hipertensi dan PEB  rutin mendapatkan pengobatan medis obat
antihipertensi dan multivitamin oleh Sp.OG
Pemeriksaan penunjang Antenatal
• USG :
• Usia kehamilan 24 minggu.
EFW janin 758 gram (P50-90).
sesuai usia gestasi (gambar 1).
Kesan : normal USG.
• Usia kehamilan 30 minggu
EFW janin 1423 gram (P10-50)
AFI 2,57 cm (N: 5-25 cm) (gambar 2). Gambar 1. USG Prenatal 24 minggu

Kesan : IUGR & Oligohidramion, AEDF.

• Laboratorium :
• Anemia (Hb 10) di awal kehamilan,
• leukositosis (18.000) tanpa temuan klinis
infeksi, dan proteinuria (100mg/dL).

Diputuskan Pemberian Pematangan Paru

Dan Terminasi Kehamilan Gambar 2. USG Prenatal 30 minggu
 Kelahiran
• APGAR skor : Nilai 9 dan 10,
menit 1 & menit ke 5.
Jaga kehangatan (pemberian
plastik), pemasangan infus
umbilikal, pengambilan
sampel darah.
• Pemeriksaan fisik : Wajah
dismorfik (-), kelainan
kongenital (-), pemeriksaan
fisik lain dalam batas normal.
• Antropometri :
BBL 1500 gram (P< 50).
Panjang badan 34 cm (P< 3).
Lingkar kepala 28 cm (P< 50).
• GDS saat kelahiran : 75
mg/dl, 6 jam setelah infus &
ASI  GDS 102 mg/dl.
Perawatan Hari ke 3
• Di ruang NRT bayi tampak
kuning, perdarahan saluran
cerna, OGT kehitaman,
instabilitas suhu, peningkatan
denyut jantung dan laju nafas,
• Bayi di diagnosis sepsis,
polisitemia& NEC grade 1.
• Terapi antibiotik empiris
(ampicillin dan gentamicin),
nutrisi parentral, dan foto
terapi 1x24 jam.
• Hasil laboratorium :
Hb 21,8 g/dL, Ht 65%, Leukopeni
8.100/μL, Tr 161.000 /μL , ↑CRP
2.43 mg/dL. Na 143 mmol/L,
K 6,4 mmol/L, Cl 110 mmol/L,
Bil. Total 7.6 mg/dL, Bil. Indirek
7.4 mg/dL, Bil. Direk 0,2 mg/dL.
Perawatan Minggu ke 3
• Sepsis mulai teratasi, per-
darahan saluran cerna
tidak ditemukan, toleransi
diet baik, pemberian
minum dinaikan, BB ber-
tambah, nutrisi parentral
mulai dihentikan, kalori
yang diberikan mencapai
145 kkal/kg
• Hasil laboratorium Eval :
Hb 17,7 g/dL, Ht 52,1%,
Leukosit 14.300 /μL, Tr
318.000 /μL,CRP <0,01.
Perawatan Minggu ke 4
(RAWAT JALAN)
Pemeriksaan Penunjang Ekokardiografi 27/5/2021
Skrining Preterm :

Babygram 23/5/2021 • Fungsi tiroid

FT4 13,84 pmol/L (N)
TSHS 1,17 1IU/L (N).
• USG Doppler kepala :
Cerebral blood flow (CBF) arteri cerebri
media nilai RI-MCA 0,62 (N= 0,60-0,90),
tidak menunjukan adanya perdarahan
maupun lesi iskemik
• Ekokardiografi : USG Doppler kepala 27/5/2021
Atrium septal defect 2,7-3,8 mm tanpa
disertai gagal jantung
• Mata : VODS belum dapat dinilai, TiODS
normal, tidak ditemukannya tanda ROP
• THT
Kesan : tanpa tanda Hasil OAE didapatkan hasil refer untuk
pneumonia maupun HMD kedua telinga, fungsi outer hair cell
kedua telinga kurang baik, evaluasi
lanjutan saat usia 3 bulan.
Postnatal

Kurva fenton kenaikan berat badan selama perawatan NRT Foto Klinis pasien saat perawatan NRT
 TINJAUAN PUSTAKA
PEMBAGIAN IUGR
Pembagian IUGR

Suhag A, Berghella V. Intrauterine Growth Restriction (IUGR): Etiology and Diagnosis. Curr Obstet Gynecol Rep. 2013;2(2)
 Etiologi IUGR

Pada kasus :
Ditemukan faktor Ibu yaitu hipertensi, preeklampsi

Suhag A, Berghella V. Intrauterine Growth Restriction (IUGR): Etiology and Diagnosis. Curr Obstet Gynecol Rep. 2013;2(2)
 Patofisiologi

Suhag A, Berghella V. Intrauterine Growth Restriction (IUGR): Etiology and Diagnosis. Curr Obstet Gynecol Rep. 2013;2(2)
 Diagnosis

Volume cairan ketuban Studi Doppler Profil biofisikal

AFI DVP UA MCA

• AFI (Amniotic fluid index ) : AFI <5 cm dianggap oligohidramnion (N : 5-25cm)

• DVP (Deepest Vertical Pocket ) : DVP normal adalah 2-8 cm
• UA (Umbilical artery ) : pada janin dengan hambatan pertumbuhan, ada peningkatan
resistensi terhadap aliran di arteri umbilikalis yang menyebabkan ↓ aliran selama diastol
• MCA (Middle Cerebral Artery ) : MCA-PI <P5 adalah penanda hipoksia janin.
MCA-PI <1,2 dianggap abnormal
• Profil biofisikal : mencakup lima komponen yang digunakan untuk mengevaluasi
kesehatan janin. Komponen-komponen ini berkorelasi baik dengan hipoksia janin jika ada
skor abnormal.
 Manajemen persalinan

Manajemen IUGR dengan arteri

umbilikalis normal + Abnormal AFI
Jenis persalinan

Müller T, Dietl J. Management of intrauterine growth restriction. Gynakol Prax. 2004;28(1)

 Komplikasi dini IUGR

Suhag A, Berghella V. Intrauterine Growth Restriction (IUGR): Etiology and Diagnosis. Curr Obstet Gynecol Rep. 2013;2(2)
 DISKUSI
IDENTIFIKASI IUGR
USG intens dilakukan sejak trimester pertama kehamilan, EFW pada pasien menunjukan
perkembangan janin yang sesuai dengan usia gestasi nya hingga usia kehamilan 30 minggu
menunjukan pertumbuhan janin yang tidak mencapai target secara biologis
USG  GA : 30 minggu Intepretasi
 
Lingkar perut 23,31 Kurang dari persentil 50
Lingkar kepala 28,03 Persentil 50
Diameter biparetal 7,55 cm (mean) Persentil 50
Panjang femur 5,89 (Mean) Persentil 50
EFW 1423 gram Kurang dari persentil 10

PERTUMBUHAN JANIN ASIMETRIS

Pertumbuhan asimetris ini lebih sering terjadi karena
pengaruh ekstrinsik yang mempengaruhi janin, seperti
preeklamsia, hipertensi kronis, dan anomali uterus Kurva estimasi berat janin berdasarkan usia gestasi
 DISKUSI
IDENTIFIKASI IUGR
1. Study Doppler :
 USG Doppler Umbilical artery ibu pada usia kehamilan
30 minggu menunjukan AEDF.
• Aliran arteri umbilikalis yang abnormal dengan
AEDF selama kehamilan merupakan indikasi kuat
dari peningkatan resistensi vaskular & insufisiensi
plasenta.
• Preeklamsia merupakan predisposisi ↑ resistensi
vascular karena invasi trofoblas yang tidak
memadai ke arteri spiral ibu  mengurangi perfusi
uteroplasenta yang mengakibatkan peningkatan USG Prenatal 30 minggu
insiden hipoksia janin.
 DISKUSI
IDENTIFIKASI IUGR
2. Volume Cairan Ketuban :
 USG Kehamilan 30 minggu AFI dari hasil USG ibu menunjukan
2,57 cm (N:5-25cm)
 kesan : berkurangnya cairan ketuban ibu (Oligohidramion)

• Dapat itemukan pada IUGR, cenderung terjadi pada pasien

gravid dengan hipertensi saat usia ke hamilan muda.
• Terkait dengan ↓ produksi urin janin dan cairan paru
sebagai akibat dari redistribusi curah jantung yang
USG Prenatal 30 minggu
diinduksi hipoksemia.
• Jika terdeteksi pada USG, kemungkinan adanya IUGR
meningkat sekitar 4x lipat.
DISKUSI
MANAJEMEN PERSALINAN Kortikosteroid Antenatal

• IUGR ↑ risiko persalinan

prematur, seperti pada
kasus, terminasi dilakukan
saat usia kehamilan 30
minggu.
• Pemberian Kortikosteroid
merujuk pada rekomendasi
RCOG.
• Kortikosteroid pada janin
dengan IUGR diberikan
antara usia kehamilan 24
dan 35 ± 6 minggu jika
dipertimbangkan terminasi

Morrison JL, Botting KJ, Soo PS, McGillick E V., Hiscock J, Zhang S, et al. Antenatal
steroids and the IUGR fetus: Are exposure and physiological effects on the lung and
cardiovascular system the same as in normally grown fetuses. J Pregnancy. 2012
DISKUSI
KOMPLIKASI PASKA LAHIR
1. Prematuritas dan asfiksia.
• Pada kasus ini bayi lahir dengan usia kehamilan 31 minggu , Berat lahir
1500 gram (persentil <50), faktor risiko maternal ibu adalah PEB, AEDF dan
IUGR, sehingga dilakukan terminasi (menghasilkan prematuritas bayi).

• Bayi IUGR rentan terhadap hipoksia karena cadangan energi dan

oksigenasi marginal yang terbatas dikarenakan oleh insufisiensi plasenta
dan hipoksia intrauterin kronis dan stres persalinan.
 Dapat diprediksi sehingga dilakukan pemberian antenatal kortikosteroid
↓
APGAR skor pada bayi baik
Dengan nilai APGAR 9 dan 10, pada menit 1 dan menit ke 5
Manfaat pemberian antenatal kortikosteroid:
Meningkatkan diferensiasi alveolar dengan induksi pneumosit tipe 2 dan
aktivasi sintesis endotel oksida nitrat
DISKUSI
KOMPLIKASI PASKA LAHIR
2. Polisitemia
• Pada kasus lahir bayi dengan kadar Hb 21,8 dan Hct 65% disertai OGT
kehitaman, penatalaksanaan yang diberikan adalah hidrasi intravena dengan
normal saline untuk mencegah terjadinya komplikasi polisitemia.

 Tujuan utama dari hidrasi intravena secara umum adalah mencegah

hipoglikemia, dan terjadinya NEC komplikasi umum dari polisitemia.

 Polisitemia pada bayi baru lahir didefinisikan sebagai Hct vena sentral
lebih dari 65% atau nilai hemoglobin di atas 22 g/dL,Polisitemia neonatus
terlihat meningkat pada neonatus yang lahir dari ibu dengan IUGR.

Konsekuensi dari polisitemia pada kasus ini antara lain gangguan metabolik
(hiperbilirubinemia) dan gastrointestinal (Poor feeding dan NEC)
DISKUSI
KOMPLIKASI PASKA LAHIR
3. Sepsis dan penanganannya
• Hasil evaluasi laboratorium menunjukan Leukopeni 8.100/uL dan ↑CRP 2,43,
klinis didapatkan peningkatan denyut jantung, laju napas, dan perdarahan
saluran cerna.
• Pemberian antibiotik ampicillin dan gentamicin diberikan pada pasien ini
sesuai dengan hasil sensitifitas kultur pada pasien ini yaitu staphilococus
epidermidis, dan pemberian oral care ASI.

 Kelahiran prematur  ↑ faktor risiko terjadi sepsis neonatorum.

 Risiko infeksi pada bayi prematur 11 kali lebih besar daripada bayi baru lahir
cukup bulan, Bayi baru lahir prematur memiliki kulit dan mucous barrier yang
belum matang.

Intervensi pemberian oral care menggunakan ASI pada bayi prematur

risiko tinggi dilakukan sebagai pencegahan sepsis awitan lambat.
DISKUSI
KOMPLIKASI PASKA LAHIR
4. NEC • Kecurigaan NEC dari faktor risiko ibu dengan AEDF (pemeriksaan Doppler), Hasil
laboratorium bayi didapatkan hasil Polisitemia, klinis bayi didapatkan OGT
kehitaman, muntah berulang, demam, tidak ditemukan distensi abdomen yang
bermakna, memenuhi kriteria Modified Bells staging for NEC Kriteria stage 1A.

• Pasien dipuasakan dan pemberian antibiotik sebagai tatalaksana.

 Faktor utama yang terlibat dalam patogenesis NEC adalah cedera mukosa akibat
hipoksia dan iskemia (polisitemia).
 Menurut Robel tillig dkk, 86,8% bayi dengan gangguan hemodinamik mengalami
keterlambatan toleransi minum dalam 6 hari pertama kehidupan dan bayi dengan
AEDF memiliki risiko ↑ morbiditas gastrointestinal.
DISKUSI
KOMPLIKASI PASKA LAHIR
5. Hiperbilirubinemia
• Evaluasi laboratorium : Bil.Total 7,6 mg/dL, Bil. Direk 0,2 mg/dL, Bil. indirek
7,4 mg/dL dan dari klinis tampak bayi kekuningan.
• Pada kasus ini polisitemia mungkin menjadi penyebab hiperbilirubinemia,
↑ penghancuran massa eritrosit, rentang hidup eritrosit yang relatif pendek
berkontribusi terhadap hyperbilirubinemia.
• Penatalaksanaan polisitemia dengan hidrasi dilakukan untuk mencegah
komplikasi, fototerapi juga dilakukan untuk mengurangi kadar bilirubin tak
terkonjugasi yang dapat menyebabkan ensefalopati.

 Ikterus yang disebabkan oleh imaturitas fisiologis yang biasanya muncul

antara usia 24-72 jam dan antara hari ke-4 dan ke-5 dapat dianggap sebagai
puncaknya pada neonatus cukup bulan dan pada prematur pada hari ke-7,
menghilang pada 10-14 hari kehidupan.
DISKUSI
Pemenuhan Nutrisi
• Kecukupan cairan :
• Dimulai dengan 80-90ml/kgBB/ hari, naik bertahap 10-20ml/kgbb/hari
• Kecukupan energi :
• Pada kasus ini nutrisi diberikan secara parentral yaitu 100 kkal/kg/hari, dalam bentuk
cairan intravena dan Lipid untuk memenuhi kebutuhan Basal Metabolic Rate (BMR).
• Keckukupan karbohidrat :
• Dimulai dengan dosis GIR 6-8 mg/kgBB/ menit, ditingkatkan bertahap 1-2
mg/kgBB/menit.
• Kecukupan protein :
• Pemberian protein pada kasus dimulai dalam 24 jam pertama paska lahir dengan dosis
1,5 g/kgBB/hari, ditingkatkan 0,5-1 g/kgBB/hari yang menyesuaikan dengan kondisi
bayi. Dosis diberikan hingga maksimal protein mencapai 4,0 g/kgBB/hari.
• Kecukupan lemak :
• Dimulai dalam 24 jam pertama pascalahir dengan dosis 1 g/kgBB/hari dinaikkan
bertahap sebanyak 0,5-1 g/kgBB/hari sampai mencapai 3 g/kgBB/hari.

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus. Konsensus asuhan Nutr pada bayi prematur. 2016;15–88.
 Evaluasi
Pasien telah kontrol rutin
Saat ini usia 49 minggu
BB : 4980 gram (<P50)
PB : 57 cm (<P50)

• Pada bayi dengan prematur dan BBLSR memiliki

respon toleransi diet yang lebih lambat,
ditambah disertai komplikasi NEC, sehingga
pemberian minum di tunda.
• Penatalaksanaan yang adekuat dan hati-hati
memberikan hasil yang baik pada kasus ini.
Toleransi diet dapat mencapai 120cc/kg/hari,
dan kemampuan menyusu, menghisap, dan
menelan sudah adekuat. Kurva fenton Follow up pertumbuhan bayi paska rawat inap
 Terima kasih
Mohon asupan