Epidemiologi analitik

HELWIAH UMNIYATI
 Definisi epidemiologi analitik
Studi analitik menjawab pertanyaan why
(mengapa)

Studi analitik merupakan studi lanjutan dari

studi deskriptif

 studi analitik dilakukan untuk membuktikan

sebuah hipotesa
 Tujuan epidemiologi analitik

1.Menjelaskan faktor – faktor risiko dan

kausa penyakit
2.Memprediksikan kejadian penyakit
3.Memberikan saran strategi intervensi yg
efektif untuk pengendalian penyakit
Jika :
- E mrp faktor yg diteliti (exposure, determinan,
fx risiko)
- D mrp penyakit yg diteliti (disease)

E D

Apakah ada hubungan antara E dan D ??

Jenis desain studi epidemiologi analitik

1.Krosssektional
2.Kasus kontrol
3.Kohort
4.Eksperimen
Studi cross-sectional / prevalent/ survei

• Studi yang meneliti sekaligus suatu faktor

pajanan (exposure) dan sebuah penyakit /
masalah kesehatan tanpa arah dimensi
penyelidikan tertentu (non-directional
dimention
 Direksionalitas suatu studi
Tanpa Direksionalitas

Waktu

Eksposur
?

Keluaran/penyakit ?

Studi kros-seksional

7
Keuntungan:
• Menggambarkan status/ masalah kesehatan
• Memperkirakan kebutuhan pelayanan kesehatan (sehingga
bermanfaat untuk perencanaan kesehatan)
• Formulasi hipotesis (skrining hipotesis) baru.
• Lebih "feasible" dan hemat waktu, dibandingkan kohort
• Dapat mengamati beberapa eksposur dan beberapa penyakit
• Dapat cukup valid untuk melihat pengaruh suatu faktor risiko
dengan penyakit tertentu apabila faktor risiko yang diteliti
tersebut jelas terjadinya mendahului penyakit
• Karena studi kros-seksional biasa diambil dari suatu “source
population” yang lebih besar, maka dimungkinkan untuk
melakukan generalisasi hasil studi
Kelemahan:

• Kemenduaan temporal (temporal ambiguity), khususnya pada

data "exposure" yang paling terkini.
• Dapat rentan tehadap kesalahan pengukuran karena informasi
yang digali retrospektif berdasarkan ingatan atau catatan
• Status penyakit bisa mempengaruhi seleksi subyek ( bias
seleksi)
• Sering tidak bisa membedakan faktor risiko (prediktor
terjadinya penyakit) dan faktor prognostik (mempengaruhi
perjalanan penyakit)
• Tidak efisien untuk meneliti penyakit yang prevalensinya
rendah (: penyakit yang jarang, sangat fatal, atau singkat
durasinya)
Contoh:
• SKRT
• SDKI
• Survei kepuasan pelanggan
• Survei di Georgia, US (1960-1962) tentang aktifitas fisik 179
petani dan prevalensi penyakit jantung koroner (PJK) di antara
mereka
• Contoh: Survei cepat (rapid health need assessment) pada
kejadian bencana (Hurricane Andrew di Florida & Lousiana,
1992)
•  dll
UKURAN ASOSIASI

• Prevalence Ratio (PR)

 Perbandingan 2 prevalens

• Prevalence Odds Ratio (POR)

 Perbandingan 2 prevalens odds
• Prevalence Rate = m1/n

• Prevalence Ratio (PR)= Prevalence pd E /

Prevalence pd NE
= (a / n1) / (c / n0)
Sakit Tidak sakit
E a b n1
NE c d n0
m1 m0 n
 Disain studi Kasus Kontrol
Merupakan salah satu dari studi
observasional analitik yang dirancang
untuk melihat hubungan (asosiasi) atau
menguji hipotesa hubungan kausa

Utk meneliti fx risiko/determinan suatu

penyakit dimana outcome jarang terjadi

 unit pengamatan adalah individu

• Desain ini dimulai dengan menentukan/
menseleksi populasi penderita/ kasus dan populasi
pembandingnya (orang sehat atau orang dengan
penyakit lain) yang disebut populasi kontrol.

• Setiap kelompok kasus dan kontrol diselidiki/ digali

informasi tentang pajanan/ faktor risiko tertentu.

• Arah penyelidikan backward: dari penyakit menuju

pajanan/ determinan
 Studi kasus-kontrol
• Subjek dipilih berdasarkan atas status
penyakitnya
– Pertama: pilih kasus dari penyakit tertentu.
– Kedua: pilih kontrol dari orang yang tanpa
penyakit tertentu
– Secara ideal, kasus dan kontrol dipilih dari
sumber populasi yang sama
• Studi Kasus-kontrol selalu retrospektif

15
 Direksionalitas suatu studi
Direksionalitas ke belakang

Eksposur Keluaran/penyakit

Waktu

? Ya

? Tidak

Studi kasus-kontrol

16
 Waktuan (timing) suatu studi
Apakah keluaran kesehatan terjadi
sebelum studi dimulai?

Waktu

Eksposur Keluaran/penyakit Mulai studi

Retrospektif
Studi kasus-kontrol

17
 Studi kasus-kontrol
Eksposur Penyakit

Ya
Kasus
Tidak

Ke belakang

Ya
Bukan kasus
Tidak

Studi mulai
Waktu

18
Kelebihan:
• Cenderung lebih murah dibanding desain analitik
lainnya
• Cenderung lebih hemat waktu dibanding desain analitik
lainnya
• Efisien untuk menyelidiki penyakit yang jarang
• Cenderung memerlukan ukuran sampel yang lebih kecil
dari rancangan lain
• Dapat dipakai untuk menyelidiki hubungan suatu
penyakit dengan > 1 pajanan/ determinan/ faktor risiko.
Kekurangan:

• Tidak efisien untuk menyelidiki paparan/ pajanan (exposure) yang

jarang
• Tidak bermanfaat untuk tujuan deskriptif
• Rentan terhadap bias seleksi karena info ttg. paparan dapat
mempengaruhi seleksi subyek secara berbeda untuk kelompok
kasus dan kelompok kontrol
• Informasi tentang paparan rentan terhadap kesalahan pengukuran
(khususnya apabila dikumpulkan secara retrospektif melalui ingatan
(recall) atau catatan medik) karena diukur setelah penyakitnya
terjadi. Kesalahan pengukuran ini dapat menjurus kepada bias
(informasi), khususnya bila tingkat kesalahan pengukuran berbeda
pada kasus dan kontrol.
• Jika paparan yang diukur adalah paparan masa sekarang, problem
yang lebih besar dapat terjadi yaitu bias temporal ambiguity
Sumber Kasus:
• Pasien rumah sakit
• Pasien klinik/ praktek swasta
• Pasien puskesmas
• Pasien yang mengikuti program skrining
• Data kasus penyakit pada pencatatan dan
pelaporan rutin atau surveilens
• Data kasus penyakit dari hasil survei sebelumnya.
• Dll.
Prinsip pemilihan kasus:

• tidak terpengaruh status pajanan

• tidak harus mewakili seluruh populasi orang sakit
• definisi kasus jelas (kriterian diagnosis klinis atau
laboratoris, stadium atau fase kasus, dll)
• prosedur deteksi dan diagnostik kasus (juga pelaporan
kasus) tidak boleh dipengaruhi status pajanan.
• Prosedure diagnostik menggunakan instrumen yang
sahih (valid) dan handal (reliable)
• dapat dipertimbangkan melakukan restriksi kasus
untuk mencegah bias confounding
Sumber kontrol:
• pasien penderita penyakit lain di rumah sakit
• keluarga kasus (suami, istri, anak, saudara, dll)
• tetangga kasus
• masyarakat yang tinggal disekitar / diwilayah
asal kasus
• Prinsip pemilihan kontrol: mewakili base
population atau study base yang sama (mewakili
populasi asal kasus), sehingga bila pada populasi
asal (populasi yang berisiko) tersebut muncul
penyakit (incidence) maka akan dapat
"tertangkap" dalam studi kita sebagai kasus.
Perhatikan: prinsip "kolam renang"
• Kontrol biasanya dipilih secara random
• Jumlah kontrol dapat 1 sampai paling banyak 5
kali jumlah kasus.
Analisis
Kasus Kontrol
E a b n1
NE c d n0
m1 m0 n

(Exposure) Odds Ratio (OR)

= Odds terpapar pd kasus / odds terpapar pd kontrol
= (a/c) : (b/d)
= ad/bc

• Disamping estimasi titik OR, pada kasus kontrol juga dapat dihitung
estimasi interval: misal 95% confidence interval (CI) dan juga nilai p (p
value), yaitu probabilitas menemukan besarnya asosiasi sebesar yang
teramati (atau lebih ekstrim lagi) semata-mata karena kebetulan (chance).

• Untuk Desain Kasus Kontrol dasar/ klasik (menggunakan data prevalence):

jika penyakitnya jarang (incidence rendah) pada populasi  OR
mendekati Relative Risk ("Rare Disease Assumption")
Contoh:
• Sebuah studi kasus kontrol dilakukan untuk melihat
hubungan merokok dengan PJK (penyakit jantung
koroner). Dalam studi ini dipilih 200 kasus PJK yang
diperbandingkan dengan 400 kontrol orang sehat.
Kasus PJK Kontrol

Merokok sigaret 112 176

Tidak merokok 88 224
sig.
200 400

OR = ad/ bc

OR = [112 (224)] / [176 (88)] = 1.62

• Interpretasi
• OR = 1  Tidak ada efek/ asosiasi ("null")
• OR < 1  Menurunkan risk ("protective")
• OR > 1  Meningkatkan risk ("harmful")
Kohort
• Desain ini dimulai dengan menentukan populasi
berisiko (population at risk) yang pada awal
pengamatan longitudinal dalam keadaan sehat dan
membagi menjadi kelompok terpajan (exposed) dan
tidak terpajan (non-exposed) dari faktor risiko
tertentu.
• Setiap kelompok kohort kemudian diikuti (follow-up)
dan diamati kapan dan berapa banyak dari subyek
studi yang berubah menjadi sakit (kasus baru).
• Arah penyelidikan ke depan (forward), yaitu dari
determinan/ etiologi/ faktor risiko menuju penyakit
 Prinsip desain studi kohort
1.Penelitian dimulai dari pengukuran status
keterpaparan thd fx risiko (exposure) pd
subjek2 yg diteliti, kmd dikelompokkan :
- kelp terpapar dgn eksposure (E+)
- kelp tdk terpapar dgn eksposure (E-)
2. Kedua kelompok di follow up
3. Kemudian diukur out come (disease) pada
msg2 kelp : dibandingkan
4. Penelitian dilakukan pada subjek2 yg
masih bebas dari outcome (sehat) tetapi
tetap berisiko utk mengalaminya
 Pola dasar disain studi kohort
Eksposur Penyakit

Ya
sakit
Tidak Follow up
Population
at risk
Ya
Tidak sakit
Tidak
The present The future

Waktu
Studi mulai
30
 Direksionalitas studi Kohort
Direksionalitas ke depan

Eksposur Keluaran/penyakit

Waktu

Ya ?

Tidak ?

Studi kohort

31
 Jenis disain studi kohort
Berdasarkan waktu dilakukannya pengukuran thd E dan D :
- Prospektif kohort
- Retrospektif kohort

Berdasarkan asal dari kelp pembanding :

- Single cohort : berasal dari 1 populasi(internal comparison)
- Double cohort : berasal dari populasi yg berneda status keterpaparannya dgn
eksposure (external comparison)

Berdasarkan dinamika subjek:

- Closed cohort : fixed populatiom
- Open cohort : unfixed population
 Kekuatan dan kelemahan studi kohort
Kekuatan :

1. Dpt utk melihat sekuens/urutan kejadian sebab akibat

2. Dpt menghindari terjadinya bias dlm pengukuran2 var E
3. Dpt meneliti bbrp outcome sekaligus
4. Jumlah dari var outcome dpt bertambah selama proses follow up
5. Dpt utk menghitung insidens, RR dan AR
6. Cocok untuk var E yang jarang

Kelemahan:

1. Membutuhkan sampel yang besar

2. Tidak realistik utk outcome yg jarang
 Disain studi eksperimen

 studi eksperimen mirip dgn studi kohort, tetapi pd studi

eksperimen peneliti memberikan perlakuan (intervensi thd status
eksposure)
 Berdasarkan proses pengalokasian eksposure kpd subjek penelitian ,
maka studi eksperimen dibagi menjadi dua yaitu :
1. True experiment study : bila ada proses randomisasi
2. Quasi experiment study : tanpa ada proses randomisasi

 Berdasarkan kelp pembanding , maka studi eksperimen dibagi menjadi dua yaitu :
1. Within group design : pre test dan post test design, seluruh individu mendapat
eksposure yg sama , kemudian di foolow up, bandingkan outcome pada saat pre
test dan post test
2. Between group design : peneliti membandingkan outcome dari dua atau lebih kelp
yg mendapat intervensi berbeda
 Waktuan (timing) suatu studi
Apakah keluaran kesehatan terjadi
sebelum studi dimulai?

Waktu

Mulai studi Keluaran/penyakit

Prospektif
Clinical Trials

35
 Randomisasi vs random sampling
 randomisasi = random allocation
- proses yg dilakukan oleh peneliti thd subjek yg diteliti
sedemikian rupa sehingga setia subjek mempunyai kesempatan
yang sama utk mdptkan “eksposure” atau tidak mendapat
“eksposure”
- Memilih secara random anggota sampel utk mendapat eksposure

 random sampling=random selection

- peneliti menseleksi subjek2 yang akan diteliti sedemikian rupa
sehingga setiap subjek di populasi studi mempunyai kesempatan
yg sama utk terpilih menjadi anggota sampel
- memilih secara random anggota populasi utk menjadi sampel
Randomisasi vs random sampling (2)

populasi
sampel

Random selection
Outcome +

E+
Outcome-
Follow
up Outcome +
Random alocation
E-
Outcome -
 Proses blinding
Untuk mengaplikasikan eksposure (randomisasi) pada subjek penelitian
biasanya dilakukan blinding’
1. Single blind : hanya subjek yg tidak mengetahui
2. Double blind : jika subjek dan peneliti tidak mengetahui
3. Triple blind : jika subjek, peneliti dan penganalisis tidak mengetahui

Tujuan :
1. Pada proses randomisasi : dapat mengeliminasi confounder
2. Pada periode follow up : menghindari bias yang berasal dari subjek, peneliti
ataupun penganalisis
Kelebihan dan kelemahan studi eksperimen

Kelebihan :
1. Dpt memberikan bukti kuat adanya hubungan sebab akibat
2. Mrp satu-satuya disain yg sesuai dipakai untuk meneliti obat2an baru
3. Dpt menghasilkan penelitian yg murah dan cepat dibandingkan penelitian
observasional

Kelemahan:
1. Mahal dan memakan waktu
2. Tdk semua pertanyaan penelitian dpt dijawab dgn desain eksperimen : ada
masalah etika, frekuensi outcome jarang
3. Cenderung membatasi skope penelitian
4. Standar intervensi eksposure mungkin berbeda dengan kondisi yg
sesungguhnya di populasi